新形勢(shì)下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作研究

侯瑞方 王改霞

摘要：在深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革背景下，醫(yī)院也迎來(lái)了新的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)醫(yī)保管理是提升醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，惠及民眾的重要措施?；诖?，本文從醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀出發(fā)，分析其中存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性地提出對(duì)策，即加強(qiáng)醫(yī)保管理工作隊(duì)伍建設(shè)、健全醫(yī)保管理工作的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的監(jiān)督管理、完善優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)，希望對(duì)提升醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理;醫(yī)保管理;問(wèn)題和原因;對(duì)策

引言

隨著醫(yī)改政策的逐步實(shí)施，我國(guó)醫(yī)療的規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和服務(wù)能力有了較大的改善。但是，醫(yī)院在貫徹醫(yī)保政策的過(guò)程中，需要以多樣化形式向臨床提供服務(wù)，需要面對(duì)改革中面臨的轉(zhuǎn)型問(wèn)題。針對(duì)此，醫(yī)院有必要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作問(wèn)題的分析，并在此基礎(chǔ)上深入探究解決對(duì)策。

一、新形勢(shì)下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在的問(wèn)題和原因

（一）醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員的素質(zhì)有待提升

目前，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院為落實(shí)醫(yī)保管理工作，在管理人員隊(duì)伍建設(shè)方面進(jìn)行了相應(yīng)的投入，但是，從人員管理整體素質(zhì)來(lái)看，隊(duì)伍建設(shè)依然需要進(jìn)一步完善，管理人員結(jié)構(gòu)需要進(jìn)一步優(yōu)化。

醫(yī)院通常會(huì)組織護(hù)理及其他專(zhuān)業(yè)人員組成醫(yī)保管理人員，由于學(xué)科、專(zhuān)業(yè)的限制，相關(guān)管理工作難以廣泛而有深度地展開(kāi);同時(shí)，相關(guān)管理人員的職稱(chēng)晉升空間受限，在工作中缺乏熱情，在管理工作中缺乏責(zé)任感，影響了醫(yī)保工作效果。

（二）醫(yī)保工作中的協(xié)調(diào)溝通環(huán)節(jié)有待完善

醫(yī)院是醫(yī)保政策的宣傳者、執(zhí)行者，同時(shí)也是各方利益的協(xié)調(diào)者。因此，良好的協(xié)調(diào)溝通能力是醫(yī)院管理所必備的。但是，從醫(yī)院內(nèi)部管理來(lái)看，溝通協(xié)調(diào)工作還需加強(qiáng)完善，例如醫(yī)保辦工作涉及門(mén)診、住院費(fèi)用的管控，在與各部門(mén)、科室溝通的過(guò)程中難以兼顧，常常引發(fā)矛盾。從醫(yī)院的外部管理來(lái)看，醫(yī)院在與省、市及區(qū)縣等各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)部門(mén)及各類(lèi)險(xiǎn)種的參保患者等利益相關(guān)者的溝通中，也存在矛盾之處，影響了醫(yī)保政策的有效落實(shí)。

（三）醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管工作不到位

健全完善的監(jiān)管機(jī)制是醫(yī)保政策落實(shí)，使政策惠及民眾的必要措施。但是，醫(yī)院內(nèi)部管理中部門(mén)之間缺乏協(xié)同監(jiān)管的意識(shí)，沒(méi)有形成聯(lián)合懲戒機(jī)制，導(dǎo)致工作中的不足無(wú)法得到彌補(bǔ);醫(yī)保考核制度不健全，醫(yī)保的實(shí)際效果得不到有效的評(píng)估;同時(shí)，由于醫(yī)院參?；颊邤?shù)量龐大，監(jiān)管工作量大，監(jiān)管隊(duì)伍配置不足，無(wú)法針對(duì)醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行糾正，相關(guān)利益方的矛盾得不到緩解，這在一定程度上弱化了醫(yī)保管理效果。

（四）醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)有待完善

在信息化背景下，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保管理工作的需要紛紛建立醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)。但是，信息化管理系統(tǒng)在運(yùn)作中卻存在一定的問(wèn)題。例如信息系統(tǒng)的共享程度不高，關(guān)于醫(yī)保信息存在碎片化的狀態(tài)，弱化了醫(yī)院醫(yī)保管理決策能力;患者在就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)信息不清晰，信息誤差等問(wèn)題，增加了醫(yī)患糾紛;業(yè)務(wù)流程執(zhí)行不暢，管理人員在醫(yī)保工作中對(duì)信息獲取的時(shí)間較長(zhǎng)，難以為患者提供及時(shí)有效的報(bào)銷(xiāo)等服務(wù)，降低了工作效率。

二、新形勢(shì)下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作的管理對(duì)策

（一）加強(qiáng)醫(yī)保管理工作隊(duì)伍建設(shè)

