試析中青年男性痛風患者疾病特征及危險因素

何曉芳 陳霞 韋尼

【摘 要】 近年來，隨著經濟水平的提高及生活飲食結構的變化，痛風患病率成倍數(shù)上升，呈現(xiàn)出廣流行、年輕化且病情反復的發(fā)病特征，中青年男性逐漸成為了痛風群體的主力軍。受基因遺傳易感性、疾病認知度低、依從性差、社會心理因素等危險因素影響，中青年與老年痛風患者在男女比例、疾病誘因、實驗室指標及首發(fā)關節(jié)、病情控制與生活質量等方面呈現(xiàn)明顯差異。通過分析中青年男性痛風患者疾病特征及危險因素，以期為中青年痛風患者的臨床早診斷、早治療及改善預后提供新思路，有助于更好地控制病情進展，提高患者生活質量。

【關鍵詞】 痛風;中青年男性;疾病特征;危險因素

痛風（gout）是一種復雜、多基因遺傳性自身炎癥性疾病，臨床多表現(xiàn)為急性或間歇性刀割樣疼痛，關節(jié)尿酸鹽結晶沉積，嚴重者甚至出現(xiàn)關節(jié)侵蝕樣改變，腎功能衰竭等并發(fā)癥，不僅增加國家醫(yī)療負擔，還導致患者生活質量下降。近些年，受多種因素的影響，痛風患者呈現(xiàn)逐漸年輕化且疾病反復發(fā)作的特征。臨床表現(xiàn)上中青年男性痛風群體有著該年齡段鮮明的疾病特征，現(xiàn)對中青年男性痛風患者疾病臨床特征及危險因素分析，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者疾病特點制定個性化治療方案，從而控制病情及防止關節(jié)畸形變，促進患者疾病康復及減輕疾病負擔。

1 病因病機

痛風屬中醫(yī)學“痹病”“歷節(jié)風”“痛風”等范疇?！巴达L”一名由朱丹溪首創(chuàng)，其在《格致余論·痛風論》曰：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外搏，熱血得寒，痰濁凝澀，所以作痛。”《景岳全書》指出：“歷節(jié)風痛是氣血本虛，或因飲酒……，或因勞倦調護不謹，以致三氣之邪遍歷關節(jié)，與氣血相搏……，或如虎之咬，故又有白虎歷節(jié)之名。”《類證治裁》有言：“痛風，痛痹之一癥也，其痛有常處。掣者為寒，腫者為濕，汗者為風，三氣入于經絡，營衛(wèi)不行，正邪交戰(zhàn)，故痛不止?！敝嗅t(yī)學認為，痛風乃因素體稟賦不足，脾腎虧虛，加飲食不節(jié)，體虛勞倦，衛(wèi)氣不固，或恰逢風寒濕熱等外邪乘虛而入，邪氣留滯肌肉、關節(jié)、筋骨，痹阻經脈，阻礙機體氣血運行，不通則痛而發(fā)。

2 中青年男性痛風患者患病率

根據(jù)2017年全球疾病負擔研究，全球痛風患病率約1.4%，為類風濕關節(jié)炎患者的2倍多[1]。痛風的發(fā)病率和患病率近十年顯著上升，影響全球4%的人群，最常見于40歲左右的中青年男性，尤其是患冠狀動脈疾病、高血壓病、糖尿病和代謝綜合征等疾病的人群[2]。新西蘭具有全國代表性的健康調查顯示，2011年至2016年中青年痛風患病率從1.6%上升至2.9%，同期中青年男性的肥胖癥患病率也隨之上升[3]。同樣，加拿大的一項健康聲明顯示，高尿酸血癥及痛風的患病率從2000年的2.4%上升到2012年的3.8%，中年男性痛風患者比例顯著增加或許可以解釋這一增長趨勢[4]。對韓國醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)的分析顯示，痛風的患病率從2007年的0.35%上升到2015年的0.76%，增加了1倍多，由于中青年痛風發(fā)作劇增所致的醫(yī)療支出，使韓國醫(yī)療財政承受了一定的經濟壓力[5]。近期我國一項全國調查發(fā)現(xiàn)，中國痛風的患病率為0.15%～0.67%，受現(xiàn)今快節(jié)奏、高強度生活工作環(huán)境影響，痛風患病人群年輕化且疾病自我管理能力差、病情易反復發(fā)作的現(xiàn)象[6]。

