基于“肺與大腸相表里”理論探討加味桔梗湯從肺論治骨科術(shù)后氣滯型便秘臨床研究

石 雷，張立新，李立華，王 迪

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科,北京101300)

便秘是骨科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一?；颊叨嗍切g(shù)后排便無(wú)規(guī)律性，出現(xiàn)次數(shù)減少、便質(zhì)干硬、排出困難等征象，往往伴有食欲缺乏、腹脹、腹痛、乏力倦怠等癥狀，影響患者的術(shù)后康復(fù)[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨科術(shù)后患者便秘的發(fā)生率高達(dá)50%，多因手術(shù)麻醉的影響、飲食不合理、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、術(shù)后疼痛、排便姿勢(shì)的改變、恐懼排便等所致[2]，增加了患者的生理、心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者發(fā)生糞嵌塞，影響手術(shù)效果及患者術(shù)后康復(fù)，降低生活質(zhì)量，尤其是術(shù)后高齡患者由于排便用力，極易引發(fā)心腦血管意外，對(duì)圍手術(shù)期安全產(chǎn)生極大威脅[3]。因此，防治便秘作為目前骨科術(shù)后需要解決的問(wèn)題，是骨科手術(shù)加速康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)，是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)課題。目前，西醫(yī)給予促胃動(dòng)力藥物、緩瀉類藥物等為主，效果不甚理想[4]。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)在骨科術(shù)后便秘的防治過(guò)程中取得了較大突破，認(rèn)為骨科術(shù)后患者多是因手術(shù)耗氣傷血，氣虛無(wú)力推動(dòng)，氣滯血瘀，腑氣不通，加之津枯腸燥，腸失濡養(yǎng)所致[5]。既往報(bào)道多用補(bǔ)氣運(yùn)脾、潤(rùn)腸通便之法治療術(shù)后便秘，療效明顯，但宣肺利氣法治療的報(bào)道偏少。結(jié)合近年來(lái)臨床研究現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，基于中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”之理論，部分肺系疾病或者腸道疾病均采用了“肺病治腸”“腸病治肺”“肺腸同治”的原則，取得了良效?；诖怂悸?，本次研究采用加味桔梗湯從肺論治骨科術(shù)后便秘患者，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的研究對(duì)象均是自2019年1月至2020年1月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科的骨科術(shù)后住院患者，共106例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各53例。對(duì)照組男33例，女20例；年齡18～84歲，平均(52.74±3.22)歲；髕骨骨折手術(shù)13例，股骨頸骨折手術(shù)15例，肱骨及脛骨骨折手術(shù)10例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)15例；合并便血者20例，肛門疼痛者27例。觀察組男28例，女25例；年齡18～85歲，平均(53.11±3.17)歲；髕骨骨折手術(shù)15例，股骨頸骨折手術(shù)12例，肱骨及脛骨骨折手術(shù)11例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)15例；合并便血者21例，肛門疼痛者30例；兩組患者的一般資料經(jīng)SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行對(duì)比。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的有關(guān)便秘病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[7]中有關(guān)氣滯型便秘的診斷。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①至少25%的排便存在排便費(fèi)力，或硬便，或排便不盡感，或有肛門直腸的阻塞感，或需要借助手法輔助；②每周排便少于3次。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨科術(shù)后患者；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～85歲；④術(shù)前近1月內(nèi)無(wú)便秘者；⑤認(rèn)知、溝通無(wú)障礙，能配合研究；⑥簽署知情同意書，自愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃炎、胃潰瘍、胃癌、潰瘍性結(jié)腸炎等；②治療3 d無(wú)效，或病情加重發(fā)展為腸梗阻者；③有消化系統(tǒng)腫瘤、消化道手術(shù)病史患者或合并心腦血管、肝腎、內(nèi)分泌等嚴(yán)重的原發(fā)性疾?。虎荛L(zhǎng)期依賴瀉藥排便者；⑤已知對(duì)藥物過(guò)敏者；⑥妊娠、哺乳期婦女或計(jì)劃懷孕者；⑦精神類疾病等影響試驗(yàn)完成者；⑧不愿接受本治療者。脫落(剔除)標(biāo)準(zhǔn)： ①未按規(guī)定用藥以至于影響藥物療效判斷者；②資料不全影響療效和安全性判斷者；③因個(gè)人原因自行退出者；④試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；⑤受試者依從性差，影響有效性和安全性評(píng)價(jià)者；⑥試驗(yàn)期間受試者出現(xiàn)某些并發(fā)癥或合并癥，不適宜再繼續(xù)接受試驗(yàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予患者酚酞片(國(guó)藥準(zhǔn)字H37020783，規(guī)格：0.1 g/片)1/2片至2片/次，睡前口服，連用7 d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味桔梗湯口服，處方組成：桔梗、浙貝母、紫菀各10 g，甘草6 g，均為顆粒劑，1次/d，早晚各100 ml水沖分服，兩組均以3 d為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察患者治療后排便的間隔時(shí)間，記錄每次排便的持續(xù)時(shí)間；②治療前后采用布里斯托大便分類法(Bristol Stool Scale)進(jìn)行糞便性狀評(píng)價(jià)，根據(jù)七種糞便性狀賦予1～7分評(píng)價(jià)，評(píng)分越低，便質(zhì)越稀，有便秘(6～7分)、理想的便形(4～6分)、最容易排便的形狀(3分)、可能有腹瀉(1～2分)；③治療前后采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)價(jià)排便困難程度，在紙上畫一條10 cm長(zhǎng)直線，0代表排便不費(fèi)力，10代表排便極度費(fèi)力或排便失敗，患者根據(jù)排便情況在直線做標(biāo)記，評(píng)分越高，排便越困難；④治療前后采用便秘患者生存質(zhì)量量表(Patient Assessment of Constipation:Quality of Life，PAC-QOL)[9]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，包括心理社會(huì)、軀體不適、擔(dān)心和焦慮、滿意度等4個(gè)維度28個(gè)條目，各種不適按程度給予1～5分，得分越低，生存質(zhì)量越高。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]治愈：解時(shí)通暢，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，每日排便或每2 d排便1次。好轉(zhuǎn):排便欠暢，但便質(zhì)有所好轉(zhuǎn)，可3 d內(nèi)排便1次。未愈：各方面未見變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后便秘患者臨床療效比較 見表1。對(duì)照組總有效率為75.47%(40/53)，明顯低于觀察組的有效率90.57%(48/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后便秘患者排便間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較見表2。治療前，兩組患者的排便間隔時(shí)間、每次排便持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與對(duì)照組相比，觀察組患者的排便間隔時(shí)間、每次排便持續(xù)時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后便秘患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組術(shù)后便秘患者排便間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較

