病歷檔案數(shù)字化建設(shè)的意義、問題和策略研究

范小丹

（福建三明市第二醫(yī)院，福建 三明 366000）

近年我國(guó)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，信息技術(shù)在很多行業(yè)和領(lǐng)域都得到了廣泛應(yīng)用，并取得了不錯(cuò)成效。當(dāng)前各大醫(yī)院都在推動(dòng)內(nèi)部改革，在病歷檔案中，可以應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，從而全面提升工作效率。電子病歷的應(yīng)用，能夠減輕醫(yī)護(hù)人員、檔案管理人員工作壓力，也更加便于病歷的查找和借閱。醫(yī)院本身就是人員流動(dòng)量較大的場(chǎng)所，出入醫(yī)院的患者數(shù)量龐大，如果依然沿用傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷管理模式，很難滿足當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展需求。因此，對(duì)醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化建設(shè)進(jìn)行研究具有重要意義。

1 病歷檔案數(shù)字化建設(shè)的意義

1.1 有利于病歷檔案的管理和使用

紙質(zhì)檔案對(duì)保存環(huán)境的要求非常高，如果溫度、濕度等條件控制不當(dāng)，就很容易造成檔案破損，而且紙質(zhì)文件在頻繁查閱后，很容易發(fā)黃、發(fā)霉、字跡模糊。不僅如此，大多數(shù)醫(yī)院過去采用的都是人工管理的方式，工作效率低下，質(zhì)量也參差不齊得不到保障。而數(shù)字化病歷就能夠有效解決這一問題，以電子病歷替代紙質(zhì)病歷，有效解決了傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷管理中的各種缺陷，病人的各種住院信息都能完整有效地保存在服務(wù)器上，完全解決了紙質(zhì)病歷的各種弊端。

1.2 海量的信息存儲(chǔ)功能

醫(yī)院是人員密集型場(chǎng)所，患者流動(dòng)量較大，病歷檔案各種數(shù)據(jù)非常多，傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理方法需要占用較大的空間，往往兩三個(gè)單獨(dú)的庫(kù)房都不能滿足工作存儲(chǔ)需要。在醫(yī)改背景下，我國(guó)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力迅速增加，很難將多余的資金、人力、物力分配到病歷檔案管理中。而數(shù)字病歷以電子檔案的形式保存在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，大大節(jié)省了檔案管理的空間，只需要一臺(tái)計(jì)算機(jī)就能夠儲(chǔ)存海量信息資源。醫(yī)院可以將過去檔案管理庫(kù)房改造成機(jī)房，無須額外增加庫(kù)房，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行升級(jí)，足以滿足發(fā)展過程中對(duì)海量病歷檔案儲(chǔ)存的需求。

1.3 有助于病歷檔案的共享

紙質(zhì)檔案不管是在保存還是借閱方面都十分不便，搬動(dòng)起來較為困難，且不同類型的檔案在歸檔時(shí)間、地點(diǎn)上都存在差異，較為分散，不利于集中管理。數(shù)字化建設(shè)能夠?qū)⒓堎|(zhì)檔案轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字文件，在計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用下，各科室人員可在允許的權(quán)限內(nèi)進(jìn)行查閱，相對(duì)逐份翻查病歷來說便利程度大大提高，還可以在信息化管理系統(tǒng)中設(shè)置不同的目錄，查找、借閱效率很高，大大提升了檔案共享效率。

2 病歷檔案數(shù)字化建設(shè)存在的問題

2.1 信息化安全隱患

很多國(guó)家三甲醫(yī)院、私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案中都記錄著政務(wù)人員、科技人員、運(yùn)動(dòng)員等重要人員的醫(yī)療信息，這些信息也是黑客重點(diǎn)關(guān)注的部分，會(huì)加大力度對(duì)醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行攻擊。根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，僅2017年一年，就有8000多萬條個(gè)人信息被泄露，對(duì)人們隱私造成了較大影響。因此在醫(yī)院推動(dòng)病歷檔案大數(shù)據(jù)建設(shè)的過程中，更需要重點(diǎn)關(guān)注網(wǎng)絡(luò)安全問題，避免關(guān)鍵信息和資源泄露。從另一方面來看，部分信息管理人員自身責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，在工作中安全防護(hù)思想較薄弱，對(duì)待工作態(tài)度不夠端正，沒有定期對(duì)軟硬件設(shè)備進(jìn)行更新和維護(hù)，為病毒侵入創(chuàng)造了良好條件，十分不利于病歷檔案管理。

