糖尿病和衰弱：關(guān)于老年2型糖尿病管理的專家共識聲明（全譯）

林衛(wèi) 陳柔君

摘要：老年糖尿病患者的預(yù)后和適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，因衰弱而有很大差異?，F(xiàn)在人們認(rèn)識到，老年人糖尿病的一些管理原則可能需要改變。雖然對于衰弱人群的衰弱評估和后續(xù)目標(biāo)設(shè)定有明確的指導(dǎo)，但是對于醫(yī)療保健專業(yè)人員而言，如何實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)仍然缺乏正式的指導(dǎo)。老年2型糖尿病患者的管理，因合并癥、預(yù)期壽命縮短和治療不良反應(yīng)的夸大后果而變得復(fù)雜。特別是，老年人更容易出現(xiàn)低血糖，更容易受到低血糖后果的影響，包括跌倒、骨折、住院、心血管事件和全因死亡率。因此，評估身體衰弱，應(yīng)該是所有老年人糖尿病評估常規(guī)組成部分，血糖目標(biāo)和治療選擇應(yīng)根據(jù)評估相應(yīng)地修改。有證據(jù)表明，對患有2型糖尿病的老年人進(jìn)行過度治療是很常見的，在許多人在健康狀況較好的前期，或是在近期血糖水平升高不典型，營養(yǎng)攝入不同的急性住院期，治療方案都進(jìn)行了加強(qiáng)。此外，老年糖尿病患者在實(shí)施社區(qū)護(hù)理策略或進(jìn)入護(hù)理院后，協(xié)助服藥可能會顯著提高治療依從性，導(dǎo)致糖化血紅蛋白（glycated haemoglobin，HbA1c）水平下降。隨著糖尿病患者年齡的增長，根據(jù)他們的衰弱程度和HbA1c水平，治療方案的簡化、轉(zhuǎn)換或降級可能是必要的。尤其應(yīng)考慮減少能誘發(fā)低血糖的治療，如磺脲類和短效胰島素。我們討論了老年人可用的降糖療法，并根據(jù)他們的衰弱程度推薦簡單的血糖管理方法。

關(guān)鍵詞：老年人;衰弱治療選擇;2型糖尿病

【中圖分類號】R587.1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）15--05

1要點(diǎn)總結(jié)

衰弱，而不是年齡，決定了老年糖尿病患者預(yù)后。因此在個體化護(hù)理時，衰弱應(yīng)是設(shè)定和治療選擇的關(guān)鍵決定因素。

衰弱-依賴的血糖治療目標(biāo)和降血糖閾值以前已經(jīng)描述過，并被普遍接受。

在實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的最佳途徑上，缺乏對醫(yī)療保健專業(yè)人員的正式指導(dǎo)。

我們在這里總結(jié)了各種藥物類別的相對優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)樗鼈冞m用于患有糖尿病的老年人，并根據(jù)他們的衰弱程度推薦簡單的血糖管理方法。

2數(shù)字特征

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3介紹

最近發(fā)表的英國國家合作利益相關(guān)者倡議，為評估老年2型糖尿病患者的衰弱程度和設(shè)定適當(dāng)?shù)难悄繕?biāo)提供了指導(dǎo)。雖然其中簡要提及藥物的選擇，但隨著證據(jù)的積累，包括來自大規(guī)模心血管結(jié)局試驗(yàn)（cardiovascular outcomes trials，CVOTs）的分析，目前可以為這一人群中現(xiàn)有治療方案的相對益處和潛在風(fēng)險提供更明確的指導(dǎo)。本文在我們之前工作的基礎(chǔ)上討論了老年2型糖尿病患者的衰弱程度，以及治療目標(biāo)應(yīng)如何相應(yīng)變化。我們的目的是根據(jù)衰弱程度為老年糖尿病患者的血糖管理提供處方指導(dǎo)，包括針對衰弱的血糖指標(biāo)。

我們認(rèn)為，需要為照顧老年糖尿病患者的醫(yī)療保健專業(yè)人員提供詳細(xì)的建議，指導(dǎo)安全地開具新的降糖治療處方及何時加強(qiáng)或降級治療。初級保健團(tuán)隊往往缺乏信心，無法對現(xiàn)有治療方案做出看似徹底的改變; 相反，維持“現(xiàn)狀”可能會讓人感覺“更安全”。此外，一種普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為 2 型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，需要不斷升級治療，直到達(dá)到“最終”強(qiáng)化方案。然而，隨著年齡的增長和衰弱狀態(tài)的增加，應(yīng)該要求對治療方案進(jìn)行定期重新評估?？赡苄枰龀龅母淖儼ㄈ∠承┰氐奶幏交蚋挠酶碌目赡懿皇煜さ乃幬铮⑶腋幸嬗诨颊叩陌踩?、依從性和護(hù)理。

