妊娠不同時(shí)期孕婦抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析*

王蘇立 江 華 陳 林 孔 晶 吳 瑛 張 敏 吳江平

圍產(chǎn)期抑郁，特指從妊娠開始至產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)生的抑郁，主要包括孕期抑郁和產(chǎn)后抑郁，孕前即存在的并持續(xù)至孕期的精神心理異常狀態(tài)及孕期新出現(xiàn)的精神心理異常均可納入圍產(chǎn)期抑郁的范圍內(nèi)。產(chǎn)后抑郁目前已為多數(shù)人所熟知，2014年柳葉刀雜志中的流行病學(xué)研究顯示，約15%產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁[1]，我國(guó)報(bào)道的產(chǎn)后抑郁患病率為1.1%～52.1%，平均為14.7%。但近年來(lái)產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率逐漸增加，對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制的研究較少。有研究明確指出產(chǎn)后抑郁與孕期抑郁相關(guān)，約1/3的產(chǎn)后抑郁患者孕期及孕前即已存在抑郁狀態(tài)[2]。

孕期抑郁并不比產(chǎn)后抑郁少見，而對(duì)妊娠期婦女的抑郁現(xiàn)狀及影響因素研究較少。妊娠早中期胚胎完成重要臟器的發(fā)育，而孕婦面臨身份角色的轉(zhuǎn)變，在心理上處于應(yīng)激狀態(tài)。且約60%的圍產(chǎn)期抑郁癥導(dǎo)致的自殺發(fā)生于產(chǎn)前6周及產(chǎn)后12周。Lebel C等[3]發(fā)現(xiàn)孕中期的抑郁狀態(tài)對(duì)新生兒大腦結(jié)構(gòu)及遠(yuǎn)期情感、行為、認(rèn)知、生理及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有深遠(yuǎn)的影響。故而，圍產(chǎn)期抑郁可導(dǎo)致的一系列母兒生理及心理障礙，對(duì)家庭及社會(huì)均可造成一定的負(fù)擔(dān)。影響孕期抑郁的危險(xiǎn)因素較多，妊娠期不同階段導(dǎo)致孕期抑郁的原因也不盡相同，目前孕期抑郁研究較少，本研究從孕早期開始建立隊(duì)列，探討不同妊娠時(shí)期孕婦抑郁癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步實(shí)施干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 按照隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)選取2017年8月～2018年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院176名孕婦，從孕早期建立隊(duì)列，隨訪至孕晚期。排除孕前既存在經(jīng)診斷的抑郁癥或其他精神類疾??；存在需長(zhǎng)期用藥的嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥；患有或曾患有惡性腫瘤及各種原因無(wú)法理解調(diào)查問(wèn)卷者。本研究獲得南京市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 176名孕婦年齡 19～43歲,其中 <30 歲 114名 (64.8%),30～34歲46名(26.1%),≥35歲16名(9.1%)。 經(jīng)產(chǎn)婦43名(24.4%),初產(chǎn)婦133名(75.6%)。孕早期入組并進(jìn)行初次評(píng)估孕周(9.33±1.96)周，孕晚期再次進(jìn)行評(píng)估孕周(28.42±0.70)周。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)孕婦一般情況和產(chǎn)科基本情況:包括年齡、職業(yè)、家庭月收入、文化程度、孕周、孕產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、丈夫的學(xué)歷、丈夫的職業(yè)、是否養(yǎng)寵物、是否有妊娠合并癥等；(2)心理測(cè)查量表評(píng)估:①孕婦抑郁、焦慮情況。抑郁情況用9個(gè)條目的患者健康問(wèn)卷(Patient Health Questionnaire, PHQ-9)評(píng)估,此量表共9個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)分為 0～3分。量表分<5分為正常,≥5分提示有抑郁，其中5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。焦慮情況采用廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder, GAD-7)評(píng)估，此量表共7個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)分為 0～3分。 分量表<5分為正常,≥5分提示患有焦慮，其中5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。所有問(wèn)卷均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向符合條件的且簽署知情同意書的產(chǎn)婦發(fā)放，并指導(dǎo)產(chǎn)婦在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)獨(dú)自完成，經(jīng)調(diào)查員核實(shí)完善后當(dāng)場(chǎng)收回，保證問(wèn)卷的質(zhì)量和真實(shí)性。

1.2.2 主要觀察指標(biāo) 孕早和孕晚期抑郁發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。孕早期建立隊(duì)列，采集基本信息，進(jìn)行初次心理評(píng)估，后隨訪每次產(chǎn)檢情況至孕晚期，記錄孕期檢查情況、孕期合并癥、并發(fā)癥，孕晚期再次進(jìn)行心理評(píng)估。

1.2.3 孕期抑郁情緒影響因素協(xié)變量賦值 見表1。

表1 孕期抑郁情緒影響因素協(xié)變量賦值

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有分析采用Stata 11.0軟件分析，采用單因素和多因素 Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 孕早期孕婦抑郁發(fā)生影響因素的分析 根據(jù)孕早期PHQ-9檢測(cè)結(jié)果，PHQ-9<5分者63名，PHQ-9≥5分113名，孕早期抑郁發(fā)生率為64.2%。PHQ-9<5分為正常組，PHQ-9≥5為孕早期抑郁組，對(duì)調(diào)查的10個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件Logistic 回歸單因素分析。單因素分析顯示孕早期出現(xiàn)輕度焦慮是孕早期抑郁的危險(xiǎn)因素(OR=4.89,95%CI：1.92～12.45)。見表2。

表2 孕早期抑郁影響因素的單因素非條件Logisitic回歸[n(%)]

