應用婁多峰教授“虛邪瘀”理論對強直性脊柱炎進行分期辨治調(diào)護

楊林江 婁玉鈐

【摘 要】 強直性脊柱炎整體病程是不斷發(fā)展變化的，不同時期都有其一定的特性。婁多峰教授創(chuàng)立“虛邪瘀”治痹理論體系，認為強直性脊柱炎每個時期均有“虛、邪、瘀”，只是程度有所區(qū)別。早期邪實為主，以祛邪為要;中期虛實夾雜，扶正、祛邪、化瘀并重;晚期正虛為主，以扶正為要。根據(jù)各期的證候特征，分期進行辨治調(diào)護，針對性強，療效也更為確切。

【關(guān)鍵詞】 強直性脊柱炎;虛邪瘀;病因病機;分期辨治;分期調(diào)護;婁多峰

婁多峰教授對痹病的中醫(yī)藥研究頗有建樹，創(chuàng)立“虛邪瘀”治痹理論體系，于1983年出版第一部痹病專著《痹證治驗》，將數(shù)十年診治痹病的理論認識、治療經(jīng)驗公之于眾，為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出很大貢獻[1]。 強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以脊柱附著點和骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨關(guān)節(jié)炎癥、關(guān)節(jié)強直為主要表現(xiàn)的風濕病，還可以累及眼睛、肺臟、心血管、胃腸道等器官和組織，影像學和病理學特征表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)融合、椎間盤及周圍軟組織纖維化或骨化[2]。本病發(fā)病率約為0.3%，男女之比2∶1～3∶1[3]。AS屬中醫(yī)學“痹證”范疇，有“腎痹”“骨痹”“脊痹”“腰痛”“背僂”“龜背風”等稱謂，焦樹德等[4-5]提出以“大僂”作為本病病名。婁多峰教授在AS診療方面有豐富的經(jīng)驗，他認為AS無論處于何時何期都脫離不了“虛邪瘀”基本病機，只是各期“虛邪瘀”程度有所區(qū)別[6]。筆者曾隨診婁多峰教授多年，對此體會頗深，現(xiàn)將應用“虛邪瘀”理論對AS進行分期辨治調(diào)護的心得闡述如下。

1 病因病機

1.1 歷代醫(yī)家對AS病因病機的論述 《素問·玉機真臟論篇》曰：“冬脈者，腎也，冬脈太過則令人解，脊脈痛而少氣不欲言?！敝赋霰静〉陌l(fā)生與腎臟關(guān)系密切?！吨T病源候論》曰：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫腎絡脊，風邪乘虛卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛。腎主腰腳，而婦人以腎系胞，產(chǎn)則勞傷，腎氣損動，胞絡虛，未平復，面風冷客之，冷氣乘腰者，則令腰痛也?！碧崾鞠忍旆A賦不足，或產(chǎn)后勞傷，外邪乘虛而入令人致病。宋·王懷隱《太平圣惠方》詳述本病不能俯仰的病機，乃為“陽病者不能俛，陰病者不能仰，陰陽俱受邪氣，故令不能俛仰也”。《丹溪心法·腰痛》指出，腰痛病因有“濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積”，并強調(diào)腎虛的重要作用。由此可見，“虛、邪、瘀”皆可引起AS的發(fā)生。

1.2 婁多峰教授對AS病因病機的論述 婁多峰教授認為，虛、邪、瘀三者相互影響，互為因果，在AS發(fā)展變化過程中，虛、邪、瘀三者可相互轉(zhuǎn)化且共存[7]。AS多因先天稟賦不足或后天調(diào)攝失宜如房室不節(jié)、驚恐、郁怒、病后失調(diào)等，致肝腎虧虛，督脈失榮，風、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲，深入骨骱、脊柱，病久肝腎精血虧虛，使筋攣骨弱而邪留不去，漸致痰濁瘀血相互膠結(jié)而成。由此往返，使AS的癥狀表現(xiàn)錯綜復雜，變證叢生[8]。