雖然已經(jīng)發(fā)表了關(guān)于65歲左右糖尿病患者的整體管理的有價值的循證指南，并且國際上也有針對老年人衰弱的整體管理的指南，但是對于初級保健團(tuán)隊來說，關(guān)于如何根據(jù)老年人的衰弱程度改變2型糖尿病的治療，正式和實(shí)用的指南是有限的。然而，這一點(diǎn)的重要性開始在最近的出版物中得到闡述。從歷史上看，在糖尿病的臨床試驗(yàn)中，缺乏對衰弱、功能狀態(tài)和共病的常規(guī)評估，這在很大程度上導(dǎo)致了老年研究參與者的特征描述不足。

對于病情復(fù)雜患者，缺乏明確的臨床指南和路徑是導(dǎo)致臨床惰性的公認(rèn)因素。為了克服治療惰性，我們認(rèn)為有必要提供關(guān)于取消處方/減少升級的指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)老年人2型糖尿病的并發(fā)癥和共病，這些應(yīng)被視為整體和多因素管理方法的一部分。醫(yī)學(xué)、心理和功能問題，如肌肉減少癥、心力衰竭、高血壓、血脂、尿失禁、認(rèn)知能力下降、抑郁、飲食、身體狀況、跌倒和骨折、吞咽困難、護(hù)理人員或護(hù)理院工作人員對藥物管理和多藥治療的協(xié)助需求增加，都會影響到對降糖治療的依從性和藥效學(xué)反應(yīng)。

我們希望本共識提供的信息（基于文獻(xiàn)和專家意見），對初級保健和社區(qū)團(tuán)隊（全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、護(hù)士從業(yè)人員、社區(qū)護(hù)士等）以及與老年人合作的糖尿病學(xué)家和照顧糖尿病患者的老年醫(yī)學(xué)家有所幫助。我們的目標(biāo)是，鼓勵根據(jù)個人需要和衰弱狀況適當(dāng)修改治療。

本文是基于以往文獻(xiàn)報道和專家意見的研究。因此，它沒有報告作者對人類參與者或動物進(jìn)行的研究結(jié)果。

老年2型糖尿病患者的衰弱程度和治療目標(biāo)

衰弱被定義為“一種以多器官系統(tǒng)生理儲備喪失和應(yīng)激事件后易發(fā)生生理失代償為特征的疾病”。評估衰弱的方法有很多種，電子衰弱指數(shù)（electronic Frailty Index，eFI）、洛克伍德（Rockwood）的臨床衰弱評估量表和起立行走測試等工具可用于確認(rèn)臨床懷疑的衰弱診斷。eFI利用現(xiàn)有的電子健康記錄，并使用“累積缺陷”模型，在累積多達(dá)36個缺陷的基礎(chǔ)上評估衰弱，包括臨床體征和癥狀，如震顫或視力問題、疾病、殘疾或異常測試值。在常規(guī)臨床實(shí)踐中，還可以使用其他測量衰弱的工具，特別是FRAIL量表（一種5項問卷，已在多個人群中得到驗(yàn)證），因?yàn)樗恍枰囟ǖ某绦?，可以在幾分鐘?nèi)完成。

衰弱不是與年齡的簡單關(guān)聯(lián)，也不是必然進(jìn)展和不可逆轉(zhuǎn)的。一些患有糖尿病的老年人，有許多與糖尿病相關(guān)的共病，認(rèn)知或身體功能受限，衰弱程度嚴(yán)重，而其他人可能很少或沒有共病，并且非常活躍，只有輕微程度的衰弱。

老年糖尿病患者的預(yù)后，以及相應(yīng)的糖尿病治療目標(biāo)，因衰弱程度的不同而有很大差異，因此需要個體化。例如，老年人和更衰弱的糖尿病患者，有顯著共病或嚴(yán)重認(rèn)知或功能損害的人，不太可能壽命足夠長，以獲得長期強(qiáng)化糖尿病治療的益處，如減少血管并發(fā)癥的風(fēng)險。他們更可能遭受低血糖的嚴(yán)重不良影響。事實(shí)上，最近的一項系統(tǒng)回顧表明，較低的糖化血紅蛋白（<42 mmol/mol;<6%）和較高的糖化血紅蛋白（>75 mmol/mol;大于9%）對于老年人的弊大于利。在這篇綜述中，糖化血紅蛋白在59-64mmol/mol（7.5-8.0%）之間，結(jié)果最有利。因此，在這些個體中，設(shè)定較低強(qiáng)度的血糖目標(biāo)是合理的，有必要澄清的是，大多數(shù)有助于系統(tǒng)回顧的研究都是在能夠達(dá)到正常血糖且低血糖風(fēng)險很小的藥物廣泛使用前提下進(jìn)行的。因此，在某些情況下，改善糖尿病控制可能是有益的，但在其他情況下，降低副作用的治療可能是有益的。因此，2019/20年度，一般醫(yī)療服務(wù)合同（General Medical Services，GMS）按質(zhì)量與結(jié)果付費(fèi)機(jī)制（Quality and Outcomes Framework，QOF）現(xiàn)在認(rèn)識到，在老年糖尿病患者的常規(guī)護(hù)理中應(yīng)該考慮衰弱的因素，并承認(rèn)較高的血糖目標(biāo)可能適合于患有衰弱的老年人。

