腰椎術(shù)后綜合征的中西醫(yī)診療現(xiàn)狀及展望

嚴(yán)杰偉, 沈曉峰, 蔡學(xué)峰, 李宇衛(wèi)

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué), 江蘇 南京, 210046;2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215003)

許多腰椎術(shù)式，如單純椎間盤(pán)切除減壓術(shù)、微創(chuàng)髓核摘除或消融術(shù)、后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)等治療后會(huì)發(fā)生不同程度的反復(fù)性或持續(xù)性腰腿痛，術(shù)后2年內(nèi)下腰痛的發(fā)生率為3%～34%[1]。腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)以腰椎疾病行手術(shù)治療后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性腰痛為特征, BURTON C V等[2]于1981年首次提出其發(fā)生率為10%～40%。FBSS指手術(shù)干預(yù)但持續(xù)存在不明原因的腰椎疼痛，或癥狀雖短暫緩解但近期內(nèi)又加重，或術(shù)后非病灶部位出現(xiàn)新的癥狀[3]。目前臨床干預(yù)措施涵蓋中西醫(yī)等治療方法，但療效參差不齊，且無(wú)明確診療指南，使FBSS成為脊柱科術(shù)后常見(jiàn)且棘手的并發(fā)癥之一，并受到廣泛關(guān)注[4]。

1 病因

1.1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

FBSS明確病因尚存爭(zhēng)議，目前普遍認(rèn)可的病理改變可能包括硬膜外瘢痕、神經(jīng)根水腫、脊椎失穩(wěn)定狀態(tài)及腰背肌群受損，可發(fā)生于整個(gè)圍術(shù)期，原因?yàn)樾g(shù)前漏診、誤診，手術(shù)適應(yīng)證選擇不準(zhǔn)確[5-6]。術(shù)中各種機(jī)械探查、拉扯神經(jīng)根等直接刺激致使機(jī)體合成并釋放致炎物質(zhì)，局部微血管通透性增加，引發(fā)炎癥、水腫。神經(jīng)節(jié)受其刺激后，神經(jīng)纖維將持續(xù)異常放電，誘發(fā)根性癥狀，久之神經(jīng)根的痛閾變低。最終肉芽組織形成瘢痕修復(fù)損傷組織，而瘢痕侵?jǐn)_硬脊膜、神經(jīng)根則是神經(jīng)纖維軸漿血運(yùn)受阻的要因。術(shù)中減壓不充分，或者是減壓范圍過(guò)于廣泛，造成的損傷造成脊椎穩(wěn)定性下降，也是引起FBSS的原因。此外，術(shù)后未能及時(shí)正確地行腰背肌功能鍛練致使腰背肌群萎縮、無(wú)力，粘連的硬膜外瘢痕，椎間小關(guān)節(jié)滑膜炎，椎間盤(pán)源性及骶髂關(guān)節(jié)源性等因素均可導(dǎo)致FBSS[7]。此外，患者心理負(fù)荷過(guò)大亦是不可忽略的因素[8]。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)理論認(rèn)為, FBSS屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛病”“痹證”范疇，病位既在筋亦在骨，腰椎術(shù)后腰部骨性結(jié)構(gòu)及周?chē)浗M織受損，導(dǎo)致出血，離經(jīng)之血阻滯氣機(jī)，引起經(jīng)脈閉阻、樞機(jī)不利，發(fā)為疼痛。若出血量多，機(jī)體不能自行消散、吸收，則形成瘀血，阻礙經(jīng)氣運(yùn)行[9], 筋傷束骨功能受損，繼發(fā)腰部小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫等損傷，最終引起腰椎局部氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，筋骨失衡，引起腰部疼痛及腰部活動(dòng)功能受限。氣機(jī)不利，水液聚而成痰，閉阻經(jīng)脈，不通則痛，疾病纏綿，乃“痹證”范疇?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》認(rèn)為：“腎充在骨，肝則在筋，肝腎虧虛實(shí)乃腰痛久病之本?！备文I同源，分別儲(chǔ)藏血、精且相互影響，久病肝腎必虧，終致精血兩虧，髓枯筋攣，痿廢不用，所以本病辨證多為痰瘀阻滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢及肝腎氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)。

2 臨床診斷

目前, FBSS尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后早期下肢根性劇烈疼痛，或合并竇椎神經(jīng)痛為常見(jiàn)癥狀。三維MRI可能有利于椎間孔內(nèi)及孔外狹窄的評(píng)估。

3 治 療

FBSS的治療主要包括中醫(yī)及西醫(yī)治療兩大類(lèi)，可細(xì)分為藥物、針灸、小針刀、正骨手法、射頻消融術(shù)、脊髓刺激術(shù)以及翻修手術(shù)等具體措施，但往往需要揚(yáng)長(zhǎng)避短，采用多種方案協(xié)同作用，謹(jǐn)慎選擇翻修手術(shù)，呈現(xiàn)出由“保守”到“手術(shù)”的階梯化治療趨勢(shì)。