AS早期外邪侵襲，多以邪實為主。《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！奔礄C體正氣充盛，外界邪氣不可干擾人體而發(fā)病。AS初期，先天稟賦不足，腎虛氣弱，風寒濕熱等外邪乘虛內(nèi)侵，痹阻筋脈骨節(jié)，不通則痛。腰為腎之府，腎為先天之本，所以早期發(fā)病部位多為腰部或腰骶部。AS早期，風寒濕邪是常見病因，如宋·嚴用和《濟生方》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”但熱邪致病也有，如吳鞠通指出：“痹證因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復不少。”AS中期邪氣入里，虛實夾雜。外邪內(nèi)侵，正邪相爭，正氣暗耗，正虛邪戀，氣血津液失其正常的循行及輸布，進而血停為瘀，液聚為痰，痰瘀互結(jié)，或痰瘀與外邪相合，痹阻經(jīng)絡，留滯于骨節(jié)、脊背。AS晚期在里，以正虛為主。腎藏精主骨，肝藏血主筋，肝腎同源，筋骨相連，精血旺盛則筋骨強健，反之則筋攣骨弱。脊柱乃一身之骨主，骨髓乃腎中精氣所化生，督脈“貫脊屬腎”，其為病“脊強反折”。AS晚期，肝腎已虧，骨髓空虛，督脈失養(yǎng)，外邪易侵，可出現(xiàn)腰背僵痛、酸軟，甚至強直等癥狀，如《素問·脈要精微論篇》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！贝似诟文I已虧，疾病纏綿。

2 分期辨證治療

AS早期以邪實為主，中期虛實夾雜，晚期以肝腎虧虛為主，在疾病的不同時期進行分期辨證論治。依據(jù)“虛邪瘀”理論，早期以祛邪為主，中期扶正、祛邪、化瘀并重，晚期以扶正為主，各期虛邪瘀并存，但須辨明虛邪瘀主次。早期邪實表現(xiàn)為濕熱痹阻或寒濕痹阻，中期虛實夾雜表現(xiàn)為腎虛血瘀，晚期正虛表現(xiàn)為肝腎虧虛（或兼有氣血虧虛）。

2.1 濕熱痹阻證 癥見腰背、雙髖關(guān)節(jié)酸困疼痛，下肢關(guān)節(jié)腫脹沉重，局部熱感，發(fā)熱或身熱不揚，頭身困重，咽痛，口干苦多飲或渴不欲飲，小便不利。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)或濡數(shù)。治宜清熱利濕通絡，方選四妙散加味，藥用牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏、木瓜、菝葜等。院內(nèi)制劑選用著痹暢片、舒督丸。根據(jù)“虛邪瘀”理論，本證以邪為主，主要為濕熱之邪，同時存在腎虛、血瘀，但比例小，故方中以清熱利濕藥為主，只有一味牛膝既可補腎，又可活血。

2.2 寒濕痹阻證 癥見腰背僵痛，遇寒加重，得熱癥減，肢體困重，納少便溏，或泄瀉，小便清長。舌淡，苔白膩，脈弦滑。治宜散寒除濕、活血止痛，方選婁多峰教授經(jīng)驗方強脊寧Ⅰ號湯，藥用威靈仙、獨活、千年健、鉆地風、木瓜、丹參、白芍、地黃、薏苡仁、川牛膝、醋香附、甘草等。院內(nèi)制劑選用骨痹舒片、寒痹康片。根據(jù)“虛邪瘀”理論，本證以邪為主，主要為風寒濕邪，也兼有虛、瘀，故方中以大量的散寒除濕藥為主，同時，又有少量補腎健脾、養(yǎng)血活血藥物。

2.3 腎虛血瘀證 癥見脊背僵痛，活動不利，形寒體弱，皮色紫黯。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈細澀。治宜益腎壯督、活血化瘀，方選婁多峰教授經(jīng)驗方強脊寧Ⅱ號湯加減，藥用淫羊藿、制何首烏、桑寄生、川牛膝、當歸、丹參、雞血藤、白芍、獨活、木瓜、威靈仙、甘草、黑豆、黃酒等。院內(nèi)制劑選用骨痹舒片、瘀痹平片。根據(jù)“虛邪瘀”理論，本證虛、邪、瘀并重，虛主要為肝腎虧虛、血虛、陽虛，瘀為血瘀、痰濁，邪主要是寒濕之邪，治療時虛邪瘀三者兼顧。

