胸腔鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折患者的臨床療效及安全性

王志勇，鐘繼平

江西省贛州市于都縣人民醫(yī)院心胸外科 （江西贛州 342300）

肋骨骨折屬常見的胸部損傷，若多根多處骨折，則病 情嚴(yán)重，易引發(fā)胸壁軟化，造成患者的循環(huán)及呼吸功能出現(xiàn)異常，甚至可導(dǎo)致患者死亡[1]。手術(shù)內(nèi)固定作為臨床上治療多發(fā)性肋骨骨折的重要方法，能夠緩解患者的疼痛，恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯，且恢復(fù)緩慢[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)憑借微創(chuàng)、疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被逐漸應(yīng)用于肋骨骨折患者的治療中[3]。基于此，本研究分析胸腔鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2019年11月于我院治療的66例多發(fā)性肋骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各33例。試驗(yàn)組男23例，女10例；年齡23～67歲，平均（42.82±5.16）歲；骨折數(shù)目3～11根，平均（6.42±1.08）根。對(duì)照組男20例，女13例；年齡23～65歲，平均（42.76±5.21）歲；骨折數(shù)目3～12根，平均（6.45±1.12）根。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線、CT 檢查確診為多發(fā)性肋骨骨折；可耐受傳統(tǒng)開胸內(nèi)固定手術(shù)、胸腔鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重四肢椎體外傷；術(shù)前伴有呼吸道急、慢性感染；存在凝血功能障礙；肝、腎功能不全；合并頭腹部損傷。

1.2 方法

所有患者均取健側(cè)臥位，于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)照組給予傳統(tǒng)開胸內(nèi)固定手術(shù)治療：做一長120～320 mm 的切口，切口位置選取需能夠滿足開胸探查及暴露需固定的全部骨折肋骨的要求；于適宜肋間切斷并撐開肋間肌，探查胸內(nèi)臟器，并依據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否實(shí)施肺修補(bǔ)、止血等處理，固定骨折部位，留置引流管，確定胸腔無出血后，縫合切口。

試驗(yàn)組給予胸腔鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)治療：沿骨折線切開，于骨折觸診明確處做小切口，于切口內(nèi)探查確定骨折線后，沿骨折線做多個(gè)小切口或?qū)⑶锌谘娱L，暴露骨折斷端；針對(duì)無法確定的情況，經(jīng)骨折破損部位置入胸腔鏡進(jìn)行探查，并依據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否實(shí)施肺修補(bǔ)、止血等處理，游離、暴露并復(fù)位骨折端，適當(dāng)彎曲適宜型號(hào)的爪形接骨板，將其置于能夠保障骨折線基本位于接骨板中間的位置處，固定接骨板，并牢固固定骨折部位后，放置胸管，確定胸內(nèi)無出血后，縫合切口。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)體格及影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估臨床療效：胸部疼痛消失，X 線片檢查復(fù)位良好，胸廓對(duì)稱，生理弧度正常，呼吸未見異常為優(yōu)；胸部疼痛明顯改善，肋骨生理弧度輕度畸形，呼吸困難不明顯為良；胸部疼痛明顯，骨折移位明顯，胸廓畸形，呼吸困難為差；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛程度及住院時(shí)間，其中疼痛程度于術(shù)后72 h 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，疼痛程度與評(píng)分成正相關(guān)。（3）比較兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)切口感染、肺部感染及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.142，P=0.451），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

住院時(shí)間（d）對(duì)照組 33 216.72±35.60 204.71±53.34 6.79±1.46 5.12±1.27 14.72±1.85試驗(yàn)組 33 138.69±21.56 132.74±29.81 4.82±1.15 4.27±0.98 12.96±1.34 t 10.770 6.766 6.089 3.044 4.426 P 0.000 0.000 0.000 0.003 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）下床活動(dòng)時(shí)間（d）VAS 評(píng)分（分）

2.3 并發(fā)癥

試驗(yàn)組發(fā)生切口感染、褥瘡各1例，對(duì)照組發(fā)生切口感染4例，肺部感染、褥瘡各2例。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%（2/33），低于對(duì)照組的24.24%（8/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.243，P=0.039）。

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折多由高處墜落傷、交通意外傷所致，患者常合并血?dú)庑亍⒎未靷?，且胸部疼痛劇烈，?duì)呼吸及咳嗽排痰影響較大。傳統(tǒng)開胸內(nèi)固定手術(shù)在多發(fā)性肋骨骨折的治療中較為常用，該術(shù)式通過探查胸內(nèi)情況，處理胸內(nèi)損傷，可快速緩解疼痛，從而達(dá)到治療的目的，但開胸手術(shù)術(shù)后疼痛明顯，患者康復(fù)緩慢，臨床應(yīng)用存在局限性[4]；此外，外力作用下胸壁出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折，會(huì)損傷胸壁肌肉軟組織，導(dǎo)致組織腫脹、細(xì)胞破損或形成血腫，而開胸手術(shù)治療將加重術(shù)后組織滲血、滲液，極易增加切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

作為微創(chuàng)術(shù)式，胸腔鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)經(jīng)骨折胸膜破損部位置入鏡頭、器械，手術(shù)切口較小，無需切斷肋間肌及其他重要的呼吸肌，從而可減輕對(duì)胸壁的損傷，利于保護(hù)患者的呼吸功能，促使術(shù)后機(jī)體功能快速恢復(fù)，降低切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)，術(shù)中利用胸腔鏡行胸內(nèi)探查，視野清晰，能夠清楚地了解胸內(nèi)情況，進(jìn)而可依據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施鏡下肺部分切除、肺破裂修補(bǔ)等處理，能夠避免開胸手術(shù)對(duì)肺臟的損傷，可提高手術(shù)的準(zhǔn)確性及安全性[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療優(yōu)良率相近，但試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明開胸內(nèi)固定手術(shù)與胸腔鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)治療的療效相當(dāng)，均能促使胸廓穩(wěn)定性恢復(fù)，緩解患者的疼痛，但胸腔鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)無需切開肋間肌進(jìn)入胸腔，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少且疼痛程度更輕，術(shù)后患者能夠早期下床活動(dòng)，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為患者早日康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

綜上所述，胸腔鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的療效確切，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減輕患者疼痛，且并發(fā)癥少，利于術(shù)后恢復(fù)。