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 中藥: 本病辨證多為肝腎虧虛，故多以補(bǔ)肝腎、活血化瘀為遣方用藥之根基，再結(jié)合個(gè)體辨證加減化裁，療效頗豐。現(xiàn)代藥理研究[10]提示，補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、活血類(lèi)中藥材有抑制炎性因子產(chǎn)生、減輕神經(jīng)根水腫、鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)根的功能恢復(fù)和防止組織粘連等多重現(xiàn)代藥理作用。畢春娟等[9]運(yùn)用補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療30例FBSS患者，結(jié)果表明其可減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量。獨(dú)活寄生湯能下調(diào)髓核組織的白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)水平，延緩椎間盤(pán)退變，聯(lián)合甲鈷胺對(duì)盤(pán)源性腰痛患肢痛麻等病變效果良好[11]。FBSS患者予局部中藥熱敷[12]、熏洗、艾灸等方式不僅簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)，而且療效尚可。

3.1.2 手法: 作為中醫(yī)骨傷科精粹之一的正骨手法亦可應(yīng)用于FBSS患者。其遵循整體觀念，辨證施治，“籍骨調(diào)筋”，筋骨并重，以期調(diào)整機(jī)體三維生物力學(xué)平衡，非常注重“手摸心會(huì)”“法從手出”，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，故其療效的優(yōu)劣與施術(shù)者的臨證經(jīng)驗(yàn)關(guān)系較大。術(shù)后脊柱局部骨質(zhì)均遭受不同程度的破壞，故視具體情況使用柔和手法做輕微調(diào)整，忌蠻力、暴力。趙啟等[13]運(yùn)用基于平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論指導(dǎo)下腰腹聯(lián)合手法治療30例FBSS患者，結(jié)果證實(shí)較好的手法可取得較好臨床療效。

3.1.3 針灸: 多數(shù)下腰痛患者首選針灸、按摩、理療等非手術(shù)療法，而其中療效最顯著的為針灸[14], 因治療疼痛療效肯定，且無(wú)毒副作用，針灸治療慢性病尤其是下腰痛在改善功能方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)特?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早就闡述了夾脊穴可治背部肌肉拘攣、疼痛等癥狀。正如《素問(wèn)·繆刺論》言: “令人拘攣背急……刺之從項(xiàng)始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，剌之……立已。”治療取穴包括局部取穴(常選腰部華佗夾脊穴及阿是穴)以及遠(yuǎn)端取穴(常取膀胱經(jīng)穴位: 環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉等)，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，遠(yuǎn)近相配，可疏通經(jīng)絡(luò)、活血鎮(zhèn)痛。孫淑芬等[15]運(yùn)用子午流注納支針刺法治療32例FBSS患者，發(fā)現(xiàn)其較常規(guī)針刺療效更優(yōu)，癥狀改善更明顯。孫亞?wèn)|[16]采用銀質(zhì)針熱灸治療200例FBSS患者，半年后臨床治療總有效率高達(dá)98.50%。遲曉飛等[17]運(yùn)用溫針灸法治療56例FBSS患者，聯(lián)合腰椎核心肌力鍛煉治療較單純溫針灸法具有更優(yōu)的臨床療效。

浮針將特制針具刺于病灶肌肉周?chē)蛩闹は聹\筋膜處并進(jìn)行“掃散”，發(fā)明至今得到廣泛應(yīng)用，對(duì)腰腿痛的治療有著立竿見(jiàn)影的效果，且適應(yīng)證亦在逐漸擴(kuò)增，且較傳統(tǒng)針刺、針刀等治療更加安全、見(jiàn)效更快。施娟娟[18]運(yùn)用浮針“腰痛五穴”治療非特異性下腰痛，療效顯著。李明韓[19]運(yùn)用浮針聯(lián)合增骨湯治療腰椎術(shù)后殘余腰背痛，獲得不錯(cuò)的早期療效，且安全便捷。李馮偉等[20]于足三里穴位注射曲馬多，發(fā)現(xiàn)其對(duì)腰椎術(shù)后疼痛有一定療效，同時(shí)可降低不良反應(yīng)(惡心、嘔吐等)的發(fā)生率。

穴位埋線(xiàn)將傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代物理學(xué)相融合[14], 是一種結(jié)合多種療法(針刺、放血)、多種效應(yīng)(通過(guò)將可吸收線(xiàn)植入人體相應(yīng)穴位，線(xiàn)體降解吸收時(shí)對(duì)穴位起到溫和、持久的刺激)于一體的復(fù)合性治療方法，不僅有調(diào)和氣血陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)止痛、扶正祛邪等功效，而且可加速代謝，提高免疫，對(duì)體液調(diào)節(jié)可發(fā)揮一系列積極作用。