2.4 肝腎虧虛證 癥見腰背僵痛，關(guān)節(jié)功能受限，頭暈眼花、耳鳴，腰膝酸軟，目澀，失眠多夢。舌淡，苔薄白，脈細無力。治宜補肝益腎、強筋壯骨，方選婁多峰教授經(jīng)驗方腎痹湯，藥用燙狗脊、熟地黃、制何首烏、淫羊藿、桑寄生、續(xù)斷、丹參、鹽杜仲、地龍、川芎、紅花、菝葜等。兼有氣血虧虛者，合八珍湯加減。院內(nèi)制劑選用舒督丸、骨痹舒片。根據(jù)“虛邪瘀”理論，本證以虛為主，涉及肝腎脾，氣血陰陽虧虛，瘀次之，有血瘀、痰濁、氣郁，故治療以扶正為主，同時丹參、地龍、川芎、紅花化瘀，菝葜祛邪。諸藥相伍，使肝腎強健，正氣恢復，邪瘀漸去，痹痛得以緩解。

臨床對于AS，不僅病因、病機、辨證、組方要遵循“虛邪瘀”，而且用藥、調(diào)護也是如此，組方時常選用桑寄生、丹參、黃芪諸類藥物，如桑寄生不但可以祛風濕（祛邪），還可以養(yǎng)血益肝腎、強筋骨（扶正）。

3 分期調(diào)護

AS調(diào)護總則，遵循婁多峰教授常囑咐患者的3句話、9個字，即“避風寒、暢情志、勿勞累”。避風寒可防邪外入，即祛“邪”;暢情志可防氣滯血瘀，即祛“瘀”;勿勞累即防正氣內(nèi)損，也就是勿“虛”?！疤撔梆觥闭{(diào)護原則貫穿AS治療始終，但每期各有側(cè)重[9]。

3.1 早期AS調(diào)護 早期以邪實為主，主要為外感風寒濕熱之邪，所以應注意避免外邪，居住環(huán)境宜溫暖向陽、通風、干燥，在天氣變化時適時添衣保暖。部分患者發(fā)病急、癥狀重，此時應以臥床休息為主，保持關(guān)節(jié)功能位，不要急于活動。此外，注意飲食清淡，鼓勵患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 中期AS調(diào)護 中期虛實夾雜，除了避免外邪侵襲外，還要注意教給患者正確的、適合自身的鍛煉方法，防止腰背、下肢等肌肉萎縮及腰、髖、頸等部位功能受限，生活中注意避免不良姿勢以防止駝背等畸形發(fā)生。同時囑其調(diào)暢情志，飲食營養(yǎng)，積極樂觀地面對生活。

3.3 晚期AS調(diào)護 晚期正虛，積極引導患者增強治療信心，進行合理的功能鍛煉，防止進一步功能受限及肌肉萎縮，至少保持現(xiàn)有功能，如進行轉(zhuǎn)腰轉(zhuǎn)頸、深呼吸、騎自行車等鍛煉方法。若不能下床，應在床上主動進行髖關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)及脊柱和下肢的肌肉收縮、舒張等鍛煉，注意以不勞累為度?；颊卟≈責o法進行功能鍛煉時，家人應積極協(xié)助患者，并定時翻身，避免褥瘡發(fā)生。此期患者應積極進行食補，如胡桃補腎湯、芝麻粥、山藥大棗粥之類以補肝腎、養(yǎng)氣血。

慢性病“三分治七分養(yǎng)”，AS作為慢性病之一，其調(diào)護應引起重視，甚至不亞于藥物治療。在跟隨婁多峰教授坐診時，也常看到其對病情教育的重視。如在給患者用藥后，他會深入地了解諸如患者的工作、生活及家庭情況等，給其解壓，排除影響患者病情的不利因素，這可以在時間上準確地予以體現(xiàn)，表現(xiàn)為其給患者診斷用藥和病情指導的用時比例接近3∶7。