在評估老年人HbA1c時，要考慮的另一個問題是指標(biāo)本身的準(zhǔn)確性。有多種共病會影響HbA1c值（表1）。任何增加紅細(xì)胞代謝的情況，如出血情況（如消化性潰瘍）或溶血性疾?。ㄈ鐕?yán)重瓣膜疾病），將人為降低HbA1c值。相反，對于大多數(shù)紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)代謝率降低的老年人來說，細(xì)胞膜脆性增加和缺鐵性貧血可導(dǎo)致HbA1c值的人為升高。即使在有資格納入強(qiáng)化血糖控制試驗(yàn)的健康老年人中，也發(fā)現(xiàn)需要較低水平的空腹血糖才能達(dá)到類似的HbA1c。

一旦確診，除了年齡和性別之外，衰弱是老年人死亡率的最大預(yù)測因素。因此，老年糖尿病患者的目標(biāo)設(shè)定、推薦干預(yù)措施和治療目標(biāo)的基礎(chǔ)是衰弱，而不是共?。ū?）。重要的是要記住，衰弱是一個動態(tài)的過程;一個人的衰弱分類可能會發(fā)生變化，因此需要定期重新評估，特別是在情況發(fā)生變化后，如搬家、住院、增加服藥依從性或因食欲下降而導(dǎo)致體重下降。至少應(yīng)在年度糖尿病審查時重新評估衰弱，但如果健康狀況發(fā)生變化，則應(yīng)提前進(jìn)行，并在任何干預(yù)措施（升級或降級）后3個月進(jìn)行。可能需要根據(jù)共同存在的慢性疾病的發(fā)展和診斷，和/或認(rèn)知功能和功能狀態(tài)的變化重新評估目標(biāo)。應(yīng)評估個人的身體或精神狀態(tài)、視力或心血管（CV）狀態(tài)的任何變化跡象。如果反復(fù)低血糖或嚴(yán)重高血糖得到糾正，衰弱可能會改善。

衰弱狀態(tài)是老年糖尿病患者的一項重要的臨床決定性因素，但其程度取決于其他存在的因素，包括嚴(yán)重的共病、血管并發(fā)癥和認(rèn)知障礙BP 血壓，F(xiàn)PG 空腹血糖，QoL 生活質(zhì)量。

飲食與運(yùn)動

患有糖尿病的體弱老年人也可能發(fā)生營養(yǎng)不良或肌肉減少癥。因此，老年人糖尿病的治療也應(yīng)注重飲食和鍛煉。對患有糖尿病或超重的衰弱老年人，進(jìn)行生活方式干預(yù)所導(dǎo)致的任何體重減輕都應(yīng)該是適度的（例如5-7%）。為維持此類患者的肌肉體積，建議攝入充足蛋白質(zhì)的營養(yǎng)。然而，應(yīng)該注意的是，高蛋白攝入存在潛在的不利因素：例如，攝入紅肉可能會增加患終末期腎病的風(fēng)險。因此，建議健康人以及糖尿病和慢性腎病患者根據(jù)體重，每天攝入0.8 g蛋白質(zhì)/kg。

現(xiàn)在很清楚，老年糖尿病患者的衰弱相關(guān)的功能缺陷是可以逆轉(zhuǎn)的，因此，鼓勵老年2型糖尿病患者，在安全的情況下，定期鍛煉非常重要。這些運(yùn)動包括負(fù)重運(yùn)動、有氧運(yùn)動和/或阻力訓(xùn)練。與無2型糖尿病的老年人相比，患有2型糖尿病的老年人骨骼肌肌力下降速度加快。輕度運(yùn)動有可能減少肌肉萎縮，提高生活質(zhì)量（QoL）。

