MSCT Dental 技術(shù)在外傷后前牙區(qū)隱匿性根折法醫(yī)學鑒定中的應用

尚 敏，時佳音，張俊濤，李福軍

（1.中國空空導彈研究院洛陽二〇二醫(yī)院放射科，河南 洛陽 471003；2.中國政法大學證據(jù)科學研究院，北京 100088；3.河南科技大學臨床醫(yī)學院 河南科技大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，河南 洛陽 471003）

由于前牙暴露，故牙外傷常見于上前牙，包括牙震蕩、牙脫位、牙折（冠折、根折和冠根折）等［1］。在法醫(yī)學鑒定實踐中，及時、準確診斷牙齒根折程度、數(shù)目是法醫(yī)學鑒定的關(guān)鍵。由于前牙牙折大多位于牙根部，故多數(shù)牙折患者通過臨床視診、探診無法發(fā)現(xiàn)，需通過影像學檢查進行診斷。目前檢查牙根折最常用的方法為普通X 線牙片或曲面斷層片，但對隱匿性根折，普通牙片及曲面斷層片由于投照角度、投照位置圖像重疊等原因難以作出有效、明確的診斷。MSCT Dental 技術(shù)通過薄層CT 掃描行全景和剖面重建，加以MPR、VR、MIP 等后處理技術(shù)，能夠清晰顯示隱匿性根折的骨折線，以及鄰牙、周圍牙槽骨的情況，進而明確診斷，為法醫(yī)臨床鑒定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2018 年12 月外傷后可疑而普通X 線片和曲面斷層片難以確診的前牙區(qū)根折患者28 例，其中男19 例，女9 例；年齡9～75 歲，平均（36.0±1.5）歲；男女比例2.1∶1?；颊呔醒例X松動、叩痛、根部黏膜觸痛等臨床癥狀及體征。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Emotion 16 螺旋CT，選擇Head-Dental 掃描方案行薄層容積掃描。掃描范圍為上頜竇中部至下頜體下緣，28 例均一次性完成掃描。掃描參數(shù)：130 kV，45 mAs，旋轉(zhuǎn)時間1.0 s，準直0.6 mm，層厚0.75 mm，每圈移床量7.7 mm，螺距0.80，增量0.4 mm，容積CT 劑量指數(shù)（CTDIvol）11.97 mGy，卷積核H70s 銳利，增量0.4 mm，Dental窗（窗寬2 000 HU，窗位400 HU），F(xiàn)OV 125 mm×125 mm，矩陣512×512。

1.3 圖像后處理與分析 掃描結(jié)束后將原始圖像傳入WWMP（MultiModality Workplace）工作站，行Dental 技術(shù)成像，獲得專業(yè)全景圖及剖面圖，再行MPR、MIP、VR 等。所有圖像均由2 名高年資放射科醫(yī)師分析，從不同角度觀察牙體斷面，分析牙體及鄰近組織損傷情況。

2 結(jié)果

28 例共49 顆牙齒根折（圖1），其中單顆牙根折18 例（64.3%），多顆牙根折10 例（35.7%）；中切牙根折39 顆（79.6%），側(cè)切牙根折10 顆（20.4%）；8 例合并冠折；9 例合并鄰近牙槽突骨折；10 例合并鄰牙損傷，其中6 例為牙齒缺如，4 例為冠折（圖2，3）。49 顆根折牙齒中，骨折線位于根頸1/3 處12 顆（24.5%），根中1/3 處6 顆（12.2%），根尖1/3 處31 顆（63.3%），以根尖1/3 處最常見（圖4，5）。

