電子支氣管鏡在36例支氣管異物患兒中的臨床診治應(yīng)用

河南省許昌市立醫(yī)院（許昌兒童醫(yī)院）（461000）徐偉禹

氣管、支氣管異物是常見(jiàn)的兒童呼吸科疾病，臨床上發(fā)現(xiàn)其多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒，病情嚴(yán)重時(shí)可危及生命。針對(duì)氣管、支氣管異物此類病癥，主要采取電子支氣管鏡治療，這也是此類疾病當(dāng)前的主要手段之一，與其他手段相比，電子支氣管鏡具有操作簡(jiǎn)便、安全可靠、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[1]。選取2018年3月～2019年9月我院收治的36例支氣管異物患兒，均取得明顯效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 年齡性別分布 36例支氣管異物患兒中，男性患兒25例（69%），女性患兒11例（31%）；年齡8個(gè)月～7歲，其中＜1歲5例（13.8%），1～2歲25例（69.4%），3～4歲4例（11.1%），5～7歲2例（5.5%）。

1.1.2 病程分布 發(fā)病時(shí)間≤3天18例（50%），＞3天～1周9例（25%），＞1周～1個(gè)月5例（13.8%），＞1～2個(gè)月3例（8.3%）；＞2個(gè)月1例（2.7%）。病程1小時(shí)～4個(gè)月。

1.1.3 地區(qū)分布 患兒城鄉(xiāng)地區(qū)均有分布：駐馬店市1例；許昌市地區(qū)35例，其中市區(qū)8例（22.3%），農(nóng)村27例（75%）。

1.1.4 臨床表現(xiàn)分布 36例患兒的臨床表現(xiàn)分別為：咳嗽29例（80.6%），喘息3例（8.3%），發(fā)熱4例（11.1%）。不明確異物吸入者11例（30.5%），可疑或明確有異物吸入史25例（69.5%）。合并肺部感染10例（27.7%），合并肺氣腫20例（55.5%），合并肺不張2例（5.5%），合并支氣管炎4例（11.1%）。

1.2 患兒異物的總分布情況 其中左側(cè)異物16例（45%），右側(cè)異物19例（53%），氣管異物1例（2%）。不同年齡段異物分布：其中嬰兒左支氣管異物3例（8%），右支氣管異物2例（5.5%），氣管異物0例（0%）；幼兒期左支氣管異物11例（30.5%），右支氣管異物14例（39%），氣管異物0例（0%）；學(xué)齡前期左支氣管異物2例（5.5%），右支氣管異物3例（8%），氣管異物1例（3.5%）；見(jiàn)附表1。

1.3 電子纖維支氣管鏡診斷方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒入院后，告知家長(zhǎng)本次手術(shù)的目的及手術(shù)前后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，取得患兒家長(zhǎng)的理解和配合，簽署知情同意書(shū)。完善術(shù)前檢查，如胸部16排CT平掃、心電圖、凝血四項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血常規(guī)、肝腎功能等。術(shù)前禁食禁水4～6h。準(zhǔn)備好各種器械：綜合考慮患兒的體重、年齡、異物大小、位置、形狀及性質(zhì)等因素，選擇兩種電子纖維支氣管鏡Olympus CV290（日本 外經(jīng)2.8mm）、Olympus CV290（日本 外經(jīng)4.0mm）；選擇取出工具活檢鉗（日本奧林巴斯 FB-56D-1）、異物網(wǎng)籃（波科M00513200）。

