鄉(xiāng)村振興與健康鄉(xiāng)村研究述評

許源源， 王 琎

(中南大學 a.公共管理學院;b.鄉(xiāng)村振興研究中心，長沙 410083)

一、引言

2016年出臺的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，要“把健康城市和健康村鎮(zhèn)建設作為推進健康中國建設的重要抓手”，“加強健康城市、健康村鎮(zhèn)建設監(jiān)測與評價”，到2030年，建成一批健康村鎮(zhèn)建設的示范村鎮(zhèn)。2018年，中央一號文件也明確提出要推進健康鄉(xiāng)村建設。由此，健康鄉(xiāng)村概念正式被納入到中央涉農(nóng)政策的整體考量之中。2020年爆發(fā)的新冠肺炎疫情不可避免地影響到農(nóng)業(yè)農(nóng)村發(fā)展和農(nóng)民持續(xù)增收[1]，疫情之后如何推進鄉(xiāng)村振興，保障農(nóng)民生計和健康安全，推進健康鄉(xiāng)村建設顯然是迫切的現(xiàn)實要求。

世衛(wèi)組織1989年首次正式提出了“健康村”的概念[2]，并將其視為健康城市工作的延伸[3]542。健康村的特征包括：較低的傳染病發(fā)病率，可享有基本保健服務，穩(wěn)定、和平的社會環(huán)境[4]。同時，健康村是一項解決鄉(xiāng)村快速城鎮(zhèn)化過程中所產(chǎn)生的環(huán)境健康相關問題的綜合策略[3]541，其建設目標在于實現(xiàn)公共衛(wèi)生和健康公平目標的創(chuàng)新性結(jié)合[5]。但是，“健康鄉(xiāng)村”概念又有其復雜性，缺乏一致的界定，主要體現(xiàn)在：第一，概念內(nèi)容龐雜。健康鄉(xiāng)村是綜合性概念，既可以從社會文化、和睦家庭、和諧社區(qū)、專業(yè)護理、大同社會和青年的社會融入情況分析[6]，也可以基于傳染病發(fā)病率、基本健康治療與服務、鄉(xiāng)村和諧狀態(tài)、應對緊急狀況、精神狀態(tài)的保持、社會地位及自尊心的培養(yǎng)等方面加以解讀[7-8]。第二，概念面向模糊?！敖】掂l(xiāng)村”雖以多元參與、平等主體和多重目標的實現(xiàn)等作為綜合追求[9]，但其概念建構(gòu)也易受到主客觀因素的共同影響，在物質(zhì)水平、環(huán)境要素、人口狀況、政策文本等各類內(nèi)外部條件下表現(xiàn)出面向模糊的特征。為此，有必要深刻把握健康鄉(xiāng)村研究的發(fā)展脈絡，深入探析國內(nèi)外關于健康鄉(xiāng)村的研究成果，為健康鄉(xiāng)村建設提供明確的理論方向與可供拓展的實踐空間。

本文基于CiteSpace引文網(wǎng)絡可視化工具，通過生成關鍵詞聚類與時區(qū)分布圖譜、關鍵詞共現(xiàn)詞頻與突現(xiàn)分析，對近二十年來有關于健康鄉(xiāng)村研究主題的國內(nèi)外文獻進行計量分析，以期還原健康鄉(xiāng)村研究的歷史進程，錨定當前的研究熱點并展望未來研究的方向與趨勢，為健康鄉(xiāng)村建設實踐提供理論支撐。

二、研究方法與數(shù)據(jù)來源

(一)研究方法

CiteSpace作為一種引文網(wǎng)絡可視化軟件，主要是基于共引分析理論和尋徑網(wǎng)絡算法等計算機相關技術，以實現(xiàn)對關鍵詞、主題詞以及作者、機構(gòu)、國家、期刊等文獻來源進行引文分析和共詞分析，其主要表現(xiàn)形式為各類可視化的科學知識圖譜。借助CiteSpace有效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和聚類計算方法，可以對圖譜聚類、數(shù)據(jù)標簽以及網(wǎng)絡節(jié)點進行深入解析，把握研究中關鍵路徑與知識的轉(zhuǎn)折，借以追蹤與研究主題相關的理論前沿與熱點動態(tài)。

