我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式選擇與實(shí)踐比較

□文/李 濤 張麗娜

（1.蘇州經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院；2.蘇州科技城醫(yī)院 江蘇·蘇州）

［提要］從2016年國(guó)家層面在15個(gè)城市開始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來(lái)，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)擴(kuò)大到49個(gè)城市，取得一定成效。本文分析闡述長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在我國(guó)實(shí)施的背景和發(fā)展現(xiàn)狀，在借鑒國(guó)際上具有代表性的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，總結(jié)我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要采用的實(shí)現(xiàn)模式。同時(shí)，選取青島、廣州、成都、長(zhǎng)春、荊門、蘇州等6個(gè)具有代表性的城市（地區(qū)），從參保對(duì)象、保險(xiǎn)基金來(lái)源、給付對(duì)象、給付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目提供情況等方面進(jìn)行比較，以期為長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的完善與發(fā)展提供有益借鑒。

一、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施背景及現(xiàn)狀

2022年，我國(guó)將由老齡化社會(huì)進(jìn)入老齡社會(huì)，“十四五”期間新增老年人口將是“十三五”時(shí)期的1.5倍。至21世紀(jì)中葉，60歲及以上人口將近5億人，占人口比例超1/3。老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，大多數(shù)老人患有如心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)等方面的重疾，相當(dāng)一部分處于失能狀態(tài)，身心承受很大痛苦。同時(shí)，我國(guó)家庭少子化、小型化加劇，加上護(hù)理費(fèi)用高昂，長(zhǎng)期護(hù)理已成為很多家庭不能承受之重，引發(fā)一系列嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。預(yù)計(jì)我國(guó)的失能老年人在2020年增長(zhǎng)到4，200萬(wàn)人，2030年將進(jìn)一步增長(zhǎng)到6，168萬(wàn)人，2050年則將達(dá)到9，750萬(wàn)人。

隨著我國(guó)老齡化程度的日益加深，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的研究也日益活躍。國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界從微觀和宏觀等方面對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的各種影響因素進(jìn)行了研究。如韓麗（2015）運(yùn)用二分變量Logit模型分析了中國(guó)的老年人群在選擇護(hù)理方式時(shí)的偏好。部分學(xué)者對(duì)江蘇省開展長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的必要性和可行性進(jìn)行了相關(guān)研究，如賈永蘭（2010）從經(jīng)濟(jì)可行性、社會(huì)可行性、政治可行性三個(gè)方面對(duì)江蘇省建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行探討。吳國(guó)玖（2015）對(duì)江蘇省老人失能化現(xiàn)狀、家庭結(jié)構(gòu)、護(hù)理充分性及長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用等問(wèn)題進(jìn)行了分析研究。

同時(shí)，國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)已經(jīng)在開展積極的實(shí)踐，在商業(yè)保險(xiǎn)方面，國(guó)泰人壽2005年1月推出了第一款護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品；2006年我國(guó)健康保險(xiǎn)管理辦法出臺(tái)，護(hù)理保險(xiǎn)首次被單列為一個(gè)獨(dú)立險(xiǎn)種類別。社會(huì)保險(xiǎn)方面，2012年7月，國(guó)內(nèi)實(shí)施長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度率先在青島市實(shí)施。2016年，國(guó)家人社部在上海、山東青島、江蘇南通等15地開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。隨后，試點(diǎn)范圍加速擴(kuò)大，截至2020年10月，全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)至49個(gè)城市，除寧夏、青海、西藏、海南之外，每個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）都至少有一個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市。全國(guó)各地參保人數(shù)總和已經(jīng)超過(guò)9，000萬(wàn)人，成效初步顯現(xiàn)。

二、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式選擇

（一）經(jīng)驗(yàn)借鑒。我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚處于起步的試點(diǎn)階段，而西方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)達(dá)的國(guó)家在該方面已經(jīng)歷了很長(zhǎng)的發(fā)展時(shí)期，形成了相對(duì)成熟的體系。借鑒他們的成功經(jīng)驗(yàn)訓(xùn)，對(duì)于我國(guó)建立適合國(guó)情的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度具有現(xiàn)實(shí)意義。通常，根據(jù)籌資機(jī)制、參與各方、服務(wù)模式等方面的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施主要分為社保型、商保型、福利型等幾種模式。

實(shí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)社保模式的國(guó)家主要是日本與德國(guó)。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于福利政策，保險(xiǎn)費(fèi)用由政府、雇主、個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)。與典型福利國(guó)家承擔(dān)居民的所有醫(yī)療、護(hù)理保險(xiǎn)的政策相比，日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)更強(qiáng)調(diào)個(gè)人與企業(yè)的責(zé)任，因此避免出現(xiàn)福利依賴的現(xiàn)象，同時(shí)也減少了財(cái)政支出，減輕了政府的壓力。德國(guó)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以社會(huì)保險(xiǎn)為主，但政策允許公民可以在社會(huì)保險(xiǎn)模式與商業(yè)保險(xiǎn)模式之間做選擇，即二選一或都參與，形成這種社會(huì)保險(xiǎn)與強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。