圖1 男，26 歲，外傷后前牙不適，隱匿牙折，X 線攝影難以確定牙根是否骨折，行MSCT 檢查 圖1a MPR 矢狀位可見21 牙線狀透亮影（箭頭）圖1b VR 直觀清晰顯示牙折 圖2 男，35 歲，外傷后。MPR 矢狀位顯示常規(guī)檢查不易顯示的門齒（11 牙）不完全脫位 圖3 男，40 歲 圖3a，3b MIP 及VR 清晰顯示11～12 牙鄰近牙槽突骨折情況（箭頭）圖4 男，23 歲，21 牙根頸1/3 處根折 圖5 男，31 歲，15 牙根中1/3 處根折（箭頭）

3 討論

國際牙外傷協(xié)會［2］將牙折分為冠折、根折和冠根折。外傷性根折多見于牙根完全發(fā)育形成的成人牙齒，而未成年人牙根部支持組織不夠牢固，受到外傷時常被撕脫或脫位，一般不易引起根折。根折特點是牙齒松動和有觸壓痛，越近牙頸部，疼痛及松動越明顯。根折按其部位可分為根頸1/3 處、根中1/3 處和根尖1/3 處，最常見為根尖1/3 處，本組31 顆，占63.3%。根折按骨折線走行可分為橫行根折和縱行根折，橫型根折在外傷性根折中最常見，其折裂線在近、遠中向與牙齒長軸垂直，而唇、舌向常有一定損傷［3］；而縱形根折在外傷中較少見。

X 線檢查是診斷根折的常規(guī)手段，如果根折斷端有明顯移位情況，則較易顯示；如斷端移位不明顯，攝片時中心射線與折裂線一致或平行時，方能在X 線片上顯示折裂線；如中心射線與折裂線的角度大于15°～20°時，很難觀察到折裂線；少數(shù)患者因根折斷端的移位程度較輕微及未形成明顯炎性反應，初診時X 線片無明顯骨折線，易漏診，特別是隱匿性牙折。因此，僅依靠根尖片或曲面斷層片診斷根折，尤其是早期不完全隱匿性根折較困難。Bornstein 等［4］報道，傳統(tǒng)的X 線片和CT 圖像上根折水平一致的僅31.8%。而運用MSCT Dental 技術(shù)能夠獲得專業(yè)全景圖及剖面圖，再輔助MPR、VR、MIP 等，可對患牙多層面、多角度觀察，有效避免影像重疊，清晰顯示骨折線位置及走行，可對根折及時明確診斷，以免漏診或延誤治療。閆雪冰等［5］使用CT 技術(shù)分析了23顆X 線根尖片未發(fā)現(xiàn)明顯牙裂的患牙，結(jié)果表明CT診斷牙根縱裂的敏感度達81%。Edlund 等［6］對29 例32 顆臨床診斷可疑根折的患牙行CT 檢查，得出CT的診斷準確率為84%。

MSCT Dental 技術(shù)在外傷后隱匿性前牙區(qū)根折的診斷中能夠顯示骨折線位置、走行及斷端移位情況；清晰顯示鄰近牙槽骨骨折情況及鄰牙損傷或病變情況，從而及時、準確地診斷，為臨床治療和法醫(yī)臨床學鑒定提供依據(jù)［7］。部分較嚴重的牙齒根折可伴牙槽骨骨折，其分為線性、粉碎性，有時為單純的外骨板或內(nèi)骨板折斷，甚至牙槽骨完全折斷，MSCT Dental 技術(shù)能夠清晰顯示，本組9 例合并牙槽突骨折。由此可見，CT 在對根折的發(fā)現(xiàn)與診斷中是重要的檢查方法，在隱匿性牙折的確診方面，更有著其他方法無法比擬的優(yōu)勢。

綜上所述，單純使用傳統(tǒng)X 線攝影判斷骨折線是否累及髓腔非常困難或無法判斷。MSCT Dental 技術(shù)可多角度觀察牙折線，準確顯示骨折線是否通過牙髓腔，能夠?qū)檫M行準確分級。因此，MSCT Dental 技術(shù)在外傷后前牙區(qū)隱匿性根折法醫(yī)學鑒定中具有重要意義。