2.2 工作人員素質(zhì)不高

病歷檔案管理在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)有較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展歷史，但信息技術(shù)作為新興技術(shù)，在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用依然處于發(fā)展階段，并沒有大量的經(jīng)驗(yàn)可供參考。就目前情況來看，很多醫(yī)院檔案管理人員綜合水平不高，并沒有接受過專業(yè)化的培訓(xùn)，對(duì)數(shù)字化建設(shè)的了解程度不夠深入，懂計(jì)算機(jī)的人員不懂病歷檔案管理，懂病歷檔案的人員又不熟悉計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，需要培養(yǎng)多學(xué)科綜合素質(zhì)人才，才能更好地管理電子病歷、最大程度地開發(fā)計(jì)算機(jī)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)數(shù)字化建設(shè)。

2.3 管理制度不完善

醫(yī)院病歷檔案涵蓋的內(nèi)容十分廣泛，包含了病人的各種信息資料，想要推動(dòng)管理工作的順利開展，就需要以完善的規(guī)章制度作為重要保障。就目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況來看，很多醫(yī)院在病歷檔案管理方面缺乏完善的制度支撐，導(dǎo)致管理模式較為松散，沒有貼合醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況。部分醫(yī)院認(rèn)識(shí)到病歷檔案數(shù)字化建設(shè)的重要性，但是各項(xiàng)管理制度的落實(shí)程度不高，資料管理、儲(chǔ)存較為混亂，檔案管理人員自身工作態(tài)度不夠端正，在管理過程中有失規(guī)范。不僅如此，傳統(tǒng)檔案管理制度和信息化建設(shè)的實(shí)際情況存在較大出入，如果依然沿用傳統(tǒng)方法，很難取得理想效果。

2.4 醫(yī)院不夠重視

大部分醫(yī)院目前都采用了將紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的管理辦法，該模式在實(shí)際應(yīng)用過程中，依然有不少檔案人員不熟悉流程，在錄入紙質(zhì)文檔時(shí)不夠細(xì)致，在文檔內(nèi)容顯示上不清晰，很容易對(duì)后續(xù)各項(xiàng)工作造成影響。不僅如此，很多醫(yī)院管理人員對(duì)新技術(shù)的接受程度不高，并未充分意識(shí)到數(shù)字化建設(shè)的重要性，導(dǎo)致難以為推動(dòng)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展服務(wù)。

2.5 病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)體系不統(tǒng)一

由于病歷檔案的數(shù)字化建設(shè)工作在我國(guó)推行時(shí)間并不久，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有完成從傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理到信息化管理的轉(zhuǎn)變，在標(biāo)準(zhǔn)體系不統(tǒng)一的背景下就很容易對(duì)該工作的順利開展造成阻礙。例如在某醫(yī)院中，甲部門的信息化建設(shè)不足，而乙部門已經(jīng)完全按照信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)開展工作，在這兩個(gè)部門對(duì)檔案進(jìn)行管理時(shí)，勢(shì)必會(huì)存在一定差距，如此一來，醫(yī)院內(nèi)部各科室、部門之間無法在工作上進(jìn)行有效銜接、交流和聯(lián)系，信息流動(dòng)性非常差，導(dǎo)致資源利用率不高。

3 病歷檔案數(shù)字化建設(shè)的策略

3.1 完善病歷檔案數(shù)字化建設(shè)制度

完善的規(guī)章制度是推動(dòng)各項(xiàng)工作順利開展的重要保障，在醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化建設(shè)工作中，需要以完整、科學(xué)的制度作為有力支撐，對(duì)傳統(tǒng)管理模式進(jìn)行創(chuàng)新和升級(jí)。具體可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。首先，檔案管理部門要出臺(tái)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)電子病歷檔案的線上簽收、基本信息審核、編碼錄入、歸檔等各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，從源頭上保證檔案的真實(shí)性和完整性。其次，為了進(jìn)一步提升檔案的安全性，減少電子檔案遺漏的可能性，要建立突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院管理人員要明確劃分各部門的工作內(nèi)容及職責(zé)，樹立責(zé)任意識(shí)，一旦出現(xiàn)問題要能夠及時(shí)找到負(fù)責(zé)人，確保有據(jù)可查、有章可循。除此之外，要確保風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的靈活性，能夠應(yīng)對(duì)不同情況下的突發(fā)情況，當(dāng)病歷檔案管理出現(xiàn)問題時(shí)，有關(guān)人員要遵循風(fēng)險(xiǎn)最小化的原則及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行解決。最后，建立完善的反饋機(jī)制。要充分意識(shí)到病歷檔案管理并不只是某一個(gè)部門的職責(zé)，而是需要醫(yī)院各部門、科室人員共同協(xié)作，加強(qiáng)工作中的交流和聯(lián)系，從各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)電子檔案的建立、歸檔、借閱、查詢等進(jìn)行監(jiān)督，確保不出現(xiàn)紕漏。