老年糖尿病患者的低血糖

低血糖事件對任何年齡的糖尿病患者來說都是痛苦的。許多人學(xué)會識別癥狀并自行處理即將發(fā)生的事件，但反復(fù)暴露在低血糖環(huán)境會導(dǎo)致負(fù)調(diào)節(jié)功能受損和“無意識低血糖”，使相關(guān)癥狀減弱和/或僅在極低的血糖水平下才能顯現(xiàn)，從而使患者的反應(yīng)能力降低。因此，隨著年齡的增長，低血糖問題越來越嚴(yán)重。此外，在衰弱的老年人中，低血糖癥狀，如頭暈、思維混亂和視覺障礙，通常比腎上腺素能癥狀（心悸、出汗、震顫）更常見，可能被誤認(rèn)為癡呆或神經(jīng)問題。事實(shí)上，在患有或不患有糖尿病的衰弱老年人中，困惑、信心喪失、失衡和跌倒、睡眠或噩夢受損以及認(rèn)知能力下降等模糊的非特異性癥狀都很常見。

患有2型糖尿病的老年人更容易發(fā)生低血糖，這是多種因素共同作用的結(jié)果，包括多種藥物、內(nèi)分泌缺陷、不理想的水和食物攝入、認(rèn)知障礙，以及心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）和腎功能不全。除了低血糖的風(fēng)險增加外，衰弱的老年人更容易受到低血糖后果的影響。老年人低血糖增加了嚴(yán)重后果的風(fēng)險，如跌倒、骨折、認(rèn)知能力下降、住院、心血管事件（被認(rèn)為涉及心臟傳導(dǎo)障礙）和全因死亡率。在里程碑式的ACCORD試驗(yàn)中，嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險隨著年齡的增長而增加，對于報告嚴(yán)重低血糖的參與者，死亡率增加了三倍。這項研究還表明，為了實(shí)現(xiàn)更理想的血糖目標(biāo)，而對2型糖尿病和高風(fēng)險人群進(jìn)行強(qiáng)化治療的做法存在潛在危害，這導(dǎo)致指南放寬了對老年人推薦的HbA1c目標(biāo)。此外，如存在骨質(zhì)疏松癥等共病或需要抗凝治療的情況，可加劇低血糖所引起的跌倒。即使是輕微的低血糖事件也會對老年人產(chǎn)生影響，因?yàn)樗鼈儠饘€人駕駛能力、社會隔離問題、自我護(hù)理能力、信心和認(rèn)知狀態(tài)的擔(dān)憂，并影響情緒健康。

因此，在衰弱的老年人的糖尿病管理中，最重要的是避免低血糖，尤其是不能忽視先前耐受良好降糖方案，可能出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險。2型糖尿病的治療中，最容易引起低血糖的是胰島素和胰島素分泌促進(jìn)劑：磺脲類藥物（sulphonylureas，SUs）和格列奈類。

ASCVD 動脈粥樣硬化性心血管疾病，CV 心血管的，CVOT 心血管結(jié)局研究，DPP-4 二肽基肽酶-4，GLP-1 胰高血糖素樣肽-1，GLP-1 RA 胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，insulin glargine U300甘精胰島素U300，MACE 主要心血管不良事件，MI 心肌梗死，NPH 中性魚精蛋白胰島素，SGLT-2 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2，sc 皮下的，TZD 噻唑烷二酮。

現(xiàn)有降血糖治療方法綜述

近年來，治療2型糖尿病的藥理學(xué)選擇有了很大的增加，全面的解釋超出了本共識報告的范圍。為簡潔起見，表3總結(jié)了我們對各種藥物類別的利弊的共識，以下討論了一些進(jìn)一步的考慮。

治療2型糖尿病歷史最久的兩種藥物是二甲雙胍和SUs（磺脲類）。二甲雙胍被廣泛認(rèn)為是一種耐受性良好的藥物，通常作為一線治療藥物使用，隨著時間的推移添加其他藥物，以維持血糖控制。嚴(yán)重腎功能衰竭時禁用，因乳酸酸中毒風(fēng)險增加而導(dǎo)致肝功能受損或心力衰竭的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。重要的是要記住，隨著年齡的增長，這種情況會發(fā)生和發(fā)展，腎功能降低會導(dǎo)致藥物暴露增加。因此，在使用二甲雙胍藥物治療前評估腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），此后每3-6個月評估一次，必要時調(diào)整劑量。建議輕度至中度腎功能減退的患者，每日服用二甲雙胍的最大總劑量為每日2000 mg（eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2），當(dāng)eGFR降至<45 mL/min/1.73 m2時，二甲雙胍劑量減半;當(dāng)eGFR降至<30 mL/min/1.73 m2時，二甲雙胍停藥。與 SUs 的體重增加相比，二甲雙胍治療與體重減輕或維持相關(guān)。

Sus的歷史更具爭議性，有充分的記錄表明其低血糖風(fēng)險以及對CV安全性的擔(dān)憂。最近公布的來自卡羅萊納州CVOT的數(shù)據(jù)Sus對于CV風(fēng)險是令人放心的，但該研究不包括年老衰弱的成年人。SUs的作用持續(xù)時間和峰谷比各不相同，作用時間較短的第二代SUs（如格列齊特）的低血糖風(fēng)險，低于作用時間較長的SUs（如格列本脲）。