3 中青年與老年男性痛風患者疾病特征差異

痛風是機體代謝紊亂的標志之一，十多年前人們還把它看作與年齡增長及機體老化免疫下降相關的老年性疾病，中青年痛風患病率較低，而近幾年中青年男性患病率逐漸超過老年群體。研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者的血尿酸水平與年齡呈負相關，中青年痛風患者血尿酸水平顯著高于老年患者，表明現(xiàn)在的痛風患者不僅發(fā)病年輕化，而且尿酸水平也更高，伴嚴重高尿酸血癥的年輕痛風患者應高度關注[7]。臨床大量研究證實，痛風患者的臨床表現(xiàn)不僅具有一定的年齡相關性，而且中青年男性痛風患者具有一些特定的，與老年群體明顯區(qū)別的疾病特征，專家共識及指南中也把低年齡發(fā)病視為嚴重痛風的危險因素[8]。

3.1 中青年與老年痛風患者在男女比例、疾病誘因的差異 中青年痛風患者以男性群體為主，青年及中年男女比例分別為88.9∶1及14.2∶1，而老年痛風患者的男女差距縮小為至4.9∶1，女性更年期后體內促進腎臟對尿酸排泄及抑制尿酸鹽晶體形成的雌激素水平急劇下降，這一生理現(xiàn)象或許能解釋女性痛風患者隨著年齡增長而變多的特點[9]。在疾病誘因方面，中青年痛風患者因工作應酬、人際社交的需要，經常因近期進食高嘌呤、高蛋白食物，大量飲酒或高糖飲料攝入過量而誘發(fā);相反，老年人有多種慢性疾病共存的疾病特點，加之現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展迅速，許多老年人通過多渠道獲取養(yǎng)生保健常識，大多老年人都具有科學健康養(yǎng)生飲食的自我管理意識，痛風急性發(fā)作常出現(xiàn)在天氣驟變受涼后呼吸道感染、情緒波動大及長期服用治療心血管系統(tǒng)疾病利尿藥后[10]。

3.2 中青年與老年痛風患者在實驗室指標及首發(fā)關節(jié)的差異 實驗室指標方面，中青年男性痛風受無節(jié)制高嘌呤飲食及該年齡段機體新陳代謝快、尿酸形成多等因素影響，臨床以血脂、尿酸水平高為主;而老年痛風患者的血糖、血壓、尿素氮、肌酐等指標偏高[11]。在首發(fā)關節(jié)上，中青年患者以典型夜間突發(fā)性第一跖趾關節(jié)的刀割樣劇痛為主要表現(xiàn);老年人可能與全身關節(jié)退行性及代償性骨質增生病變有關，以四肢肘、膝、踝等大關節(jié)腫痛為主，且同時累及多關節(jié)或呈對稱性[12]。

3.3 中青年與老年痛風患者在病情控制及生活質量的差異 病情控制方面，中青年痛風患者明顯遜色于老年患者，老年人具有良好的疾病自我管理能力，與我國健康中國戰(zhàn)略下社區(qū)醫(yī)院對老年人痛風患者慢病管理及健康指導的實施是密不可分的;而不少中青年痛風患者因工作繁忙及內心的“病恥感”而推遲就醫(yī)，耽誤疾病最佳治療時期，加之不良的生活作息習慣，病情易反復發(fā)作。有數(shù)據(jù)表明，79%的中青年痛風患者在疾病發(fā)作期間因疼痛入院治療而耽誤正常工作，嚴重影響患者的正常工作和幸福指數(shù)，由此帶來的經濟和社會負擔更是不容忽視[13]。生活質量方面，研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者的生活質量普遍下降受患者年齡和臨床特征的影響，承受高負荷工作的中青年生活質量低于老年群體，痛風發(fā)作頻率、痛風石數(shù)量、關節(jié)疼痛和功能喪失等均為影響患者生活質量的相關因子[14]。如何更有效控制患者疾病活動度，減少疾病復發(fā)率及共患病的衍生，提高生活質量，仍是臨床亟待解決的問題。