本文使用CiteSpace5.6.R2軟件，采用文獻計量分析法進行研究，具體包含：(1)科學知識圖譜法。通過分析CiteSpace呈現(xiàn)的譜系圖像，掌握當前某一領域相關研究內(nèi)容的科學知識結(jié)構(gòu)、規(guī)律和分布情況；(2)關鍵詞共現(xiàn)分析法。關鍵詞是對文章主題的核心概括，對關鍵詞詞頻變化的研究，可以透視不同時期的研究熱點領域，而對關鍵詞共現(xiàn)的分析，就是對兩個或多個關鍵詞同時出現(xiàn)于同一篇文獻現(xiàn)象的研究，是掌握研究熱點最科學的方法之一；(3)突現(xiàn)詞分析法。突現(xiàn)詞(Burst Term)是指某一研究領域文獻中某一詞頻的增長速度明顯異于其他詞頻的現(xiàn)象，通過分析突現(xiàn)詞的演進狀況，能夠動態(tài)揭示該領域的研究前沿與趨勢。

(二)數(shù)據(jù)來源

在國內(nèi)文獻數(shù)據(jù)來源上，考慮到文獻數(shù)據(jù)資源的權威性與影響力，本文主要以CNKI(中國知網(wǎng))數(shù)據(jù)庫中的CSSCI文獻作為分析對象。由于“健康鄉(xiāng)村”這一名詞概念在實際運用中存在有多個近義詞或同義詞的情況，為了保證檢索結(jié)果的全面性與完整性，本文同時將“健康農(nóng)村”、“健康村”與“健康鄉(xiāng)村”作為關鍵詞檢索內(nèi)容，在CNKI的高級檢索功能中通過“或者”選項進行并列檢索。本文檢索截取了2000至2019年20年數(shù)據(jù)，具體操作時間為2020年4月6日，共計檢索CSSCI文獻331篇。在手動剔除調(diào)查報告、時事評論、書評以及明顯與本研究主題不相符合的文獻數(shù)據(jù)后，最終得到健康鄉(xiāng)村研究主題文獻311篇，作為本文國內(nèi)文獻分析的樣本數(shù)據(jù)。如圖1所示，依據(jù)發(fā)文時間順序，國內(nèi)健康鄉(xiāng)村主題文獻發(fā)文數(shù)總體呈波動上升趨勢。

在國外文獻數(shù)據(jù)來源方面，本文選取了Web Of Science平臺中的核心合集庫作為國外文獻的內(nèi)容來源。本文將檢索主題詞設定為“healthy village”或“healthy countryside”，檢索年限設定為2000—2019，文獻類型選擇Article，操作時間為2020年4月9日。最終，WOS平臺檢索結(jié)果顯示為850篇，通過CiteSpace軟件自帶的數(shù)據(jù)除重功能，將Book Review(書評)、Letter(信件)、Meeting Abstract(會議摘要)、Proceedings Paper(會議論文)以及其他重復或不相關文獻剔除后，得到716篇關于健康鄉(xiāng)村研究的外文文獻。如圖1所示，國外各年份健康鄉(xiāng)村研究文章發(fā)文分布走勢與國內(nèi)大體相似，呈波動上升趨勢，表明國外對健康鄉(xiāng)村主題的研究關注度也在逐漸攀升。從總體上看，國外發(fā)文量顯著高于國內(nèi)，由此可以判斷出國外更加關注健康鄉(xiāng)村領域的相關研究。