3.2 加強(qiáng)病歷檔案管理系統(tǒng)安全性建設(shè)

在推動(dòng)病歷檔案數(shù)字化建設(shè)的過程中，安全性也是必須要考慮的重點(diǎn)內(nèi)容。當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)環(huán)境紛繁復(fù)雜，如果信息化管理系統(tǒng)存在漏洞，很容易讓檔案資料丟失或遺漏，且病歷和患者個(gè)人隱私有著十分密切的聯(lián)系，一旦緊密文件泄露，將會(huì)為醫(yī)院帶來嚴(yán)重影響。為了解決這一問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。首先，要完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加大資金投入力度，完善檔案管理辦公室的硬件設(shè)備，配備高性能的計(jì)算機(jī)、服務(wù)器、掃描儀、攝像頭、報(bào)警系統(tǒng)等。要定期對(duì)硬件設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，例如更換零部件，升級(jí)主板、服務(wù)器等，確保設(shè)備功能性完好，為病歷檔案數(shù)字化建設(shè)的順利進(jìn)行提供物質(zhì)保障，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)遺漏。其次，從軟件的角度來看，要引進(jìn)專業(yè)化的信息技術(shù)人才，在病歷檔案信息化管理系統(tǒng)中，設(shè)置網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，合理應(yīng)用防火墻技術(shù)、檢測(cè)入侵技術(shù)等，全方位抵御黑客和病毒的攻擊，提升醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全性。第三，為了避免某些不可預(yù)知的情況導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失，還要對(duì)病歷電子檔案進(jìn)行備份，一旦系統(tǒng)硬件損壞，還可以通過賬戶密碼登錄到系統(tǒng)中及時(shí)找回，從而盡可能降低損失。最后，要全面提升檔案管理人員的安全責(zé)任意識(shí)，讓其掌握計(jì)算機(jī)軟件的應(yīng)用技巧。要根據(jù)檔案管理人員的級(jí)別，設(shè)置層次化的訪問權(quán)限，避免出現(xiàn)越權(quán)操作的行為，在登錄系統(tǒng)后，要留下瀏覽記錄以及訪問時(shí)間，當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)能夠第一時(shí)間找到負(fù)責(zé)人。除此之外，檔案管理部門也要設(shè)置安全保密制度，全方位提升檔案的安全性，加強(qiáng)對(duì)員工的教育和培訓(xùn)，讓其嚴(yán)格按照制度中的規(guī)定開展工作，確保檔案管理工作合理合規(guī)及保密。

3.3 全面提升檔案管理人員素質(zhì)

在新醫(yī)改背景下，除了公立醫(yī)院之外，其他醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)十分激烈，從本質(zhì)上來看就是人才之間的競(jìng)爭(zhēng)，想要推動(dòng)病歷檔案數(shù)字化建設(shè)工作的順利開展，也需要高素質(zhì)人才的支持。想要提升病歷檔案管理、促進(jìn)內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率及穩(wěn)定發(fā)展，更需要重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)人才素質(zhì)和專業(yè)能力。就目前情況來看，很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層都并未充分意識(shí)到病歷檔案的重要性，對(duì)數(shù)字化建設(shè)的接受程度不高，導(dǎo)致檔案工作無法取得理想成效，為了解決這一問題，具體可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。首先，要提升招聘門檻。當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)十分激烈，想要提升病歷檔案管理水平，促進(jìn)信息化建設(shè)，不僅需要人才具備基本的檔案管理能力，還要能夠精通計(jì)算機(jī)軟件的操作技巧，可以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況。要擇優(yōu)錄取工作經(jīng)驗(yàn)豐富的復(fù)合型人才，為檔案管理工作的順利開展提供必要保障，不斷為檔案管理團(tuán)隊(duì)注入新的血液和能量，打造出專業(yè)素質(zhì)過硬的人才隊(duì)伍。其次，要開展形式多樣的教育培訓(xùn)活動(dòng)。要在充分了解在職人員特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性的進(jìn)行人員培訓(xùn)。可采取豐富培訓(xùn)的內(nèi)容和形式，比如座談會(huì)、專家講座、外出上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等方法，讓檔案管理人員充分了解到行業(yè)發(fā)展動(dòng)向，學(xué)習(xí)到新的工作理念和方式方法，全面提升個(gè)人素質(zhì)。第三，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該做到主次分明，盡可能擴(kuò)大覆蓋面。和傳統(tǒng)管理工作相比，病歷檔案的信息化建設(shè)對(duì)人才要求更高，尤其是在當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)環(huán)境日益復(fù)雜的背景下，病歷檔案管理難度更大，風(fēng)險(xiǎn)也陡然增加。這就需要領(lǐng)導(dǎo)人員擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋范圍，做到主次分明，讓新入職的員工多在實(shí)踐中積累工作經(jīng)驗(yàn)，提升個(gè)人能力。最后，可以制定激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效考核制度，保證考核標(biāo)準(zhǔn)、流程、結(jié)果的公正公開，保持反饋渠道暢通，對(duì)考核有疑問的員工可以隨時(shí)向上級(jí)部門反映情況。實(shí)行多種激勵(lì)方式并存的激勵(lì)政策，從物質(zhì)、精神等多個(gè)方面表達(dá)對(duì)優(yōu)秀人員的肯定，讓其感受到來自領(lǐng)導(dǎo)人員的關(guān)愛，充分調(diào)動(dòng)病歷檔案管理人員工作積極性，為推動(dòng)病歷檔案的數(shù)字化建設(shè)提供保障。