4 中青年男性痛風患者患病危險因素

4.1 基因遺傳易感性 痛風是一種多基因遺傳性自身炎癥疾病，早在19世紀就有學者發(fā)現(xiàn)了痛風的遺傳性。血尿酸升高是痛風發(fā)作的危險因素，而臨床僅約10%的高尿酸血癥患者進展為痛風，表明僅因高尿酸血癥不足以完全解釋痛風高患病率[15]。越來越多的研究指出，老年痛風患者以繼發(fā)性痛風多見，而中青年痛風多具有明顯的家族遺傳性，并且有高尿酸血癥或痛風家族遺傳史的患者，其起病急發(fā)病年齡輕，甚至青少年階段就已確診，病情一般較為嚴重伴多器官損害，以及對傳統(tǒng)藥物治療具有抵抗力，疾病控制差，痛風反復發(fā)作[16]。尿酸是飲食或內源性嘌呤的最終代謝物，痛風發(fā)生的女性遺傳率為17.0%，而男性高至35.1%，這也從遺傳學角度解釋了中青年痛風患者高發(fā)率的原因之一[17]。

在遺傳學報道中發(fā)現(xiàn)，許多基因變異還與自身免疫系統(tǒng)紊亂所致疾病有關聯(lián)。在過去10年中已經發(fā)現(xiàn)多個炎癥途徑基因與急性痛風的發(fā)病機制有關，強調了自身炎癥調節(jié)失調在痛風發(fā)病機制中的重要性，以及解釋了大多數(shù)高尿酸血癥患者臨床上從未發(fā)生痛風的緣由[18]。流行病學研究表明，P2RX7基因多態(tài)性增加了我國中青年男性患痛風的風險，患者更容易并發(fā)糖尿病，甚至腎結石和尿酸腎病。該基因的多態(tài)性不僅與原發(fā)性痛風有關，還與其他免疫性疾病有關[19]。

4.2 不良生活飲食習慣 人體每天產生的尿酸有30%來自飲食中的嘌呤，因此，日常攝入的食物成分可能會影響血液循環(huán)中嘌呤的含量，高嘌呤、高果糖飲食導致尿酸生產過剩，增加痛風患病率。已有大量流行病學調查證實，過量食用富含嘌呤的食物與尿酸水平和痛風發(fā)病率呈正相關，限制富含嘌呤的食物攝入可以降低血尿酸水平，緩解痛風臨床癥狀[20]。調查發(fā)現(xiàn)，全球食糖消費量創(chuàng)歷史新高，而中青年群體為奶茶及碳酸飲料等高果糖飲料消費的主體，高糖消費似乎是所有代謝性疾病誘發(fā)因素，果糖攝入24 h后血液中血脂、血糖、尿酸等含量翻倍上升，增加中青年人群痛風及并發(fā)癥的患病率[21]。

同時，體質量指數(shù)（BMI）與痛風發(fā)生呈相關性，BMI高的高尿酸血癥患者出現(xiàn)臨床痛風概率在年輕男性患者中更高，且痛風發(fā)病年齡越小病情控制越差[22]。中青年男性處于事業(yè)上升期，為了升職加薪熬夜加班、各地出差成為常態(tài)，受到社交餐桌文化、酒文化的影響，無形中增加了日常高能量、高果糖、高嘌呤食物的攝入，加之久坐的腦力工作缺少適當?shù)倪\動鍛煉，這些不良的生活方式或許解釋了中青年男性痛風發(fā)病率上升且病情反復發(fā)作的原因。

4.3 疾病認知度低，依從性差 痛風治療的主要目標之一是通過使用降尿酸療法來降低和管理血尿酸水平，從而控制疾病活動。如果遵醫(yī)囑科學規(guī)律服用降尿酸藥物將血尿酸降至低于治療目標，并持續(xù)足夠長的時間，就有可能實現(xiàn)臨床痛風的長期“治愈”。中青年痛風患者當前臨床治療受多方面影響，一方面臨床醫(yī)務人員對患者健康宣教不到位，導致患者對痛風的病因和疾病的“可治愈”等認知度低;另一方面中青年患者自身對疾病的抵抗逃避，出現(xiàn)濫用藥、中途停藥等極端現(xiàn)象，嚴重影響療效及病情控制[23]。