圖1 2000—2019年國內(nèi)外健康鄉(xiāng)村研究文獻分布圖

三、健康鄉(xiāng)村研究的核心議題

對某項研究的前沿熱點進行追蹤，不僅能夠準確把握該領域的研究重點，也有利于深刻洞察當前研究中的不足與疏漏之處，為接下來的研究提供借鑒。CiteSpace的文獻可視化功能為分析健康鄉(xiāng)村主題前沿熱點提供了可能。通過運行CiteSpace5.6.R2軟件，首先對CNKI上導出的國內(nèi)CSSCI期刊文獻數(shù)據(jù)加以分析，并將前期儲存數(shù)據(jù)進行特定格式的相應轉(zhuǎn)換，時間切片設置為1年，閾值取前50，節(jié)點分析類型選擇“關鍵詞”，以此繪制國內(nèi)健康鄉(xiāng)村研究主題的關鍵詞聚類知識圖譜。生成的圖譜聚類(Modularity)結(jié)果中的聚類模塊值(Q值)為0.8089，聚類平均輪廓值(S值)為0.5982，聚類結(jié)果顯著且處于合理區(qū)間，具體如圖2所示；其次，處理Web Of Science平臺上導出的國外期刊文獻。同樣設置時間切片為1年，閾值為前50，節(jié)點類型限定為“keyword”，以生成國外健康鄉(xiāng)村研究關鍵詞聚類知識圖譜。在該知識圖譜中，Q值為0.5219，S值為0.468，表明圖譜聚類結(jié)果顯著，同時結(jié)果可信度較高，具體如圖3所示。

圖2 CSSCI來源的健康鄉(xiāng)村研究關鍵詞聚類知識圖譜 圖3 WOS核心合集庫來源的健康鄉(xiāng)村研究關鍵詞聚類知識圖譜

由圖2和圖3可知，在國內(nèi)外關于健康鄉(xiāng)村研究的關鍵詞聚類知識圖譜中，關鍵詞共現(xiàn)聚合網(wǎng)絡均呈現(xiàn)出緊密性特征，即其他關鍵詞圍繞在“健康”與“health”等核心關鍵詞周邊，構(gòu)成次要聚類節(jié)點，從而影響周邊其他聚類節(jié)點的分布情況。在兩個圖譜中，年輪型圈層的大小具體表示為關鍵詞共現(xiàn)的頻率高低：圈層越大，則表示該核心關鍵詞為健康鄉(xiāng)村研究領域內(nèi)的前沿熱點詞。通過CiteSpace軟件內(nèi)的統(tǒng)計分析功能，在合并同義內(nèi)容以及剔除無關內(nèi)容后，可以得到如下國內(nèi)外健康鄉(xiāng)村研究中的核心關鍵詞詞頻排序表：

表1 國內(nèi)外健康鄉(xiāng)村研究高頻關鍵詞統(tǒng)計列表

從上表可以得知，國內(nèi)排序前十的關鍵詞依次是健康(55)、心理健康(50)、留守兒童(31)、留守老人(21)、健康狀況(16)、醫(yī)療保險(12)、健康風險(10)、健康公平(9)、公共衛(wèi)生服務(6)、人力資本(6)；國外排序前十的關鍵詞依次為Health-健康(54)、Prevalence-患病率(52)、Children-兒童(46)、Risk-風險(37)、Disease-疾病(35)、Risk Factor-風險因素(30)、Community-社區(qū)(27)、Infection-感染(26)、Population-人口(21)、Epidemiology-流行病學(20)。由此可見，國內(nèi)外關于健康鄉(xiāng)村研究存在某種程度上的共性，研究內(nèi)容主要集中在鄉(xiāng)村居民個體健康影響因素、鄉(xiāng)村中的特殊群體健康、鄉(xiāng)村健康風險與健康保障等三個方面。