噻唑烷二酮類藥物（Thiazolidinediones，TZD）發(fā)生低血糖的風(fēng)險較低，盡管不關(guān)注老年人，但對CVD參與者試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，吡格列酮降低了復(fù)發(fā)性主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）、中風(fēng)或心肌梗死的風(fēng)險。然而，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險增加了。其他擔(dān)憂仍然圍繞著吡格列酮的使用和膀胱癌的風(fēng)險，以及骨質(zhì)疏松和骨折的潛在相關(guān)風(fēng)險，所有這些風(fēng)險在老年人中更為常見。因此，有癥狀的心臟病或骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用吡格列酮，有膀胱癌或活動性膀胱癌病史的患者禁用吡格列酮。TZDs治療與體重增加相關(guān)。

口服二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4Is）副作用很小，低血糖風(fēng)險也最小。該結(jié)果在虛弱的老年人身上進(jìn)行了正式評估，在他們身上顯示出與年輕人相似的有效性和安全性。最近一項對完成的CVOTs結(jié)果數(shù)據(jù)的薈萃分析還表明，除了沙格列汀外，DPP-4Is對心血管死亡、心肌梗死、中風(fēng)和心力衰竭住院的影響是中性的。然而，在一些必須直接支付藥物費(fèi)用的地區(qū)，它們相對較高的成本可能是一個障礙。在對體重的影響方面，DPP-4已被證明是中性的或與體重減輕有關(guān)。

胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（Glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1 RAs）可以在初級保健中安全地使用。雖然它們是皮下注射（sc）給藥，這需要足夠的視覺、運(yùn)動和認(rèn)知技能來給藥，但可以選擇每周一次或口服的司美格魯肽制劑。在一項針對CVOTs的老年人（>65歲）的meta分析中，GLP-1 RAs治療使得MACE降低15.2%相關(guān)。與老年人群尤其相關(guān)的是，卒中作為MACE的一個組成部分，通過使用GLP-1 RAs顯著降低。這些益處以月為單位，而不是以年為單位，這可能與身體衰弱的老年人尤其相關(guān)，因?yàn)樗麄兊念A(yù)期壽命更有限。也有證據(jù)表明GLP-1 RAs具有腎保護(hù)作用。一項薈薈性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病成人患者中使用GLP-1 RAs治療，可維持或降低體重。然而，GLP-1 RAs可能導(dǎo)致惡心、嘔吐和腹瀉，這可能衰弱的成年人中使用的障礙，對他們來說，體重減輕是不良的預(yù)后指標(biāo)。同樣，GLP-1 RAs對食欲抑制的影響，雖然在年輕人群中是一種優(yōu)勢，但對衰弱的老年患者可能是有害的。雖然GLP-1 RAs在健康的老年人中可能是有吸引力的選擇，但目前沒有證據(jù)支持在衰弱的老年人中使用它們。

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑（SGLT-2is），口服藥物，在初級護(hù)理保健中很容易執(zhí)行。然而，它們的降糖效果隨著腎功能的下降而減弱，需要定期監(jiān)測。SGLT-2is在MACE結(jié)果中的益處，主要是由其在老年人中的獲益導(dǎo)致的。事實(shí)上，最近對已完成的按年齡分層的CVOT結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行的薈萃分析表明，SGLT-2使老年人群的MACE結(jié)果降低了16.9%，而對年輕人群沒有影響。盡管這些數(shù)據(jù)并非老年人所特有，但在使用SGLT-2is的三項CVOTs進(jìn)行匯總分析，因心力衰竭而住院的人數(shù)有所減少（減少28%;p<0.001）。同樣的，在幾個月內(nèi)，益處就會顯現(xiàn)出來，特別是在心力衰竭方面，這可能與衰弱老年人尤其相關(guān)。還有證據(jù)表明SGLT-2is具有腎臟保護(hù)作用，減緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展。SGLT-2is通過尿糖導(dǎo)致體重減輕，并有尿失禁的風(fēng)險。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，老年人使用SGLT-2is導(dǎo)致感染念珠菌病的風(fēng)險也被夸大。最后，還應(yīng)注意，SGLT-2is誘導(dǎo)的利尿增加可導(dǎo)致血壓適度下降，這在血糖濃度極高的人群中可能更為明顯，并有低血壓和跌倒的風(fēng)險。雖然有一些證據(jù)表明SGLT-2is在健康的老年人中可能是有吸引力的選擇，但目前沒有證據(jù)支持在衰弱老年人中使用。