1.3.2 手術(shù)操作步驟 術(shù)前給予咪達(dá)唑侖針0.1～0.3mg/kg，鎮(zhèn)靜完成后，用利多卡因在氣管黏膜表面麻醉后，左手持支氣管鏡在操作部位邊麻醉邊前進(jìn)邊觀察，確定患者的聲門區(qū)及聲門下有無(wú)異物，待聲門張開(kāi)時(shí)插入適合兒童的電子纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管內(nèi)。先檢查患兒健側(cè)氣管，后檢查患側(cè)氣管，在支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)異物后，醫(yī)生操作電子纖維支氣管鏡將異物清楚地暴露出來(lái)，護(hù)士將活檢鉗或異物網(wǎng)籃從電子纖維支氣管鏡操作從孔道進(jìn)入，在支氣管鏡引導(dǎo)下套住或鉗住異物，將支氣管鏡和異物鉗或異物網(wǎng)籃及異物做好固定，一起慢慢從氣管內(nèi)撤出。取出異物后，仔細(xì)查看氣道內(nèi)有無(wú)殘留異物、有無(wú)氣道損傷，并給予生理鹽水灌洗遠(yuǎn)端支氣管，留取灌洗液標(biāo)本送檢培養(yǎng)或在灌洗液中查找細(xì)小異物。手術(shù)操作中密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SO2），如血氧飽和度降至80%以下要即刻停止手術(shù)操作，待SO2升至95%以上再繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)操作，若SO2持續(xù)偏低，則須快速取出異物來(lái)縮短缺氧時(shí)間，雙肺探查確認(rèn)無(wú)異物殘留后即手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

2.1 鏡下所見(jiàn) 本研究共觀察異物36例，其中10例（28%）氣管異物周圍有肉芽組織增生，28例（78%）氣管周圍有不同程度充血、水腫；清除異物后出現(xiàn)遠(yuǎn)端支氣管黏膜腫脹、糜爛，分泌物浮著，合并感染4例（11%）。

2.2 異物種類 本研究發(fā)現(xiàn)異物中有花生米13例（36%），瓜子類12例（33%），豆類2例（5.5%），動(dòng)物性骨頭2例（5.5%），筆帽、塑料袋、藕、核桃仁、杏仁、面條、縫紉機(jī)油各1例（2.7%）。按異物性質(zhì)、種類分為植物性異物、動(dòng)物性異物、化學(xué)合成異物，詳情見(jiàn)附表2。

附表1 各年齡階段患兒異物位置的分布情況[n(%)]

附表2 各年齡組異物種類分布特征[n(%)]

2.3 異物阻塞部位 本次觀察發(fā)現(xiàn)異物位于主氣管1例（2%），右側(cè)支氣管19例（53%），左側(cè)支氣管16例（45%）。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 36例電子纖維支氣管鏡檢查結(jié)果均有異物，并經(jīng)電子纖維支氣管鏡取出，其中采用藍(lán)形異物鉗31例（87%）；活檢鉗取出5例（13%）。在異物取出后，局部有膿性分泌物堵塞者均給予灌洗及術(shù)后抗感染治療，合并的肺不張、肺氣腫及肺炎等均臨床治愈出院，住院時(shí)間1～8天。

2.5 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)短暫低氧血癥20例（55%），通過(guò)快速退出電子纖維支氣管鏡，調(diào)高氧流量后可在1分鐘左右緩解。術(shù)中鼻腔出血1例（2.8%），在出血處注入少量1∶10000腎上腺素注射液止血。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（5例，13.9%）或刺激性咳嗽（3例，8.3%）為多見(jiàn)，低熱者給予物理降溫，高熱者給予布洛芬退熱。均未發(fā)現(xiàn)氣胸、心律失常、大出血及心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 基本情況 支氣管異物為兒童呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病癥，以學(xué)齡前兒童為主，本次研究以＜2歲嬰幼兒發(fā)病率（83%），男孩多于女孩，男女比例為2.2∶1，研究結(jié)果與文獻(xiàn)保持一致[2]。男孩高于女孩的原因可能與男孩體質(zhì)強(qiáng)、活潑好動(dòng)、喜歡挑戰(zhàn)冒險(xiǎn)等有關(guān)，也可能與目前我國(guó)的男女比例不均有關(guān)?；純撼青l(xiāng)地區(qū)分布：駐馬店市1例；許昌市地區(qū)35例，其中市區(qū)8例（22.3%），農(nóng)村27例（75%）。本研究，異物吸入城鄉(xiāng)分布為農(nóng)村（75%）＞城市（22.3%），可能與農(nóng)村科學(xué)文化素質(zhì)相對(duì)落后，父母外出打工、無(wú)法仔細(xì)照顧子女，留守兒童靠老年人照顧等因素有關(guān)，今后需加強(qiáng)嬰幼兒飲食等方面的健康宣教，盡量少吃堅(jiān)果類食物，避免進(jìn)食時(shí)打鬧嬉戲，從而在源頭上減少兒童吸入異物的發(fā)生幾率。