3.4 規(guī)范病歷檔案數(shù)字化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院病歷檔案涵蓋的內(nèi)容非常廣泛，包括了患者的就診時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、病史等各方面信息，想要確保該工作的順利開展，需要統(tǒng)一電子檔案的錄入標(biāo)準(zhǔn)。由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行業(yè)等級(jí)、服務(wù)形式、機(jī)構(gòu)特點(diǎn)等方面存在差異，在臨床、教學(xué)、科研等方面都要制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者病歷檔案信息的錄入、存儲(chǔ)、借閱等進(jìn)行嚴(yán)格管理。醫(yī)院可以優(yōu)化內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，設(shè)置監(jiān)督部門和監(jiān)督小組，對(duì)各項(xiàng)工作的開展情況以及制度是否有效落實(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理，確保檔案管理部門和其他臨床科室能夠保持交流和聯(lián)系，進(jìn)一步提升病歷檔案的規(guī)范化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

3.5 把控病歷檔案數(shù)字化質(zhì)量

在醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化建設(shè)工作開展的過程中，醫(yī)院管理人員要對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)展情況進(jìn)行全面分析和評(píng)估，尤其要關(guān)注信息收集和整理環(huán)節(jié)，加快歸檔和分類整理。為了提升檔案管理工作質(zhì)量，必須要建立完善的信息索引，在目錄中分類標(biāo)出，檔案檢索目錄應(yīng)該包括患者姓名、性別、身份證號(hào)、電話號(hào)碼、出院日期、疾病名稱、就診科室、主管醫(yī)師姓名等，便于各科室人員對(duì)檔案信息進(jìn)行實(shí)時(shí)查找，提升檔案利用率。

3.6 引入市場(chǎng)機(jī)制

很多醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過程中，主要目的并不是為了經(jīng)濟(jì)效益，而是為了給人民群眾提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在病歷檔案數(shù)字化建設(shè)中，不管是在完善基礎(chǔ)設(shè)施還是引進(jìn)專業(yè)人才方面，都會(huì)產(chǎn)生巨大的資金投入，為醫(yī)院帶來較大壓力。在這個(gè)過程中，醫(yī)院可以引入市場(chǎng)機(jī)制，和民營(yíng)企業(yè)建立良好的合作伙伴關(guān)系，可以吸取萬方、維普的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，打造屬于自己的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)體系，這樣可以為醫(yī)院減少資金投入。

3.7 實(shí)現(xiàn)數(shù)字病歷檔案的免費(fèi)共享

數(shù)字化病歷檔案具有重大價(jià)值，特別是疑難雜癥治愈成功的案例，能夠?yàn)槠渌麊挝惶峁氋F的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)風(fēng)氣不正，獲取關(guān)鍵信息往往需要付費(fèi)，而實(shí)現(xiàn)數(shù)字病理檔案的免費(fèi)共享，能夠有效解決群眾看病難的問題。

4 結(jié)束語

總而言之，醫(yī)院病歷檔案具有強(qiáng)烈的復(fù)雜性、系統(tǒng)性特點(diǎn)，需要有關(guān)人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理。想要解決傳統(tǒng)病歷管理存在的弊端，就需要順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，推動(dòng)病歷檔案朝著數(shù)字化的方向發(fā)展，提升工作質(zhì)量以及病歷的利用率。在先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用下，要制定完善的管理制度，對(duì)管理行為進(jìn)行約束，提升從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)，保證病歷檔案管理與時(shí)俱進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。