肺癌和貧血的相關性分析

許書琳，吳 京，婁加陶

上海市胸科醫(yī)院，上海交通大學附屬胸科醫(yī)院檢驗科，上海200030

據世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機構發(fā)布的2018年全球癌癥統(tǒng)計數據顯示，肺癌已成為全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，隨著醫(yī)學診斷技術的不斷精進，肺癌的檢出率逐年上升。由于大多數肺癌患者被確診時已屬于中晚期，再加之治療手段相對有限，該類患者的5 年生存率仍徘徊在10%～17%[2-3]。同時，有研究[4-5]發(fā)現，治療手段造成的不良反應可嚴重影響患者的心理狀況，且其心理彈性水平與生活質量（quality of life，QOL）呈正相關，而消除患者的心理障礙則可有助于其長期生存。因此，如何提高患者的QOL 及生存年限成為了臨床醫(yī)師關注的重點。據相關研究[6]顯示，癌性貧血是影響肺癌預后的并發(fā)癥之一，且腫瘤自身生長、骨/腦轉移、治療手段、營養(yǎng)及機體免疫功能等均與貧血的發(fā)生密切相關。臨床上，貧血的主要癥狀包括倦怠、耳鳴、氣喘、食欲不振、心悸、頭痛等。嚴重的貧血可損害患者的身體功能，降低其治療信心，造成治療延長或中斷[7]。本研究旨在探討肺癌患者臨床資料和貧血發(fā)生的關系，以期為改善肺癌患者的預后提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2013 年8 月—2014 年11 月于上海交通大學附屬胸科醫(yī)院收治的246 例肺癌患者。納入標準：①有明確的病理診斷報告。②基本資料完整。③實驗室指標檢測齊全。④在本院完成了全程治療。排除標準：入院時有血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全和感染。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集及分組 對入組肺癌患者的資料收集如下：①基本資料，包括年齡、性別。②臨床病理特征，包括腫瘤分期、病理分型、體力狀態(tài)評分、原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病。③選擇的抗腫瘤治療方案，包括手術治療、靶向藥物治療、鉑類藥物和非鉑類藥物放射/化學治療（放化療）。④實驗室指標，包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白、糖化血紅蛋白、血清鐵、維生素B12、葉酸和乳酸脫氫酶。

根據患者完成抗腫瘤治療后的血紅蛋白水平，將其分為貧血組（175 例，其中應用鉑類藥物行放化療者132 例）和非貧血組（71 例，其中應用鉑類藥物行放化療者33例）。根據患者的生存年限（即從確診到死亡的時間），將其分為生存組（34 例，生存年限≥5 年）和死亡組（212例，生存年限＜5 年）。

1.2.2 貧血和低白蛋白血癥的判斷標準 根據《腫瘤相關性貧血臨床實踐指南》（2015—2016 版）[8]，定義男性血紅蛋白濃度低于12.0 g/dL、女性低于11.0 g/dL 為貧血；且腫瘤貧血嚴重程度被劃分為4 個等級：1 級（輕度），≥ 9.0 g/dL；2 級（中度），≥ 6.0 g/dL 且＜9.0 g/dL；3 級（重度），≥3.0 g/dL 且＜6.0 g/dL；4 級（極重度），＜3.0 g/dL。根據國家衛(wèi)生行業(yè)標準（WS/T 404.2-2012）規(guī)定，血清白蛋白＜35 g/L 被定義為低白蛋白血癥。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對研究數據進行處理。符合正態(tài)分布的定量資料以±s 表示，采用t 檢驗進行分析；不符合正態(tài)分布的定量資料以M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗進行分析。定性資料以頻數（百分率）表示，采用χ2檢驗進行分析。采用Spearman 相關系數對應用鉑類藥物放化療的貧血患者的腫瘤分期、體力狀態(tài)評分、繼發(fā)疾病和血清白蛋白水平與血紅蛋白水平的相關性進行分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。相關系數r 在|0.3|＜r＜|0.8|取值范圍內表示存在相關性。

2 結果

2.1 抗腫瘤治療后患者的貧血情況分析

本研究對治療后肺癌患者發(fā)生貧血的嚴重程度進行統(tǒng)計，結果顯示有71.1%（175/246）的患者出現貧血，其中輕度貧血占84.0%、中度貧血占13.7%、重度貧血占2.3%。

2.2 抗腫瘤治療方案與患者的貧血情況分析

采用χ2檢驗對患者的抗腫瘤治療方案進行統(tǒng)計，結果（表1）顯示2 組患者選擇使用放化療方案進行抗腫瘤治療間的差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.035），其中應用鉑類藥物放化療方案與非鉑類藥物放化療方案進行治療的患者在術后發(fā)生貧血的比率為4.3:1，繼而推測鉑類藥物更易導致患者在術后發(fā)生貧血，且該2 種放化療方案間差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。

表1 貧血組與非貧血組患者的抗腫瘤治療方案比較[n （%） ]Tab 1 Comparison of anti-tumor treatment schemes between anemia group and nonanemia group[n (%)]

2.3 影響血紅蛋白水平的相關因素分析

采用t 檢驗和χ2檢驗對應用鉑類藥物行放化療者（165 例）進行比較，結果（表2）顯示貧血組與非貧血組患者在腫瘤分期、體力狀態(tài)評分、繼發(fā)疾病以及血清白蛋白水平間差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。同時，采用Spearman 相關系數對上述有統(tǒng)計學意義的指標與血紅蛋白水平間的相關性進行分析，結果（表3）顯示貧血組患者的血清白蛋白水平與血紅蛋白水平呈正相關（r=0.498，P=0.000）。