(一)鄉(xiāng)村居民個體健康影響因素

分析鄉(xiāng)村居民個體層面的健康問題與健康需求，是健康鄉(xiāng)村研究的基礎性工作。學者們認為，鄉(xiāng)村居民個體健康狀況受到內(nèi)外部多重因素的共同影響，不僅橫跨家庭、宗教和社區(qū)等不同層面[10]，同時還與地區(qū)、教育、收入、性別、年齡以及家庭環(huán)境衛(wèi)生等要素存在關聯(lián)性，如鄉(xiāng)村居民的收入與其個人健康狀況呈現(xiàn)明顯的正比例循環(huán)關系[11]，應加大農(nóng)村基礎教育和環(huán)境衛(wèi)生設施的投入，宣傳健康生活方式，改善衛(wèi)生設施和醫(yī)療保健條件，促進鄉(xiāng)村的健康公平[12]。另外，正式社會支持會影響鄉(xiāng)村醫(yī)療服務的可得性，而具有互助特征的非正式社會支持則能強化疾病風險在親朋鄰里間的分擔，從而促進農(nóng)民健康狀況的改善[13]。從某類具體的疾病入手，同樣可以發(fā)掘出健康鄉(xiāng)村中影響個體健康狀況的切入點。Aguemon比較了農(nóng)村與城市的家庭健康樣本，以幽門螺桿菌傳播為例，認為鄉(xiāng)村社會的家庭環(huán)境與生活條件會影響群體感染率，進而產(chǎn)生個體健康問題[14]。Brutto則評估了位于厄瓜多爾沿海地區(qū)的一個村莊中主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患病率、發(fā)病率、危險因素和可能的病因，以此作為觀察發(fā)展中國家鄉(xiāng)村社區(qū)居民疾病率情況的重要途徑[15]。Marta通過對鄉(xiāng)村兒童體重狀況的健康調(diào)查，指出健康生活方式和健康行為認知對個體健康的實際影響[16]。Haron以開放式訪談的方式，探討了鄉(xiāng)村健康信念與社會組織之間的關系，并強調(diào)在鄉(xiāng)村文化背景下發(fā)展健康教育的必要性[17]。

居民個體健康狀況是健康鄉(xiāng)村的重要衡量指標，國內(nèi)外既有文獻對其影響因素展開了相當多的概括和論述。從研究關注的主要域界上看，國內(nèi)外文獻的分析側(cè)重點呈現(xiàn)出明顯差異：國內(nèi)文獻傾向于探析某一個或某一類要素與鄉(xiāng)村居民健康狀況之間的因果關系或比例關系，更多關注外在多元條件對個體健康的作用機理。而國外有關鄉(xiāng)村居民個體健康影響因素的研究則表現(xiàn)出對具體微觀健康情況的分析偏好，醫(yī)學問題的傾向性更強：一是高度聚焦于對健康鄉(xiāng)村中個體或群體特殊疾病以及某種疾病患病率情況的分析；二是顯然更關注醫(yī)學領域中尤其是流行病學的專業(yè)分析；三是大多選擇以發(fā)展中國家或第三世界國家作為研究樣本，探討在這些國家或地區(qū)中普遍存在于鄉(xiāng)村社會的艾滋病、埃博拉、瘧疾等常見傳染性疾病或糖尿病、營養(yǎng)不良等基礎性疾病對個體造成的健康影響與威脅。如果從研究的關照層級上看，雖然國內(nèi)外研究者們都試圖從內(nèi)部個人生活和生產(chǎn)方式、家庭環(huán)境以及社區(qū)、宗教等外部社會現(xiàn)象分析影響鄉(xiāng)村居民健康狀況的不同誘因，并提出了改善策略，但是都較少從中觀社會制度的視角深入剖析個體健康問題產(chǎn)生的實質(zhì)內(nèi)因，對國家宏觀政策環(huán)境的影響性解析也存在較大空白，未能打通個體健康與鄉(xiāng)村健康之間的關聯(lián)通道。

(二)鄉(xiāng)村中的特殊群體健康

在鄉(xiāng)村社會中，特殊群體的弱勢屬性決定其更易成為健康問題的受困者，比如兒童、老人、殘疾人、貧困者。因此，關注鄉(xiāng)村中特殊群體的健康情況，是健康鄉(xiāng)村研究難以繞開的重要議題。當前研究主要集中于對兒童、老人和貧困者三類群體健康問題的探討。