目前，與類風濕關節(jié)炎治療取得的顯著進展相比，痛風的管理仍然很差，痛風的用藥依從性和持久性并不理想，也不符合痛風推薦的終生管理指南，超過一半患者經歷頻繁的痛風發(fā)作，僅有27%的痛風患者在確診后1年內開始接受規(guī)律的降尿酸治療[24]。中青年痛風患者因工作忙碌減少了對自身健康狀況的關注，相反，老年人因慢性病多發(fā)，平素身體耐受力差，經常就醫(yī)及定期檢查身體，接受了常規(guī)的降尿酸治療。SCHEEPERS等[25]指出，中青年痛風患者對降尿酸療法的依從性差異很大，12個月內的依從率為3%～78%，而1年后放棄規(guī)律藥物治療的痛風患者有54%～87%。王斌等[26]研究指出，對疾病的認知水平低增加了患者診治不依從的發(fā)生率，改善痛風患者疾病認知度低、依從性差的現(xiàn)狀可使痛風復發(fā)率顯著降低。

同時，有研究發(fā)現(xiàn)，首診于風濕科的患者有更好的就醫(yī)性及服藥依從性，這表明需引導痛風患者及時就診于風濕科，在?？漆t(yī)生規(guī)范化診療下提高患者依從性及疾病自我管理能力，有助于加強痛風病情的控制。DOHERTY等[27]研究證實，與全科醫(yī)生的口頭及書面教育相比，由專門的護士進行痛風慢病管理臨床獲效顯著，積極主動的個體化教育可以改善就醫(yī)用藥依從性，減少痛風發(fā)作提高生活質量。

4.4 社會心理因素 中青年痛風患者是一個特殊的患病群體，一方面承受著競爭激烈的工作壓力，同時還要獨自忍受病情反復發(fā)作所致的關節(jié)疼痛，生活質量及工作能力下降。潘登[28]研究發(fā)現(xiàn)，15.0%的痛風患者伴發(fā)抑郁，5.3%有焦慮，痛風患者伴發(fā)焦慮、抑郁患病率顯著高于健康人群。痛風患者焦慮、抑郁情緒的產生與機體長期慢性心理應激狀態(tài)下免疫系統(tǒng)失衡相關，反之負面情緒的產生亦可激活機體多重細胞信號通路，激發(fā)多種炎癥因子釋放，且痛風患者臨床癥狀與抑郁、焦慮程度存在正相關性，導致身心疾病惡性循環(huán)，增加疾病復發(fā)率，加速關節(jié)畸形變。這與符文豪[29]臨床調查結果具有一致性，中青年痛風患者抑郁癥患病率顯著高于健康對照組，70%的中青年痛風患者存在抑郁，伴發(fā)輕中度抑郁患者達66.7%。抑郁的患病率與受教育程度、疼痛程度、病程、關節(jié)殘疾、痛風發(fā)作次數(shù)等呈相關性，同時長期受不良情緒應激的痛風患者在疾病臨床癥狀上表現(xiàn)更為嚴重。

隨著醫(yī)學模式轉變及對醫(yī)學倫理學的重視，醫(yī)學逐漸人文化，主張在重視患者軀體上存在的臨床癥狀外，關注患者的主觀感受及心理情感障礙，努力實現(xiàn)全面健康即和諧統(tǒng)一的身心健康，改善患者不良的心理疾病狀態(tài)，將有效控制疾病進展，減少臨床痛風發(fā)作次數(shù)。

5 小 結

痛風是經過科學規(guī)律的治療及患者有效的疾病自我管理，可康復甚至有望長期“治愈”的常見代謝性疾病。受遺傳易感性、不良生活習慣及疾病認知程度低等影響，中青年痛風患者的患病率呈翻倍增長，中青年患者疾病管理差痛風反復發(fā)作，給患者及社會帶來了極大壓力。中青年痛風患者有著獨特的疾病特征，目前對中青年痛風患者病情控制的關注度仍不夠，一方面需要?？漆t(yī)務人員提高規(guī)范化診療水平及實施痛風慢病管理體系;另一方面需加強宣教提高患者疾病認知度、就醫(yī)服藥依從性及疾病自我管理能力，減少發(fā)作頻率，提高生活質量。

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收稿日期：2021-08-15;修回日期：2021-09-22