胰島素曾一度被認(rèn)為是2型糖尿病的最后治療手段，但與早期產(chǎn)品相比，長效基礎(chǔ)胰島素類似物（如德谷胰島素或甘精 U300胰島素）的可用性較好，低血糖風(fēng)險相對較低，且劑量選擇靈活，這使得該藥物在2型糖尿病早期增加使用，初級護(hù)理團(tuán)隊更容易啟動使用。盡管如此，老年人使用胰島素仍然存在很多恐懼，在平衡血糖控制/穩(wěn)定性與低血糖風(fēng)險，以及如何和何時開始使用胰島素方面存在不確定性。使用長效基礎(chǔ)胰島素和更高的目標(biāo)空腹血糖在7–12mmol/L范圍內(nèi)，可以實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)难强刂疲脱秋L(fēng)險較低。此外，如果老年糖尿病患者沒有足夠的視覺和運(yùn)動技能，和/或認(rèn)知能力自行使用胰島素，超長效胰島素為護(hù)理者提供了更大的靈活性。德谷胰島素和甘精胰島素U300的作用時間分別超過42小時和36小時。每次給藥可在一天中的任何時間，每天一次，最好在每天的同一時間給藥。在無法在一天的同一時間給藥的情況下，德谷胰島素允許在劑量定時方面具有靈活性，只要確保兩次注射之間至少間隔8小時。類似地，當(dāng)需要時，糖尿病患者可以在通常給藥時間之前或之后3小時內(nèi)給藥甘精胰島素U300。對于年老衰弱的成年人來說，每天多次注射可能過于復(fù)雜，同時提供不必要的嚴(yán)格血糖控制，在許多情況下，每天一次的低劑量基礎(chǔ)胰島素類似物可能是一個合理的選擇。

根據(jù)衰弱程度對老年糖尿病患者進(jìn)行血糖管理

美國糖尿病協(xié)會（ADA）和歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）為健康成年人的糖尿病管理提供了詳細(xì)的治療方法?；谝豁棁?yán)格入組且多國參與的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)，我們得到結(jié)論，GLP-1 RAs和SGLT-2is等疾病改善藥物，在老年人中使用有相似的獲益。我們建議75歲以上的健康老年人應(yīng)遵循基于ADA/EASD共識聲明的治療方法。唯一的潛在例外是，在應(yīng)避免低血糖的患者使用TZDs治療糖尿病;這類口服降糖藥物，因其對骨質(zhì)疏松癥和心力衰竭風(fēng)險的影響，而被歸為儲備藥物。

然而，根據(jù)ADA/EASD指南的章節(jié)，我們認(rèn)為老年人糖尿病治療藥物的選擇應(yīng)基于衰弱狀態(tài)、合并慢性疾病的程度以及認(rèn)知和功能狀態(tài)。我們建議根據(jù)老年2型糖尿病患者的衰弱程度，采用圖1所示的簡單血糖管理算法。

可能已經(jīng)接受二甲雙胍、SUs或其組合加或減基礎(chǔ)或預(yù)混合胰島素治療的個體，在某些情況下，提倡停用某些藥物，但建議使用合適的替代品。升級治療時，應(yīng)考慮胰島素或SUs患者的低血糖風(fēng)險。如果沒有低血糖跡象，則無需自動停止SU，盡管短期內(nèi)應(yīng)減少劑量。對于使用中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）或預(yù)混合胰島素的患者，可以考慮轉(zhuǎn)換使用基礎(chǔ)胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素或德谷胰島素）與DPP-4抑制劑合用。

老年糖尿病患者血糖管理中的簡化/減量治療指南

隨著糖尿病患者年齡的增長，根據(jù)衰弱程度和HbA1c水平，可能需要簡化、轉(zhuǎn)換或降低治療方案。當(dāng)考慮修改糖尿病治療方案時，對糖尿病患者的狀態(tài)進(jìn)行基本評估是有幫助的。高齡（如年齡>75歲）的個體，被確定為中度或嚴(yán)重衰弱，HbA1c值<53 mmol/mol（<7.0%），提示低血糖并發(fā)癥發(fā)生的高風(fēng)險。應(yīng)考慮減少可能導(dǎo)致這種令人恐懼的并發(fā)癥的治療，如SUs或SU+胰島素組合。最近一項對190000名2型糖尿病患者的評估發(fā)現(xiàn)，雖然年輕人的平均糖化血紅蛋白（HbA1c）不理想，年齡≥75歲的老年人的平均糖化血紅蛋白（HbA1c）約為52 mmol/mol（6.9%）。隨著共病的進(jìn)展以及年齡增長而SUs使用的增加，成人HbA1c也趨向偏低，這很可能是疾病和/或治療持續(xù)時間延長的結(jié)果。此外，最近對患有2型糖尿病的老年人進(jìn)行的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，健康狀況較差的老年人最有可能在75歲時使用胰島素，隨后在健康的老年人中停用胰島素的情況更為常見。這些發(fā)現(xiàn)表明，對老年人的過度治療很常見，可能是無意的，這是傳統(tǒng)療法的結(jié)果，隨著衰弱程度的增加，這些療法現(xiàn)在變得過于有效。然而，也會有一些人的生活質(zhì)量因血糖控制過松而受到無意的影響。