作為世界上最早建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的國(guó)家，美國(guó)采用的是商業(yè)保險(xiǎn)模式，商業(yè)化是其最大的特點(diǎn)。在盡量發(fā)揮市場(chǎng)功能的同時(shí)，國(guó)家依然對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的開展和實(shí)施給予了大量的法律保障及財(cái)政優(yōu)惠扶持政策。

英國(guó)和瑞典是國(guó)家福利型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的代表國(guó)家，即國(guó)家通過(guò)提供福利津貼、實(shí)物和護(hù)理服務(wù)，來(lái)滿足國(guó)民的長(zhǎng)期護(hù)理需求。政府是長(zhǎng)期護(hù)理的主辦和經(jīng)營(yíng)主體，長(zhǎng)期護(hù)理所需的經(jīng)費(fèi)由公共財(cái)政支出和稅收的形式籌資，同時(shí)政府還提供相應(yīng)的津貼和服務(wù)，承擔(dān)護(hù)理責(zé)任。因此，這種制度模式實(shí)際上是一種長(zhǎng)期護(hù)理福利，是福利國(guó)家“從搖籃到墳?zāi)埂背瘫Ｕ系囊粋€(gè)重要環(huán)節(jié)，也是國(guó)家福利主義的集中體現(xiàn)。長(zhǎng)期護(hù)理福利制度需要強(qiáng)大的財(cái)政支持，只有國(guó)家相當(dāng)富裕，有很高的財(cái)政收入和較高的稅收才能實(shí)行。

（二）模式選擇。發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需要根據(jù)本國(guó)國(guó)情建立適當(dāng)?shù)倪\(yùn)行模式。目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要以政府舉辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的模式運(yùn)作，即按照政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、多元統(tǒng)籌的機(jī)制。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，截至2019年6月底，我國(guó)15個(gè)試點(diǎn)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省的參保人數(shù)達(dá)8，854萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)42.6萬(wàn)人，年人均基金支付9，200多元。其中，江蘇省7個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)城市參保人數(shù)突破2，300萬(wàn)人，基金支出3.03億元，7.1萬(wàn)人享受待遇。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐城市的絕大多數(shù)項(xiàng)目，都是由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，如太保壽險(xiǎn)、中國(guó)人壽等大型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。根據(jù)政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦中角色定位的差異，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社保經(jīng)辦模式可以分為兩種類型：第一種是政府主導(dǎo)模式。該模式下政府主導(dǎo)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)提供的全過(guò)程。如上海市，自2017年起該市在徐匯、普陀、金山3個(gè)區(qū)先行試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度。由市衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，民政部門、社保部門參與，共同進(jìn)行評(píng)估工作的具體實(shí)施，如評(píng)估機(jī)構(gòu)的管理、相關(guān)人員培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)督等系列事項(xiàng)；第二種模式是社商合作模式。根據(jù)市場(chǎng)化程度的不同，又有兩種模式即風(fēng)險(xiǎn)保障型和委托管理型，前者以北京海淀區(qū)為代表，后者以江蘇蘇州市為代表。如蘇州從2017年開始試點(diǎn)時(shí)，便明確了由各轄區(qū)、市（縣級(jí)市）以招標(biāo)方式確定商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。形成個(gè)人申請(qǐng)、保險(xiǎn)公司經(jīng)辦、政府監(jiān)管的模式。

三、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)施比較

目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市已經(jīng)擴(kuò)展到全國(guó)各地的49個(gè)城市，本文根據(jù)華東、華南、西南、東北、中部地區(qū)等區(qū)域的劃分，選取了青島、廣州、成都、長(zhǎng)春、荊門、蘇州等6個(gè)具有代表性的城市（地區(qū)）從參保對(duì)象、保險(xiǎn)基金來(lái)源、給付對(duì)象、給付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目提供情況等方面進(jìn)行了比較。

（一）青島。作為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)最早實(shí)施的城市，青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象覆蓋比較廣，包括職工醫(yī)保參保者、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者和農(nóng)村居民醫(yī)保參保者；其保險(xiǎn)基金來(lái)源為醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象為失能者：重度（4、5級(jí)）、中度（3級(jí)）；失智者：重度（年滿60歲）；失能失智分別以《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失智老人失智狀況評(píng)估量表》《簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》為鑒定依據(jù)；保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量20個(gè)，包括生活照料項(xiàng)目6個(gè)、醫(yī)療護(hù)理14個(gè)；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)形式及待遇給付如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保90%、一檔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保80%（限額170元/人/天），養(yǎng)老及護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理為職工醫(yī)保90%、一檔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保80%（限額65元/人/天）；居家護(hù)理為社區(qū)巡護(hù)：職工醫(yī)保90%、一檔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保80%（限額1，600元/人/年）、二檔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保40%（限額800元/人/年），居家醫(yī)療護(hù)理：職工醫(yī)保90%（限額50元/人/天）。另外，失智專區(qū)：職工醫(yī)保90%，一檔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保80%（一檔不能選擇日間照護(hù)，長(zhǎng)期照護(hù)限額65元/人/天，日間照護(hù)限額50元/人/天、短期照護(hù)限額 65 元/人/天）。