1.鄉(xiāng)村兒童的健康研究

一般認為，家庭環(huán)境及社區(qū)環(huán)境是影響農(nóng)村兒童健康狀況的兩大關鍵性因素，為此有必要著重探討農(nóng)村社區(qū)的基礎設施、醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況等對農(nóng)村兒童健康的促進效果。我國農(nóng)村不同社會經(jīng)濟特征的家庭所獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務存在一定的不公平性，不僅無法有效保護身處弱勢家庭的兒童的健康，反而會擴大家庭間兒童健康狀況的差距[18]。Denise也認可鄉(xiāng)村衛(wèi)生設施與衛(wèi)生保健對兒童健康的重要性，并提出在衛(wèi)生工作者短缺的偏遠社區(qū)中運用綜合社區(qū)病例管理系統(tǒng)(ICCM)以提高衛(wèi)生保健的可及性[19]。中國城鄉(xiāng)二元制結(jié)構(gòu)以及農(nóng)民工的人口流動，使“留守兒童”成為農(nóng)村兒童健康問題研究的極具本土社會性的獨特樣本。在中國鄉(xiāng)村社會中，流動家庭和留守家庭是主要的家庭形態(tài)，部分留守兒童存在心理健康、社會適應和道德健康問題，鄉(xiāng)村留守兒童健康水平的結(jié)構(gòu)性問題與鄉(xiāng)村家庭的健康治理能力偏弱存在明顯相關性[20]。同時，留守兒童容易受到祖輩溺愛從而產(chǎn)生非健康狀態(tài)等不利影響[21]，普遍存在不同程度的心理負擔，應對其心理健康進行適當?shù)呐囵B(yǎng)干預[22]。在教育改革中充分考慮留守兒童教育問題以促進其健康發(fā)展，是一種具有全局視野的發(fā)展思路和政策導向[23]。有研究者基于湖南湘潭農(nóng)村留守兒童的調(diào)查數(shù)據(jù)，指出家庭功能可以通過“社會自我效能感—情緒調(diào)節(jié)能力”的鏈式中介作用于留守兒童的情緒健康[24]。

2.鄉(xiāng)村老年人的健康研究

中國作為世界上老齡化速度最快的國家之一，不乏基于人口老齡化視角分析鄉(xiāng)村地區(qū)老年人健康問題的相關研究[25]。農(nóng)村老年人最大的生活風險是疾病，但農(nóng)村老年人健康服務需求卻難以得到保障：醫(yī)療社會保障缺失、醫(yī)療服務過度市場化、醫(yī)療資源配置不合理，以及健康知識匱乏、重生理輕心理，這些都要求盡快建立健全農(nóng)村老年人健康服務體系[26]。陶裕春等通過考察社會支持對農(nóng)村老年人身心健康的影響，認為非核心親屬和朋友對農(nóng)村老年人身心健康發(fā)揮了“主效應模型”增益作用，然而正式的社會支持則發(fā)揮著“緩沖器模型”效應[27]。孫強等則通過調(diào)查山東農(nóng)村老年群體的健康及體育需求狀況，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人健康隱患巨大，應加強政策引導、資金投入和健身路徑建設向農(nóng)村地區(qū)的傾斜[28]?！傲羰亍边@一狀態(tài)不僅存在于鄉(xiāng)村兒童群體之中，而且也對鄉(xiāng)村老年人的精神健康產(chǎn)生了諸多不利影響[29]。因此，留守老人作為中國社會本土化的特殊群體，同樣是健康鄉(xiāng)村研究中的熱點所在。由于成年子女外出務工，長期兩地分離而導致家庭照顧支持和情感支持減少，加之家庭規(guī)模變小、大量勞動力外流和老齡化問題[30]，鄉(xiāng)村老年人群體健康時常受到不利因素的威脅[31]。有學者將鄰里關系作為研究農(nóng)村留守老人健康問題的聚焦點，認為社交活動、鄰里互助對留守老人的主觀身心健康有顯著的直接促進作用[32]。老齡化同樣也是世界性問題。Deluga曾利用生活幻想量表(FLI)分析了城鄉(xiāng)老年人的生活方式，指出健康生活方式，特別是有規(guī)律的均衡飲食和適當?shù)捏w育活動，對預防鄉(xiāng)村老年人的健康功能限制起到輔助作用[33]。Marsh等則指出，提供非正式和正式的社會接觸機會、鼓勵相互支持和代際活動對鄉(xiāng)村老人健康有促進作用[34]。以社區(qū)為基礎的健康促進計劃(CBHP)是國外學者提出的幫助鄉(xiāng)村老年人保持健康狀態(tài)和更健康生活方式的成本低并有效的方案[35]。