針刀療法介于手術(shù)方法和非手術(shù)療法之間，可對(duì)局部粘連組織閉合性松解，調(diào)整紊亂的椎間小關(guān)節(jié)空間架構(gòu)，恢復(fù)其功能并平衡整個(gè)脊柱的生物應(yīng)力，消除炎癥，緩解肌肉痙攣，最終緩解腰腿部的癥狀。韋浪平[21]應(yīng)用此法結(jié)合整脊調(diào)曲治療效果顯著，賈杰海等[22]用等離子針刀聯(lián)合臭氧治療，結(jié)果令人滿(mǎn)意。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 西醫(yī)藥物治療: 術(shù)后口服常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物只能緩解部分疼痛，部分癥狀嚴(yán)重者需聯(lián)合嗎啡進(jìn)行治療，但效果有限且易成癮，不能有效減輕術(shù)后神經(jīng)根水腫。岑畢文等[23]回顧性研究了185例腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用含曲安奈德的明膠海綿能有效減輕術(shù)后早期神經(jīng)根水腫反應(yīng)性疼痛。張隆等[24]對(duì)43例患者術(shù)中及術(shù)后使用甲潑尼松聯(lián)合鼠神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)刺激改善明顯。徐昆等[25]對(duì)30例患者行恩再適肌注治療，顯著改善了術(shù)后殘余神經(jīng)痛癥狀。NEUMANN A M等[26]對(duì)19例FBSS和阿片類(lèi)藥物成癮患者行納洛酮和美沙酮治療并進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隨訪(fǎng)6個(gè)月的評(píng)估結(jié)果顯示，接受美沙酮治療的患者疼痛嚴(yán)重程度明顯減輕，但采用納洛酮治療的患者疼痛無(wú)明顯改善，但由于納洛酮有較高的安全性而被推薦。

3.2.2 硬膜外注射: 硬膜外注射也可運(yùn)用于FBSS, 可顯著改善疼痛。在小關(guān)節(jié)病變引起腰痛的情況下，通過(guò)透視引導(dǎo)局部浸潤(rùn)到≥1個(gè)小關(guān)節(jié)可能會(huì)增強(qiáng)療效[27]。硬膜外注射主要適用于與復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出癥、椎間孔狹窄或繼發(fā)性椎管狹窄有關(guān)的根性疼痛。

3.2.3 神經(jīng)毀損術(shù)和經(jīng)皮粘連松解術(shù): 神經(jīng)毀損術(shù)和經(jīng)皮粘連松解術(shù)可有效緩解FBSS患者的疼痛癥狀。神經(jīng)毀損術(shù)主要通過(guò)切斷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支來(lái)有效緩解腰痛[28]。HELM S等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮粘連松解術(shù)能夠有效治療慢性背痛和四肢痛。

3.2.4 激光輔助內(nèi)窺鏡椎間孔切開(kāi)術(shù)(ELF): 內(nèi)窺鏡系統(tǒng)由于其“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”等突出優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)。AHN Y等[30]認(rèn)為, FBSS患者在廣泛翻修手術(shù)的圍術(shù)期發(fā)病率較高，因此有必要采用更安全、侵入性更小的手術(shù)方式，如ELF。針尖激光可以在防止正常組織損傷的同時(shí)，對(duì)纖維粘連組織進(jìn)行精確消融和剝離。研究對(duì)26例65歲及以上FBSS患者連續(xù)實(shí)施激光輔助ELF治療, 2年隨訪(fǎng)資料結(jié)果顯示療效可觀。

3.2.5 外周?chē)窠?jīng)刺激(PNF)聯(lián)合脊髓刺激(SCS): PNF、SCS治療FBSS也被報(bào)道，且療效滿(mǎn)意[31]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)將52例FBSS患者隨機(jī)分為SCS聯(lián)合PNF及SCS單獨(dú)治療組[32-33]。3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，前者背痛較后者明顯減輕。通過(guò)收集患者12個(gè)月時(shí)腰腿痛、功能、生活質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、焦慮及抑郁、用藥情況等數(shù)據(jù)最終發(fā)現(xiàn)，PNF和SCS聯(lián)合應(yīng)用能夠有效緩解FBSS患者的下腰痛。