2.3 兩組患者治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 見表3。治療后，觀察組患者的糞便性狀、排便困難程度等評(píng)分與對(duì)照組相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后便秘癥狀評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量PAC-QOL評(píng)分對(duì)比 見表4。治療后3、7 d，觀察組患者的生活質(zhì)量PAC-QOL評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者生活質(zhì)量PAC-QOL評(píng)分對(duì)比(分)

3 討 論

骨科手術(shù)術(shù)后便秘的發(fā)生率很高，但尚無(wú)特效藥物可以單獨(dú)完全防治骨科術(shù)后便秘[10]。酚酞片等潤(rùn)腸滑瀉劑為臨床所常用以對(duì)癥治療，主要成分是酚酞，能增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便[11]。雖有一定效果，但存在一定副作用，且久用之會(huì)降低腸壁神經(jīng)感受細(xì)胞的反應(yīng)能力，影響患者胃腸蠕動(dòng)功能，降低排便反射，不利于正常排便[12]，單純用之效果并不理想。近年來(lái)，隨著生活水平提高，人們?cè)絹?lái)越注重藥物的毒副作用對(duì)人體的影響。我院結(jié)合臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在改善患者的胃腸道運(yùn)化功能、促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面具有良效[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘屬于“氣秘”“后不利”“大便難”“虛秘”等范疇，患者多因手術(shù)創(chuàng)傷傷津、耗氣血，使津液虧虛、氣機(jī)失調(diào)、經(jīng)絡(luò)瘀血阻滯，導(dǎo)致大腸、腸道氣機(jī)不利、上下不通[14]?？梢姡摬〔∥辉诖竽c，大腸的傳導(dǎo)功能失常、氣機(jī)不利是其關(guān)鍵病機(jī)，而大腸的傳導(dǎo)功能主要與肺氣的宣降密切相關(guān)。早在秦漢時(shí)期就有典籍對(duì)肺與大腸經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬關(guān)系進(jìn)行描述,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“肺與大腸相表里”的理論，肺與大腸互為表里，肺主一身之氣，主治節(jié)，宣降協(xié)調(diào)全身氣機(jī)升降，則使腸中糟粕自下，肺氣宣降正常，則腸腑自通。肺與大腸經(jīng)絡(luò)相通，病理上互相影響，肺氣不暢，宣降失常，則腑氣不通，氣不布津，則大腸失于濡潤(rùn)，其傳導(dǎo)功能失常，大便則秘結(jié)而不通[15]。鑒于此，臨床上認(rèn)為可相互為治，尤其重視從肺論治該病。桔梗湯為《傷寒論》中功可宣肺降逆的經(jīng)典方劑，其組方精簡(jiǎn)，方中桔梗辛平，主入肺經(jīng)，為引經(jīng)之藥，功可宣肺降逆；甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥；本文方劑是以桔梗湯基礎(chǔ)上，加浙貝母、紫菀而成。浙貝母滑降苦寒，蓄寒泄降，而能散結(jié)，長(zhǎng)于開宣肺氣；紫菀味甘而帶苦，性涼而體潤(rùn)，辛能入肺，苦能降氣，辛而不燥，補(bǔ)而不滯，主溫肺下氣，可潤(rùn)大便燥結(jié)；諸藥合用，宣肺而通便，啟上而通下，共奏潤(rùn)腸通便、宣肺降氣之功。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，加味桔梗湯可調(diào)節(jié)肺、腸組織中神經(jīng)肽NKA、VIP的含量，改善便秘小鼠腸道傳輸功能。本文結(jié)果顯示，與單純應(yīng)用酚酞片治療相比，術(shù)后給予患者加味桔梗湯協(xié)同治療更利于改善患者的排便情況，在縮短排便間隔時(shí)間、每次排便持續(xù)時(shí)間、改善糞便性狀、降低排便困難程度等方面的效果更明顯，患者的術(shù)后生活質(zhì)量更高，更利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)?？紤]原因與加味桔梗湯方中藥物的藥理作用密切相關(guān)。從藥理研究分析來(lái)看，已有報(bào)道證實(shí)，宣肺通便的方劑可能借助肺-腸軸，通過(guò)上調(diào)SP和下調(diào)NO，從而達(dá)到提高臨床療效、改善便秘患者的生活質(zhì)量的目的，與本文報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，加味桔梗湯創(chuàng)新性地基于“肺與大腸相表里”的臟腑關(guān)系入手遣方用藥，從肺論治氣的角度切入治療，在改善骨科術(shù)后氣滯型便秘患者排便狀況、提高患者生活質(zhì)量方面收獲理想效果。