兒童甲型流感病毒感染相關(guān)可逆性胼胝體壓部病變綜合征的MRI 表現(xiàn)

薛 婷，劉鴻圣，何曉芳，陸苑婷，文 豪，艾 斌

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心放射科，廣東 廣州 510000）

甲型流感病毒是冬季兒童流感最常見的病原體之一［1-2］，其導(dǎo)致的腦病多見于熱性驚厥、兒童壞死性腦病、瑞氏綜合征、急性播散性腦脊髓炎等［3］，而引起可逆性胼胝體壓部病變綜合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）的報(bào)道少見［4-5］?，F(xiàn)回顧性分析2014 年6 月至2019 年6 月我院經(jīng)病原學(xué)檢測為甲型流感病毒引起并經(jīng)臨床、影像確診的4 例RESLES 患兒的相關(guān)資料，結(jié)合文獻(xiàn)，分析兒童甲型流感相關(guān)性RESLES 的臨床及MRI 特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4 例中，男2 例，女2 例；年齡7 個月～9 歲，平均（5.0±4.5）歲。4 例均伴發(fā)熱、咳嗽等前驅(qū)上呼吸道感染癥狀，以及抽搐、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中1 例出現(xiàn)短暫的譫妄狀態(tài)。腦脊液檢查均正常。2 例腦電圖示腦電波異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有前驅(qū)感染癥狀并伴相對輕微的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；②鼻咽部拭子或氣管抽取物的病毒核酸實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測為甲型流感病毒感染；③頭顱MRI示胼胝體孤立性異常信號，DWI 呈高信號，且治療后病灶消失；④排除其他病原體感染、遺傳代謝性腦病、癲癇或腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等。

1.2 儀器與方法 采用Philips Acheiva 1.5 T 雙梯度MRI 掃描儀及標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈?；純航?jīng)鎮(zhèn)靜入睡后取仰臥位，行常規(guī)平掃，包括橫軸位（T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI、ADC），矢狀位（T1WI）；增強(qiáng)掃描序列為T1WI（橫軸位、矢狀位、冠狀位）。掃描參數(shù)：T1WI TR 600 ms，TE 15 ms；T2WI TR 3 720 ms，TE 100 ms；T2-FLAIR TR 11 000 ms，TE 140 ms，TI 2 800 ms；DWI 的b 值為800 s/mm2；層厚5 mm，層距1 mm，矩陣200×256，增強(qiáng)掃描對比劑使用Gd-DTPA，劑量0.2 mL/kg 體質(zhì)量。

2 結(jié)果

4 例均以流感樣上呼吸道感染癥狀首發(fā)，MRI 均表現(xiàn)為局限于胼胝體壓部的圓形或橢圓形邊界清晰的孤立性病變，T2WI 呈高信號（圖1a），T1WI 呈稍低信號（圖1b），T2-FLAIR 呈高信號，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化（圖1c），DWI 呈高信號（圖1d），ADC 呈低信號，其中1 例除以上影像表現(xiàn)外還累及胼胝體膝部。4 例經(jīng)抗感染、抗病毒和激素等對癥治療后，臨床癥狀完全緩解，MRI 復(fù)查腦部異常信號完全消失（圖1e～1h）。住院時間9～25 d，門診及電話隨訪均未出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

圖1 女，5 歲，因間斷發(fā)熱、嘔吐6 d 并抽搐入院 圖1a～1d 入院首次MRI 檢查，提示胼胝體壓部橢圓形、邊界不清的病灶 圖1a T2WI 呈稍高信號 圖1b T1WI 呈稍低信號 圖1c T1WI 增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化 圖1d DWI 呈高信號 圖1e～1h 分別為治療12 d 癥狀明顯好轉(zhuǎn)后復(fù)查的T2WI、T1WI、T1WI 增強(qiáng)掃描、DWI 圖像，均示胼胝體壓部異常信號基本消失