（二）廣州。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象為職工醫(yī)保參保者；保險(xiǎn)基金來(lái)源為醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象為重度失能者（≤40分），重度、中度失智者；鑒定依據(jù)：《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》；保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量31個(gè)，其中生活照料17個(gè)、醫(yī)療護(hù)理14個(gè)；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)形式及待遇給付：醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理為75%（基本生活照料限額90元/人/天，醫(yī)療護(hù)理限額1，000元/人/月），養(yǎng)老及護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理75%（基本生活照料限額90元/人/天，醫(yī)療護(hù)理限額1，000元/人/月），居家護(hù)理為90%（基本生活照料限額103.5元/人/天，醫(yī)療護(hù)理限額1，000元/人/月）；失智者與失能者待遇一樣。

（三）成都。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象為職工醫(yī)保參保者；保險(xiǎn)基金來(lái)源為醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)，單位繳費(fèi)從醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象為重度失能者、失智者；鑒定依據(jù)為《成都市成人失能綜合評(píng)估技術(shù)規(guī)范》《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估技術(shù)規(guī)范（失智）》；保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量為29個(gè)，其中生活照料16個(gè)、醫(yī)療護(hù)理13個(gè)；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)形式及待遇給付如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理為70%（重度三級(jí)限額 1，676 元/人/月、重度二級(jí)限額 1，341 元/人/月、重度一級(jí)限額 1，005元/人/月），養(yǎng)老及護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理為70%（重度三級(jí)限額1，676元/人/月、重度二級(jí)限額 1，341 元/人/月、重度一級(jí)限額 1，005 元/人/月），居家護(hù)理為上門護(hù)理：75%（重度三級(jí)限額1，796元/人/月，重度二級(jí)限額1，437 元/人/月，重度一級(jí)限額 1，077 元/人/月），自主護(hù)理與上門護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)一樣。另外，失智者與失能者待遇一樣。

（四）長(zhǎng)春。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象為職工醫(yī)保參保者、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者；保險(xiǎn)基金來(lái)源為醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)，其中個(gè)人繳費(fèi)從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)、無(wú)個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保參保者及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者個(gè)人繳費(fèi)從統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象為失能：重度（≤40分）、中度（41～60分），鑒定依據(jù)為《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》；保險(xiǎn)服務(wù)形式及待遇給付：醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定另行制定（無(wú)具體說(shuō)明）養(yǎng)老及護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理為職工醫(yī)保90%、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保80%（有支付限額，但無(wú)具體說(shuō)明），居家護(hù)理不給付。

（五）荊門。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象為職工醫(yī)保參保者、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者、農(nóng)村居民醫(yī)保參保者；保險(xiǎn)基金來(lái)源為醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助，其中個(gè)人繳費(fèi)從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)；保險(xiǎn)給付對(duì)象為失能：重度（＜40分），鑒定依據(jù)為《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》；保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量為27個(gè)，其中生活照料14個(gè)、醫(yī)療護(hù)理13個(gè)。

（六）蘇州。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象為職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村居民醫(yī)保等各參保主體；保險(xiǎn)基金來(lái)源為三方面，分別是醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)助，其中通過(guò)政府補(bǔ)助方式解決個(gè)人繳費(fèi)問(wèn)題；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象為重度、中度失能者，其鑒定依據(jù)為《蘇州市失能等級(jí)評(píng)估參數(shù)（試行）》；保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量為15個(gè)，其中生活照料13個(gè)、醫(yī)療護(hù)理2個(gè)；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)形式及待遇給付：醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理為重度失能26元/人/天、中度失能20元/人/天，養(yǎng)老及護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理為重度失能26元/人/天、中度失能20元/人/天，居家護(hù)理為重度失能30元/人/天、中度失能25元/人/天。

綜上所述，從以上各城市（地區(qū)）的對(duì)比可以看出，青島、蘇州、荊門參保覆蓋面較大，成都和廣州較小；保險(xiǎn)基金來(lái)源方面，青島、廣州較為單一，均為醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，而成都、蘇州、長(zhǎng)春、荊門的來(lái)源都較多元（其中成都更是多達(dá)4個(gè)來(lái)源）；保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量對(duì)比看，荊門、成都、廣州最多，總數(shù)均接近30個(gè)，而蘇州最少，只有15個(gè)；而從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)形式及待遇給付看，青島、成都、廣州3地的標(biāo)準(zhǔn)制定比較詳細(xì)和靈活，其他3個(gè)城市比較粗糙，尤其是蘇州的標(biāo)準(zhǔn)制定最單一且給付標(biāo)準(zhǔn)較低。