3.2.6 脊柱內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù): 目前，對(duì)于減壓和/或融合術(shù)是否是退行性腰椎疾病(諸如腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等)最好的治療選擇還未達(dá)成一致意見(jiàn)。ASSAKER R等[34]提出了值得參考的方案: 首次復(fù)發(fā)采用微創(chuàng)椎間盤(pán)切除術(shù)，第2次復(fù)發(fā)采用更徹底的解決方案，即后路融合前路植骨術(shù)。在進(jìn)行脊柱內(nèi)固定和融合時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注脊柱力學(xué)穩(wěn)定性[31], 在減壓的同時(shí)盡可能不要危及脊椎穩(wěn)定性，否則會(huì)增高鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)。LI J等[35]通過(guò)重建相應(yīng)上關(guān)節(jié)突切除1/4和1/2的PTED三維腰骶部模型，用有限元統(tǒng)計(jì)法證實(shí)了完整模型與1/4上關(guān)節(jié)突切除模型的計(jì)算結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在1/2上關(guān)節(jié)突切除模型的大部分加載條件下，生物力學(xué)指標(biāo)均有所下降?？梢?jiàn)，減少小關(guān)節(jié)切除術(shù)范圍可以降低FBSS的發(fā)病率。

3.3 康復(fù)治療

FBSS患者堅(jiān)持及時(shí)而適當(dāng)?shù)难巢考∪汗δ苠憻?如俯臥位“小飛燕”，仰臥位五點(diǎn)支撐式臀橋等)，可增加局部血流以改善微循環(huán)，提高肌肉缺氧耐受力，強(qiáng)化腰背部核心肌群肌力及韌帶功能，加強(qiáng)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性，增強(qiáng)軀體載荷能力，在一定程度上緩解壓迫，解除神經(jīng)根粘連，有利于縮短康復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量[36]。

FBSS患者術(shù)后療效難以維持，病情反復(fù)發(fā)作，甚至面臨再手術(shù)的可能性。有部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后癥狀缺乏改善可能與個(gè)人心理社會(huì)因素有關(guān)，因此，心理疏導(dǎo)不可忽視。《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作中有“思傷脾，憂(yōu)傷肺” “思則氣結(jié)” “肝主疏，調(diào)暢情志”等關(guān)于情志的精辟論述，因而應(yīng)多注重顧護(hù)肺脾肝，且注重補(bǔ)氣、行氣等治法。

4 治療方案的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

CHO J H等[37]認(rèn)為，藥物、再手術(shù)、脊髓刺激、硬膜外粘連松解或硬膜外注射、功能鍛練和心理疏導(dǎo)等干預(yù)措施已被推薦為FBSS的治療選擇。然而，每種治療的臨床結(jié)果證據(jù)尚未明確。作者對(duì)1980—2016年P(guān)ubmed、EMBASE和Cochrane圖書(shū)館檢索確定的相關(guān)文獻(xiàn)提及的治療方案作系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最終確定并審查了23篇文章，結(jié)果顯示，硬膜外粘連松解為近期(6～24個(gè)月)效果(A級(jí))，脊髓刺激為中期(2～3年)效果(B級(jí))，硬膜外封閉效果長(zhǎng)達(dá)2年(C級(jí))，其他治療被推薦為D級(jí)或不確定?？梢?jiàn)，硬膜外粘連松解術(shù)或脊髓刺激可有效控制FBSS引起的慢性背痛或腿痛，且推薦等級(jí)較高。

5 小 結(jié)

目前, FBSS的西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療措施較為多樣化，且臨床報(bào)道多為小樣本、單中心的回顧性研究，且隨訪(fǎng)時(shí)間短及評(píng)價(jià)指標(biāo)參差不齊，尤其是中醫(yī)類(lèi)治療方案，缺乏客觀可靠的針對(duì)療效的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，因此對(duì)最終療效評(píng)估缺乏廣泛認(rèn)可度。部分學(xué)者認(rèn)為FBSS是一個(gè)模糊的術(shù)語(yǔ)，應(yīng)避免籠統(tǒng)診斷，當(dāng)脊柱術(shù)后出現(xiàn)新的或持續(xù)癥狀時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確定位癥狀范圍，找到明確病因[38]。

綜上所述, FBSS是一種病因復(fù)雜且診斷困難的病種，診斷應(yīng)綜合全面分析病史和體檢、影像資料等，不僅要優(yōu)化手術(shù)操作(術(shù)中減壓動(dòng)作柔和，避免過(guò)多神經(jīng)根牽拉刺激，行減壓術(shù)時(shí)必須給神經(jīng)根留出足夠空間，術(shù)后早期應(yīng)用適量激素等)，而且要特別重視復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出癥的治療方案。結(jié)合先進(jìn)前沿科技，精準(zhǔn)微創(chuàng)化治療，同時(shí)兼顧中醫(yī)藥治療慢性病“廉簡(jiǎn)便驗(yàn)”的特色優(yōu)勢(shì)，結(jié)合客觀條件，積極探尋并細(xì)化病因，甄選個(gè)體化方案。因此，細(xì)化病因、多科協(xié)作、精準(zhǔn)微創(chuàng)、中西結(jié)合、個(gè)體化方案可能是日后FBSS診療的趨勢(shì)。