許多患有2型糖尿病的衰弱老人，在健康狀況較好的前幾年會加強(qiáng)他們的治療方案，而其他許多人在急性住院期間會加強(qiáng)他們的治療方案，或當(dāng)他們的血糖水平可能已經(jīng)異常高的時候開始使用SUs或胰島素（例如治療感染）。此外，在進(jìn)入養(yǎng)老院或在其他環(huán)境中開始接受藥物治療的衰弱老人中，以前很差的治療依從性可能會突然顯著改善，導(dǎo)致HbA1c水平下降。既往強(qiáng)化的治療方案或是住院時起始的治療方案不應(yīng)無限期繼續(xù)使用。盡管在長期癥狀控制不佳的情況下，老年人如果可以耐受且沒有嚴(yán)重衰弱，升級方案可能是合適的，但在后一種情況下，可能需要恢復(fù)入院前用藥以避免低血糖。因此，初級保健團(tuán)隊需要單獨(dú)考慮每個糖尿病患者，并在適當(dāng)?shù)那闆r下降低出院方案的級別。有證據(jù)表明，在不惡化血糖控制的情況下，簡化、減少甚至完全停用老年糖尿病患者的降血糖藥物是可行的。隨著衰弱的發(fā)生，老年人脂肪組織的丟失，降低了潛在的胰島素抵抗。小劑量的胰島素通常足以提供充分且可重復(fù)的血糖控制。

對于患有糖尿病的老年人來說，參加醫(yī)療預(yù)約就診可能很困難或不切實(shí)際。在這種情況下，遠(yuǎn)程會診可能是一種合適的選擇。與基于網(wǎng)絡(luò)的云技術(shù)相鏈接的遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測能將連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）數(shù)據(jù)直接傳輸給醫(yī)療保健專業(yè)人員（例如間歇性CGM）。然而，應(yīng)仔細(xì)考慮這些遠(yuǎn)程醫(yī)療活動對個人的適用性，因?yàn)樗鼈兛赡懿⒎窃谒星闆r下都有效。

對于那些在目前的治療方案中血糖控制不足或反復(fù)出現(xiàn)低血糖的老年糖尿病患者，他們的情況發(fā)生了重大變化，例如搬進(jìn)了療養(yǎng)院，或者不再能夠再接受復(fù)雜的胰島素治療（也適用于認(rèn)知或功能能力下降的輕度衰弱患者），可能受益于方案簡化或降級。我們建議遵循圖1所示的簡單方法，以簡化/降低老年2型糖尿病患者的血糖管理。非胰島素降糖方案的降級可以通過降低劑量或停止某些藥物來實(shí)現(xiàn)。胰島素方案可以通過減少劑量來降低，也可以通過切換到低血糖風(fēng)險較低的更易于管理的方案來簡化，例如，從預(yù)混合胰島素到基礎(chǔ)胰島素類似物，添加或不添加GLP-1 RA或SGLT-2i。老年2型糖尿病患者的血糖監(jiān)測應(yīng)在胰島素治療轉(zhuǎn)換后增多，劑量應(yīng)根據(jù)個人情況進(jìn)行調(diào)整，并參考先前的胰島素方案。值得注意的是，SUs和GLP-1 RAs可提高內(nèi)源性胰島素分泌，因此與單一胰島素治療相比，它們可降低外源性胰島素的單位劑量需求。一種明智的方法是，在與胰島素聯(lián)合給藥時減少SUs的劑量，或者完全停止SUs治療，有利于胰島素單藥治療，并在任何方案改變期間和之后密切監(jiān)測代謝。 TZDs還會增加對胰島素的敏感性，因此，當(dāng)它們與胰島素聯(lián)合使用時，需要再次調(diào)整補(bǔ)償劑量。 在一小部分人中，突然停用胰島素會導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒，因此應(yīng)最好在1個月內(nèi)緩慢停用胰島素并監(jiān)測對每次劑量調(diào)整的反應(yīng)。測量晨尿 C 肽與肌酐的比值，可以確保有足夠的殘余胰腺功能，來安全降級和停用胰島素，但這可能必須由社區(qū)居民的二級護(hù)理團(tuán)隊組織。