4 病案舉例

患者，男，32歲，2016年3月17日初診?；颊哐辰┩?、活動受限8年余。2008年初，患者無誘因出現(xiàn)雙髖、左踝腫痛，漸出現(xiàn)腰背僵痛，曾在當?shù)亻g斷口服中藥、自制膠囊及拔罐等治療1年余，癥狀減輕。后腰背僵痛時輕時重，漸腰背活動受限。2014年4月來河南風濕病醫(yī)院以AS為診斷住院綜合治療半個月余，癥狀減輕，出院后繼續(xù)服中成藥治療1年余，癥狀明顯減輕，后自行停藥。2個月前，勞累后癥狀加重，自行口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊間斷治療?，F(xiàn)癥見：腰背僵痛、活動受限，晨起為甚，活動后減輕，雙髖疼痛，左踝腫痛，目澀，時有腰酸、耳鳴，納可，失眠多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃膩，脈弦細數(shù)。體檢：指地距約35 cm，臀地距約20 cm，枕墻距4 cm，胸廓距約4 cm，平板腰。左踝腫脹Ⅱ級、壓痛Ⅰ級，左側(cè)“4”字試驗及骨盆擠壓、分離試驗陽性，右側(cè)“4”字試驗陰性。左髖屈約90°，伸約10°，外展約30°，內(nèi)收約20°，內(nèi)旋約0°，外旋約30°;右髖屈約110°，伸約10°，外展約30°，內(nèi)收約20°，內(nèi)旋約25°，外旋約20°。實驗室檢查：紅細胞沉降率（ESR）85 mm·h-1，C反應蛋白（CRP）27.65 mg·L-1。X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面侵蝕、破壞伴局限性硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄模糊，左側(cè)明顯。雙髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，雙髖臼關(guān)節(jié)面邊緣唇樣變，關(guān)節(jié)面及雙骨硬化并可見囊片狀低密度影，恥骨聯(lián)合處、雙坐骨結(jié)節(jié)區(qū)及雙股骨大轉(zhuǎn)子“附麗樣”改變。腰椎生理曲度變直，T12椎體腰椎化，椎體類方形改變，骨突關(guān)節(jié)毛糙致密。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：脊痹（證屬肝腎虧虛）。治宜補肝腎、強筋骨、活血通絡止痛。方以腎痹湯加減，藥物組成：桑寄生30 g、鹽杜仲20 g、續(xù)斷12 g、狗脊30 g、生地黃20 g、白芍30 g、川牛膝30 g、丹參15 g、川芎9 g、薏苡仁60 g、菝葜30 g、虎杖20 g。30劑，水煎服，每日1劑。院內(nèi)制劑：舒督丸，每次10 g，每日3次，口服;著痹暢片，每次8片，每日3次，口服。囑其避風寒，暢情志，清淡營養(yǎng)飲食，可配合食療，如核桃、大棗、山藥，適宜腰背髖功能鍛煉，堅持服藥，樹立治療信心。

2016年4月25日二診，患者癥狀減輕，繼服上藥，2個月后復診。

2016年6月30日三診，患者訴腰背僵痛減輕，左踝腫痛消失，目澀、腰酸、耳鳴減輕，納可，失眠多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細數(shù)。舒督丸繼服，著痹暢片減量至4片，中藥守上方加首烏藤30 g、合歡皮30 g，丹參加量至30 g，以加強養(yǎng)血安神之力。

2016年9月10日四診，患者訴腰背僵痛癥狀明顯減輕，睡眠改善，復查ESR 29 mm·h-1，CRP?6.05 mg·L-1。停用中藥湯劑，繼續(xù)服用舒督丸，每次10 g，每日3次;瘀痹平片，每次4片，每日3次，以鞏固療效。半年后回訪癥狀穩(wěn)定。

按語：本例患者屬AS晚期肝腎虧虛證。從虛邪瘀辨證：其虛以肝腎虧虛為主，邪、瘀居其次，邪為濕熱之邪。因此，治療以桑寄生、鹽杜仲、狗脊、續(xù)斷、生地黃、白芍配合中成藥補肝益腎、強筋壯骨，扶正為主;菝葜、虎杖、薏苡仁清利濕熱，祛邪為次;丹參、川芎活血行氣通絡以祛瘀，川牛膝引藥下行。全方扶正為主兼祛邪、通絡，虛邪瘀兼顧。

5 小 結(jié)

AS病因不明，證候多樣，常見的八綱、衛(wèi)氣營血等辨證對其都不是很適用。婁多峰教授認為，盡管AS病情復雜，證候多樣，但都可以以“虛邪瘀”理論為指導進行分期辨治調(diào)護。臨床治療AS時，應用婁多峰教授“虛邪瘀”理論，將AS按照疾病發(fā)展的不同時期，根據(jù)“虛、邪、瘀”在各期的輕重程度進行辨治調(diào)護，并且在此基礎(chǔ)上用足藥量，堅持治療，取得了很好的療效。

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收稿日期：2021-09-10;修回日期：2021-10-15