表2 應用鉑類藥物放化療的2 組患者的相關因素比較Tab 2 Comparison of related factors between the two groups of patients treated with platinum drugs

表3 貧血組患者血紅蛋白水平的相關性分析Tab 3 Correlation analysis of hemoglobin levels in the patients of anemia group

2.4 影響預后的相關因素分析

采用t 檢驗和χ2檢驗對存活組和死亡組患者的基本資料、臨床病理特征和貧血情況進行比較分析，結果（表4）顯示，性別和貧血情況在組間的差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表4 影響存活組和死亡組患者預后的相關因素比較Tab 4 Comparison of related factors affecting the prognosis of patients in survival group and death group

2.5 存活組和死亡組患者的實驗室指標分析

采用t 檢驗和秩和檢驗對生存組和死亡組患者的實驗室指標進行比較，結果（表5）顯示，與死亡組相比，存活組患者的血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵和葉酸水平較高，糖化血紅蛋白、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶水平較低（均P＜0.05）。

表5 存活組和死亡組患者實驗室指標比較Tab 5 Comparison of laboratory indexes between survival group and death group

3 討論

既往研究[9]顯示，貧血是腫瘤預后的獨立危險因子。歐洲癌癥貧血調查（The European Cancer Anaemia Survey，ECAS）針對13 628 例肺癌患者的貧血發(fā)病率進行研究發(fā)現，經過治療患者的貧血發(fā)生率高達77%[10]，而造成該類患者貧血的主要原因是造血不足。同時，亦有研究發(fā)現貧血與肝臟疾病、感染/炎癥、腎功能不全等均相關，這些因素對肺癌患者術后5 年的生存率也存在著潛在 影響[11-12]。

本研究結果發(fā)現，患者以輕度貧血為主；貧血組以中晚期患者多見，其中有68.9%的患者的體力狀態(tài)評分為 1 分，繼發(fā)疾病發(fā)生率為49.2%，僅57.6%的患者的血清白蛋白水平≥35 g/L，究其原因分析如下：①中晚期患者多見腫瘤轉移，治療強度比早期患者有所增強。②腫瘤細胞可刺激免疫系統(tǒng)巨噬細胞釋放炎性因子，破壞紅細胞[13]，且化療藥物亦會抑制骨髓造血、引發(fā)貧血，而貧血癥狀則會影響患者的體力狀態(tài)。③鉑類藥物療效較好，但毒性較強，其可對肝腎功能帶來明顯的損傷[14]。④患者食欲減退會導致蛋白質等攝入不足，或腫瘤生長消耗了患者體內的營養(yǎng)物質，從而使血清白蛋白水平較低。另外，本研究還發(fā)現貧血對患者預后也有一定的影響，即生存年限不同的2 組患者的實驗室指標（除維生素B12）間存在差異。分析造成預后較差的可能原因為：①較低水平的血紅蛋白和血清白蛋白可導致患者身體功能狀態(tài)較差，疲乏加重，影響其QOL[15-16]。②較低水平的血紅蛋白可導致腫瘤組織缺氧，從而刺激腫瘤細胞的侵襲轉移[17]。③糖化血紅蛋白是紅細胞中血紅蛋白和葡萄糖結合而成的不可逆物質，其可改變紅細胞對氧的親和力，導致組織細胞缺氧。④葉酸、血清鐵等造血物質缺乏。

由此可見，貧血的發(fā)生可由多種因素共同導致，且肺癌患者疾病進展情況變化復雜。如在放化療后出現繼發(fā)疾病的患者更易發(fā)生貧血，但在生存組和死亡組間繼發(fā)疾病發(fā)生率則無顯著差異，根據《肺癌》（第三版）的相關內容推測可能與臨床已有較成熟的針對繼發(fā)疾病的治療方案有關。又如男性在治療后較易貧血，且死亡組中男性比例略高，該結果可能與性腺萎縮、雄性激素水平下降以及促紅細胞生成素減少有關[18]。但目前，由于患者多為輕度貧血，臨床上可能傾向于補充造血物質，而該種方式卻無法對所有患者發(fā)揮作用。Kanuri 等[19]研究發(fā)現，血紅蛋白水平每提高1 g/dL，患者的QOL 評分則增加3.1 個單位。另外，當肺癌發(fā)生進展時，腫瘤細胞會大量分泌或合成鐵蛋白；且當體力狀態(tài)評分越高時，鐵蛋白水平也越高[20-21]。因此，如發(fā)現患者的鐵蛋白水平突然增加，則提示臨床需注意患者的狀態(tài)，及時調整治療方案，以控制腫瘤的進展，降低其貧血發(fā)生率。綜上所述，肺癌患者一旦發(fā)生貧血應及時對可能原因進行篩查，關注個體化治療，以期提高患者生存年限和QOL。

本研究尚存在一定的局限性：①作為回顧性分析，無法確定血紅蛋白降到何水平時再進行貧血治療，但可提示血紅蛋白維持在較高水平時有利于改善患者的預后；同時，監(jiān)測實驗室指標能為觀察患者營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進展提供依據。②無法獲知貧血治療對預后的影響有多大，后續(xù)將根據美國國立綜合癌癥網絡發(fā)布的腫瘤學臨床實踐指南《腫瘤及化療所致貧血》對采取貧血治療的肺癌患者行進一步分析。

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