以是否發(fā)生孕早期抑郁作為因變量，將10個(gè)危險(xiǎn)因素變量引入多因素非條件Logistic 回歸模型，探討多個(gè)影響因素對(duì)孕早期抑郁發(fā)生的聯(lián)合作用。多級(jí)因素進(jìn)行啞變量分析，采用逐步后退法篩選影響因素，當(dāng)α進(jìn)入=0.05，α剔除=0.06 時(shí)，共有1個(gè)影響因素進(jìn)入方程統(tǒng)計(jì)，為孕早期輕度焦慮(B=1.58,SE=2.33,OR=4.88,95%CI：1.91～12.43，P=0.001)。

2.2 孕晚期孕婦抑郁發(fā)生的影響因素分析 根據(jù)孕晚期PHQ-9檢測(cè)結(jié)果，PHQ-9<5分114名，PHQ-9≥5分62名，孕晚期抑郁發(fā)生率為35.2%。孕晚期PHQ-9<5分為正常組，PHQ-9≥5為孕晚期抑郁組，對(duì)調(diào)查的13個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件Logistic 回歸單因素分析。影響孕晚期孕婦抑郁的單因素分析結(jié)果顯示,影響因素有家庭月收入5 000～10 000元(OR=2.75，95%CI：1.04～7.31)、孕晚期BMI 18.5～23.9 kg/m2(OR=0.26, 95%CI: 0.09～0.71)、孕早期49分(OR=26.16，95%CI:3.19～214.60)、孕晚期GAD-7評(píng)分>4分(OR=14.33, 95%CI:5.07～40.51)、孕早期4

表4 孕晚期抑郁影響因素的多因素非條件Logisitic回歸分析

3 討論

相對(duì)于產(chǎn)后心理健康來(lái)說(shuō)，孕期心理健康在臨床上還未受到足夠的重視，抑郁篩査并未被納入常規(guī)產(chǎn)檢內(nèi)容中，而孕期抑郁會(huì)引起不良的出生結(jié)局，如小于胎齡兒、頭圍減小[1，4]。國(guó)外報(bào)道孕期抑郁癥檢出率約為20.0%[5，6]，國(guó)內(nèi)孕婦抑郁癥的檢出率在10%～50%之間不等[7～9]，本研究顯示，孕早期抑郁癥狀檢出率為64.2%，孕晚期為35.2%與國(guó)內(nèi)研究基本一致。

本研究結(jié)果顯示，孕早期輕度焦慮是孕早期抑郁的危險(xiǎn)因素；孕早期和孕晚期焦慮也是孕晚期抑郁的危險(xiǎn)因素。這與目前國(guó)外一些相關(guān)報(bào)道一致，孕期焦慮與抑郁并存概率大,焦慮的孕婦通常會(huì)伴有抑郁情緒。Falah-Hassani K等[10]報(bào)道, 孕期焦慮和抑郁同時(shí)發(fā)病的概率為6.3%。Mohamad Yusuff AS等[11]報(bào)道,孕期焦慮的孕婦發(fā)生孕期抑郁的可能性是孕期無(wú)焦慮孕婦的三倍。Biaggi A等[12]報(bào)道, 既往焦慮或抑郁史, 會(huì)增加產(chǎn)前焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)。

目前有研究顯示社會(huì)人口因素中，≤24 歲的年輕女性、文化程度在高中以下、家庭主婦或無(wú)業(yè)婦女產(chǎn)前抑郁率較高[13]，而本研究中孕婦的年齡、學(xué)歷、工作與孕婦患抑郁癥狀之間沒有相關(guān)性。本研究顯示胎次在孕婦患抑郁癥狀中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與目前研究的二胎的孕婦產(chǎn)前抑郁率較高[13]結(jié)果不同，可能因?yàn)槎ピ袐D多為有計(jì)劃懷孕，且有過(guò)孕育經(jīng)驗(yàn)，故二胎孕婦心態(tài)較為平穩(wěn)。同時(shí)本次研究中丈夫的學(xué)歷、是否養(yǎng)寵物、以及孕期是否有并發(fā)癥等與孕婦患抑郁癥狀之間沒有相關(guān)性。

對(duì)于孕婦孕期抑郁情緒影響因素的多因素逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕早期輕度焦慮和孕晚期焦慮是孕期抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能與早期孕婦擔(dān)心胎兒健康，孕晚期分娩方式的選擇，對(duì)分娩的恐懼等有關(guān)； Mellor R等[14]研究顯示，孕婦在孕期對(duì)分娩時(shí)產(chǎn)生的恐懼心理、自我感知壓力較大或經(jīng)歷應(yīng)激事件或負(fù)性事件等都會(huì)促使抑郁癥狀的發(fā)生。孕早期抑郁是孕晚期發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素，這與研究一致[15]。

本研究也存在不足之處：(1)本次研究樣本量還不夠大，地域不夠分散；(2) 孕期抑郁屬于產(chǎn)科學(xué)、心理學(xué)交叉學(xué)科，婦產(chǎn)科醫(yī)師研究存在一定的專業(yè)局限，GAD-7和PHQ-9僅作為初步篩查的工具，并不能作為診斷依據(jù)。盡管有這些局限性，但鑒于本研究是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，減少了回憶偏差，資料的偏倚較小，結(jié)果可信度高，所以本研究結(jié)果還是具有比較良好的臨床價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)南京地區(qū)孕婦孕期抑郁獨(dú)立危險(xiǎn)因素為孕早期焦慮、孕晚期焦慮、孕早期抑郁。由此可見，在臨床實(shí)踐工作中，關(guān)注孕婦身體狀況的同時(shí)應(yīng)該也關(guān)注孕婦的心理狀態(tài)，并針對(duì)危險(xiǎn)因素采取必要的心理保健措施，預(yù)防圍產(chǎn)期抑郁的發(fā)生。