3.2 異物部位原因 本研究結(jié)果中，右側(cè)支氣管異物發(fā)生率為53%，左側(cè)支氣管異物發(fā)生率為45%，右側(cè)明顯高于左側(cè)；從小兒氣管、支氣管的生理結(jié)構(gòu)來(lái)看，小兒左主支氣管細(xì)長(zhǎng)并由氣管側(cè)方伸出，而右主支氣管短粗，從氣管直接延伸，因此右主支氣管的生理構(gòu)造特性決定了異物相對(duì)左側(cè)更易進(jìn)入，發(fā)病率也相應(yīng)升高。本研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管異物發(fā)生率為53%，比陳善佳等人的研究結(jié)果（47.6%）略高；本研究結(jié)果與陳善佳等人的研究結(jié)果一致，即右側(cè)支氣管異物發(fā)生率仍高于左側(cè)，說(shuō)明在支氣管異物發(fā)病中，右側(cè)支氣管異物發(fā)生率占有重要地位，不可忽視。

3.3 確診支氣管異物 使用支氣管鏡檢查是首選的診治手段[3]。本研究顯示該檢查方式操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，創(chuàng)傷低，痛苦小，恢復(fù)速度較快，受到臨床工作者及家屬認(rèn)可，值得推廣應(yīng)用[4]。小兒支氣管異物診斷、治療可通過(guò)支氣管鏡達(dá)到雙重目的，更有利于深部及細(xì)小異物的觀測(cè)，可于術(shù)中直視觀察，并能于灌洗液內(nèi)詳細(xì)查找異物，促進(jìn)診斷及治療準(zhǔn)確率的提高；術(shù)中視野清晰，可有效探查深部細(xì)小異物，且能于灌洗液內(nèi)查找異物，增強(qiáng)診斷準(zhǔn)確率[5]。支氣管異物患兒在出現(xiàn)咳嗽、氣喘癥狀之前，通常會(huì)有明確的異物嗆咳史，支氣管異物患兒臨床可表現(xiàn)為咳嗽、喘息、喉中痰鳴、呼吸困難及咯血等，本研究發(fā)現(xiàn)咳嗽的發(fā)生率為83%，比辛麗紅等人的研究結(jié)果咳嗽發(fā)生率（95.87%）略低，本研究結(jié)果與辛麗紅等人的研究結(jié)果一致，咳嗽仍為支氣管異物的主要表現(xiàn)癥狀[6]，由于上述癥狀表現(xiàn)不具有特異性，往往造成漏診、誤診，對(duì)慢性咳嗽、肺不張、遷延性肺炎、咳血等癥狀患兒要考慮支氣管異物的可能性。在支氣管異物手術(shù)鉗取過(guò)程中要及時(shí)與麻醉師溝通，采取穩(wěn)定高效的麻醉方式，避免術(shù)前術(shù)后可能出現(xiàn)的各種情況，及時(shí)換氣、通氣；麻醉醫(yī)師和操作者要緊密配合，以免影響治療效果[7]。

綜上所述，支氣管異物總體來(lái)說(shuō)防大于治，要從源頭上杜絕此類事情的發(fā)生。此外，加強(qiáng)對(duì)患兒看護(hù)者的宣教，當(dāng)嗆咳此類情況發(fā)生，要意識(shí)到異物致病的可能性，及時(shí)帶患兒就診，避免遷延誤治，防止各種意外發(fā)生，造成難以挽回的后果。本研究在取異物時(shí)發(fā)現(xiàn)：①氣管異物雖小，如未及時(shí)取出，容易造成肺部各種不可預(yù)知的損傷，甚至?xí)鹕ｋU(xiǎn)；②若有嗆咳病史，即使肺部影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常，也不可完全排除異物的可能性；③患兒肺部CT提示肺氣腫、肺不張時(shí)需要進(jìn)行支氣管鏡檢查；④取異物時(shí)，必須備齊常用工具，以應(yīng)對(duì)不可預(yù)知的各種異物類型。通過(guò)運(yùn)用電子支氣管鏡取氣管、支氣管異物，發(fā)現(xiàn)其能有效摘取各種異物，成功率高且具有簡(jiǎn)單安全、痛苦小，能有效緩解病情等特點(diǎn)，因此值得臨床推廣應(yīng)用。