3.鄉(xiāng)村貧困者的健康研究

目前我國“因病致貧、因貧致病”問題突出，鄉(xiāng)村貧困者的脫貧是精準扶貧的重點之一。一般認為，健康與貧困有著密切關系。由于農(nóng)民公平參與和利用健康資源的能力和機會的削弱或喪失、既有制度缺位、健康資源配置不合理以及農(nóng)民支付能力有限，導致農(nóng)民出現(xiàn)健康貧困[36]。有研究者指出，健康沖擊與鄉(xiāng)村社會的貧困發(fā)生率和貧困脆弱性存在一定的關聯(lián)性[37]。貧困家庭在面臨健康沖擊時，由于缺乏家庭內(nèi)部保障[38]，容易產(chǎn)生家庭借貸行為，從而誘發(fā)債務危機，最終形成醫(yī)療保障層面的健康風險問題[39]。因此，可以通過提升鄉(xiāng)村金融包容水平，緩沖鄉(xiāng)村健康沖擊，從而抑制和消除因病致貧的現(xiàn)象[40]。

鄉(xiāng)村特殊群體之所以特殊，一部分原因是其處于天然弱勢地位，難以在物質(zhì)供給、社會資源等方面獲得相應支持。同時，由于鄉(xiāng)村特殊群體自身存在的“脆弱性”特征，使其在面臨健康沖擊時更易陷入貧困等不利境地。既有的關于鄉(xiāng)村特殊群體的研究，在群體面向上涵蓋較為全面，但是對于鄉(xiāng)村婦女和失能殘疾人群的關照不足；在具體的內(nèi)容向度上，國內(nèi)外研究都強調(diào)健康作為導致弱勢地位的外在影響因素，包括對經(jīng)濟層面的外部物質(zhì)因素的分析，以及對社會支持等情感歸屬層面的探討，但是都較少將健康作為群體弱勢的內(nèi)在變量予以考量。因而，并沒有深入地分析健康情況、健康環(huán)境以及相應的支持性健康政策對鄉(xiāng)村特殊群體的真實影響力。

(三)鄉(xiāng)村健康風險與健康保障

健康風險是風險社會中諸多常見風險類型之一，健康保障則是預防健康風險所帶來的現(xiàn)實沖擊的有效制度安排。研究主要聚焦于健康風險致險因子、預防健康風險的保障機制兩個方面。

誘發(fā)鄉(xiāng)村社會的健康風險，存在內(nèi)外部多重致險因子。從內(nèi)部看，鄉(xiāng)村居民自身的收入水平、受教育程度和職業(yè)狀況均對健康風險產(chǎn)生影響。其中，較好的社會經(jīng)濟狀況可以部分抵消其他因素給健康帶來的風險，具備降低健康風險的能力[41]。而外部環(huán)境決定論認為，除了病毒等生物安全風險外[42]，社會醫(yī)療保險、子女經(jīng)濟支持以及配偶等正式和非正式社會支持才是影響健康風險發(fā)生率的關鍵所在[43]。劉祚祥指出，傳統(tǒng)的風險分擔機制與信用機制不能適應現(xiàn)代醫(yī)療服務的要求，才是導致農(nóng)戶健康商品購買力下降并且引發(fā)健康風險的重要因素。只有構(gòu)建農(nóng)村健康風險由“政府—市場—社區(qū)”三者分擔的有效機制，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織效率，才能規(guī)避鄉(xiāng)村社會的外部健康風險[44]。不可否認的是，政府有較長時間從農(nóng)村退出致使醫(yī)療等基本公共服務嚴重不足[45]，加之政府較為輕視市場機制與社會資本的引入，強調(diào)傳統(tǒng)政治動員等手段，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療在籌資模式、組織績效乃至基本定位上存在問題，績效低下、缺乏吸引力[46]，也造成鄉(xiāng)村社會面臨的制度性健康風險明顯增加。還有學者指出，中國城市化過程中的征地行為也加大了鄉(xiāng)村居民的健康風險[47]。