在對衰弱的老年人進(jìn)行檢查時，通常會發(fā)現(xiàn)患者的HbA1c水平較低（<48 mmol/mol;<6.5%）。應(yīng)該考慮的是，胰島素抵抗可能已經(jīng)完全消退，不需要任何治療。在這種情況下，停止所有抗高血糖藥物，并在3個月后對照個體化HbA1c目標(biāo)檢查控制是合理的。降糖治療可以協(xié)同工作，因此，去除方案中的一種（甚至是低劑量）成分可導(dǎo)致HbA1c（反彈性高血糖）顯著升高。這突出了監(jiān)測HbA1c并在藥物降級時對患者進(jìn)行復(fù)查的重要性。即使糖化血紅蛋白HbA1c<48 mmol/mol（<6.5%），也要注意識別那些服用多種藥物可能有反跳性高血糖風(fēng)險的人，因此，在這種情況下，可能需要務(wù)實(shí)/循序漸進(jìn)地停止用藥。在這類人群中，先前的血糖控制/HbA1c和藥物開始治療的歷史，可以作為快速或緩慢的停藥的依據(jù)。即使已經(jīng)服用多年，停止服用SU后，HbA1c仍可能會急劇升高。因此，在這種情況下，以較低劑量重新開始應(yīng)是合適的。

糖尿病患者應(yīng)在每次改變治療方案后進(jìn)行復(fù)查（例如3個月一次的回顧計劃（每次停藥后測量HbA1c），以檢查血糖控制（和其他風(fēng)險因素管理），評估是否適合他們的衰弱類別，并檢查衰弱狀態(tài)是否已改變。在所有情況下，向個人（和親屬）解釋降級的原因，與改善癥狀、功能和生活質(zhì)量、衰弱狀態(tài)和共病有關(guān)，這一點(diǎn)很重要，以避免誤解，即降級代表“放棄希望”。

雖然重點(diǎn)是降級和避免低血糖，但同樣重要的是要記住，復(fù)雜的治療方案和多種藥物會導(dǎo)致藥物負(fù)擔(dān)和多重用藥，這可能對個人產(chǎn)生重大影響（可能已經(jīng)在服用多種其他藥物，與共病關(guān)聯(lián)）。因此，建議定期審查藥物使用情況，在可能的情況下，應(yīng)考慮簡化治療方案，以減少藥物負(fù)擔(dān)，包括考慮聯(lián)合治療。這也可以提高對藥物治療方案的整體依從性，而不僅僅是用于治療糖尿病的藥物治療方案，并有助于降低治療成本和用藥錯誤。

摘要和結(jié)論

患有2型糖尿病的老年人的管理，因合并癥、預(yù)期壽命縮短和治療不良反應(yīng)（如低血糖）的夸大后果而變得復(fù)雜。衰弱的評估，應(yīng)該是所有老年人糖尿病評估的常規(guī)組成部分，然后血糖指標(biāo)和治療選擇應(yīng)該相應(yīng)地進(jìn)行修改。每次干預(yù)后，應(yīng)重新評估衰弱，認(rèn)識到衰弱是一個動態(tài)過程，可通過消除高血糖和低血糖而改善。

圖 1 老年2型糖尿病患者的治療升級和簡化/降階梯計劃，在沒有衰弱或輕度衰弱 （a）、中度衰弱 （b） 或嚴(yán)重衰弱（c）的人群中。中度衰弱定義為2種共病，一些日常生活活動障礙，預(yù)期壽命縮短的個體。嚴(yán)重衰弱包括嚴(yán)重的共病、功能缺陷和獨(dú)立性受損、可能導(dǎo)致預(yù)期壽命顯著縮短的情況。嚴(yán)重衰弱指南意見基本上是“無證據(jù)”的，代表利益相關(guān)者的建議。患者可能已經(jīng)接受二甲雙胍、SUs或其組合加或減基礎(chǔ)或預(yù)混合胰島素治療。在本文發(fā)表時，任何SGLT-2i治療均可在eGFR>60 mL/min/1.73 m2時開始用于高血糖的治療：卡格列凈可在患者eGFR>45 mL/min/1.73 m使用，或蛋白尿人群且>30 mL/min/1.73 m2時使用卡格列凈;達(dá)格列凈可在任何HbA1c時啟動，用于治療心力衰竭。所有SGLT-2類藥物在eGFR較低時降低高血糖的效果較差。專家意見。ASCVD 動脈粥樣硬化性心血管疾病;BNP B型利鈉肽; degludec 德谷胰島素;DPP-4i二肽基肽酶-4抑制劑;eGFR 腎小球?yàn)V過率;FPG 空腹血糖;GLP-1-RA胰高血糖素樣肽-1受體激動劑;HbA1c 糖化血紅蛋白;HF 心力衰竭;IDegLira 德谷胰島素和利拉魯肽的固定比例組合藥物;iGlar U300 甘精胰島素300單位/毫升;LixiLan 甘精胰島素和利西拉來的固定比例組合藥物;NPH 精蛋白鋅重組人胰島素注射液;SU 磺脲類藥物;SGLT-2i鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑; TZD 噻唑烷二酮類藥物。

參考文獻(xiàn)略。