首先，醫(yī)院應(yīng)提升醫(yī)保專(zhuān)業(yè)人員的培養(yǎng)。醫(yī)保人員既要掌握質(zhì)量管理、保險(xiǎn)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、物價(jià)管理及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等相關(guān)知識(shí)，還要具備政策解讀、溝通協(xié)調(diào)、計(jì)算機(jī)運(yùn)用等基本能力。醫(yī)院應(yīng)從各科室調(diào)配人員，并加強(qiáng)人員培養(yǎng)，提高人員的專(zhuān)業(yè)性。其次，加強(qiáng)醫(yī)保日常管理精細(xì)化管理，提高費(fèi)用控制科學(xué)性。醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人員的培養(yǎng)，將醫(yī)保管理人員打造為醫(yī)院管理的參謀者、臨床科室的服務(wù)指導(dǎo)者、醫(yī)保費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督者。最后，強(qiáng)化工作總結(jié)。醫(yī)院及時(shí)召開(kāi)團(tuán)隊(duì)交流討論總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新方法，提升工作人員解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的良性發(fā)展。

（二）健全醫(yī)保管理工作的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

從醫(yī)院內(nèi)部管理來(lái)看，醫(yī)保工作人員應(yīng)積極匯報(bào)階段性醫(yī)保工作情況及下一步工作思路等，獲得工作支持和指導(dǎo);醫(yī)保辦牽頭協(xié)調(diào)、理順關(guān)系，建設(shè)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)工作交流;醫(yī)保人員轉(zhuǎn)變工作理念，深入各科室的臨床工作，主動(dòng)服務(wù)，與各臨床科室無(wú)縫對(duì)接;利用線(xiàn)上線(xiàn)下手段建立溝通形式，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通協(xié)調(diào)，獲得工作的配合與支持。

從醫(yī)院外部溝通來(lái)看，醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)加強(qiáng)與各級(jí)醫(yī)保部門(mén)之間的密切聯(lián)系，以多種溝通渠道建立良性互動(dòng);醫(yī)保管理人員應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付項(xiàng)目進(jìn)行循證，調(diào)研、收集、整理意見(jiàn)并及時(shí)溝通，配合做好督查;醫(yī)院醫(yī)保辦要通過(guò)協(xié)會(huì)等平臺(tái)，搭建統(tǒng)一的溝通交流渠道，集中討論醫(yī)保政策，形成合力，加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的監(jiān)督管理

醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)明確目標(biāo)，合理部署，將醫(yī)保管理作為管理工作重點(diǎn)，提升醫(yī)保地位以促進(jìn)其與臨床科室的有效溝通;加強(qiáng)院內(nèi)部門(mén)協(xié)同監(jiān)管，建立聯(lián)合懲戒機(jī)制，提高院內(nèi)監(jiān)督管理水平，保證醫(yī)保政策及時(shí)有效貫徹執(zhí)行;建立醫(yī)保及物價(jià)收費(fèi)監(jiān)督、考評(píng)機(jī)制，成立醫(yī)保監(jiān)督及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管小組，加強(qiáng)監(jiān)督、考評(píng)力度，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、收費(fèi)行為;第四，完善績(jī)效考核管理機(jī)制，將醫(yī)?？己私Y(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱(chēng)晉升及個(gè)人薪酬掛鉤，提高管理人員的積極性，推動(dòng)醫(yī)保工作的落實(shí)。

（四）完善優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)

首先，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保工作智能審核系統(tǒng)的研究與開(kāi)發(fā)，重點(diǎn)針對(duì)超限制用藥、超限定頻次、實(shí)施診療與收費(fèi)項(xiàng)目不符等規(guī)則進(jìn)行智能監(jiān)控，及時(shí)彌補(bǔ)醫(yī)保工作中的漏洞;整合各科室醫(yī)保管理信息，全面分析數(shù)據(jù)，明確醫(yī)保管理趨勢(shì)，規(guī)范醫(yī)生診療行為，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?開(kāi)發(fā)醫(yī)師醫(yī)保考核平臺(tái)，將考核數(shù)據(jù)導(dǎo)入平臺(tái)，通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確核實(shí)醫(yī)生違規(guī)成本，規(guī)范醫(yī)生診療行為，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的治理，為醫(yī)保精細(xì)化管理提供強(qiáng)有力的信息化手段。

結(jié)束語(yǔ)

總之，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作中依然面臨這一定的問(wèn)題和難點(diǎn)，這是改革過(guò)程中不可避免的，從某種程度上講，這些問(wèn)題和難點(diǎn)的存在是推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保發(fā)展的動(dòng)力?；诖?，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的分析研究，創(chuàng)新工作方法、夯實(shí)基礎(chǔ)管理，完善信息化管理體系，進(jìn)而優(yōu)化便捷醫(yī)保管理服務(wù)。

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