3 討論

引起季節(jié)性流行性感冒的甲型流感病毒常可導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，除兒童急性壞死性腦病、瑞氏綜合征、急性播散性腦脊髓炎等臨床癥狀重或預(yù)后差的疾病外，還可引起臨床癥狀較輕的RESLES。RESLES 又稱伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病，最主要的特點(diǎn)是臨床癥狀輕，且預(yù)后良好。既往研究［6-7］提示RESLES 患兒癥狀多可在1 個月內(nèi)完全消失，MRI 上病灶平均20 d 消失。本研究4 例臨床癥狀均較輕，除表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽等流感樣上呼吸道感染癥狀外，僅伴抽搐、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；經(jīng)治療后病灶均在30 d 內(nèi)消失，且未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，兒童感染甲型流感病毒后出現(xiàn)RESLES常提示預(yù)后良好。

RESLES 發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。根據(jù)發(fā)病部位及影像特點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者［1，8］認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能是胼胝體壓部產(chǎn)生暫時性局部能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常的作用，水分子擴(kuò)散運(yùn)動受限，引起一過性的細(xì)胞毒性水腫，使髓鞘層分離和髓鞘間隙水腫，從而引起損傷。這一觀點(diǎn)可從胼胝體壓部本身神經(jīng)纖維密集，具有水含量較周圍組織多、水電解質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)制尚未完善、對滲透壓改變較其他部位敏感易受損的特性中得到解釋［9］。另有觀點(diǎn)［10］認(rèn)為RESLES 發(fā)病與低血鈉作用相關(guān)，但本組均未出現(xiàn)血鈉降低。

RESLES 的MRI 表現(xiàn)具有一定特征性，即胼胝體壓部的孤立性病灶，呈圓形或橢圓形，T1WI 呈稍低信號，T2WI 及T2-FLAIR 呈高信號，ADC 呈低信號［11］。早期Takanashi 等［12］根據(jù)受累部位將其分為2 型：1型最常見，病灶局限于胼胝體壓部；而2 型除胼胝體壓部病灶外，還累及胼胝體膝部或?qū)ΨQ性累及鄰近額頂葉腦白質(zhì)。隨后Okumura 等［5，13］在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步將2 型細(xì)分為伴胼胝體鄰近腦白質(zhì)受累的2 型和全胼胝體受累的3 型。按照上述分類，本組3 例1 型和1 例3 型。對于伴胼胝體鄰近腦白質(zhì)受累的2 型病變尚存在一定爭議，部分學(xué)者［14］發(fā)現(xiàn)累及胼胝體旁腦白質(zhì)患者的癥狀常較重，且部分患者治療后病灶并不能完全消失。因此，筆者推斷此型病灶可能是RESLES 合并其他疾病的復(fù)合型病灶，不能單純歸為RESLES。

兒童甲型流感病毒感染相關(guān)的RESLES 應(yīng)與以下疾病相鑒別：①累及胼胝體的急性播散性腦脊髓炎，病程較長，腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀和體征常較重，頭部CT、MRI 常表現(xiàn)為多發(fā)基底節(jié)及腦白質(zhì)非對稱性病灶，且病灶可有強(qiáng)化［15-16］。②多發(fā)性硬化，多見于成年女性，但亦可見于大齡女童，常表現(xiàn)為多發(fā)垂直于側(cè)腦室分布的腦白質(zhì)病灶，呈多空間、多時相分布，活動期病灶增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化［16-17］。③胼胝體壓部梗死，兒童腦梗死并不少見，常繼發(fā)于感染、先天性心臟病、血管炎等。胼胝體壓部局灶性梗死與RESLES病灶早期相似，但復(fù)查腦梗死部位的萎縮、膠質(zhì)增生可供鑒別。④后循環(huán)可逆性腦病綜合征，多繼發(fā)于腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，MRI 表現(xiàn)為對稱性頂枕葉腦白質(zhì)病變，因其為血管源性水腫，ADC 呈高信號［18］，有助于兩者鑒別。

綜上所述，兒童甲型流感病毒感染相關(guān)的RESLES是一種起病急、預(yù)后好的非特異性腦炎，多因流感樣呼吸道癥狀起病而發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，腦脊液檢查可正常或輕度異常，MRI 表現(xiàn)具有一定特征性，隨病程發(fā)展，最終可達(dá)到臨床及影像學(xué)上的完全緩解。