健康風險對中國農(nóng)村非農(nóng)勞動力供給具有重要影響[48]，尤其容易引發(fā)鄉(xiāng)村居民對“看不起病”的隱憂[49]。因此，構(gòu)建鄉(xiāng)村健康保障制度是確保鄉(xiāng)村人力資源能力建設的重要組成[50]。朱玲認為，基本健康保障制度主要由三個重點領域——公共衛(wèi)生、醫(yī)療救濟和基本醫(yī)療保險構(gòu)成，地方政府到底采取哪一類領域的舉措，本質(zhì)上是由當?shù)氐纳鐣?jīng)濟發(fā)展水平和政府能力決定的[51]。為了有效預防健康風險，羅楚亮強調(diào)推行醫(yī)療救助制度，認為這對于降低鄉(xiāng)村居民醫(yī)療支出與非醫(yī)療支出之間的替代性、改善家庭內(nèi)部成員之間的醫(yī)療資源分配的不均等性具有顯著作用[52]。左停等則認為，農(nóng)民對醫(yī)療資源的需求得不到滿足以及國家對醫(yī)療保障體系沒有實現(xiàn)精準化瞄準和精細化管理，構(gòu)成了“貧困-疾病”惡性循環(huán)鏈。只有構(gòu)建起健康保障鏈，從時間過程角度對醫(yī)療保障體系進行時序管理，從空間角度為農(nóng)民提供不同層次的醫(yī)療保障，才能有效截斷貧困循環(huán)和防止“因病致貧、因貧致病”的現(xiàn)象[53]。

對健康風險與保障機制的探析，本身是從現(xiàn)實貧困問題的反思中所衍生出的研究議題?，F(xiàn)有研究分別從內(nèi)外部環(huán)境因素、“政府-市場-社會”三元主體、醫(yī)療救助政策和體系建構(gòu)等不同角度進行了闡述，具有較強的現(xiàn)實貼合性。但是研究中對風險構(gòu)成與保障機制認知的相對固化，也導致了現(xiàn)有研究普遍缺少有關鄉(xiāng)村韌性度與健康問題的深入討論，同時也難以引申出跟鄉(xiāng)村振興與精準扶貧戰(zhàn)略等政策銜接層面的結(jié)合分析。

總的看來，健康鄉(xiāng)村研究的國內(nèi)外文獻，在熱點領域上既存在某種程度的交叉重疊，也呈現(xiàn)出諸多方面的差異：一是在研究對象上，國內(nèi)外研究具有各自的本土化特征。國內(nèi)文獻大多聚焦于由特定的本土社會現(xiàn)象所衍生出的特殊關注對象，如留守兒童、留守老人、貧困者等，這些群體要么是長期城鄉(xiāng)二元分化、鄉(xiāng)村人口規(guī)模流動和社會高速發(fā)展過程中產(chǎn)生的，要么是脫貧攻堅的火熱實踐中被高度關注的。國外文獻則傾向于結(jié)合本國或發(fā)展中國家的案例，將視角聚焦于老人、小孩以及婦女等相對弱勢或處于權力末端的群體。二是在研究內(nèi)容上，國內(nèi)外的切入點存在差異。國內(nèi)研究主要聚焦于健康鄉(xiāng)村問題與其他社會問題的結(jié)合，如人力資本、代際支持、健康貧困等領域的研究嘗試。國外研究則主要以瘧疾、禽流感等某一疾病作為研究切入視角，旨在提出解決制度機制困局的有效應對策略。三是在研究方法上，國內(nèi)外研究也表現(xiàn)出各自的思維特點。國內(nèi)研究更專注于整個社會宏觀層面的分析，如對鄉(xiāng)村居民健康狀況、風險因素等進行綜合維度的分析評判。而國外研究就較為擅長運用具體數(shù)據(jù)指標，比如患病率、死亡率、流行病學溯源等方法進行主題研究。四是在研究視角上，國內(nèi)外對健康鄉(xiāng)村影響因子的內(nèi)外因素有不同的現(xiàn)實考量。相對于國外注重對個體身體活動、行為、知識等內(nèi)在影響要素的研究，國內(nèi)顯然更加關注醫(yī)保、公共衛(wèi)生服務、健康中國等外部政策要素，或健康沖擊、收入差距等外部社會要素的現(xiàn)實影響。

四、將健康鄉(xiāng)村融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略

隨著國內(nèi)外研究對健康概念理解的不斷深化和認識拓展，“將健康融入所有政策”的理念也開始逐漸在健康鄉(xiāng)村研究中得到體現(xiàn)，并實現(xiàn)了由“醫(yī)學問題”走向“社會問題”的認知進步[54]。根據(jù)導入到CiteSpace5.6.R2中的國內(nèi)外相關文獻數(shù)據(jù)，以2000—2019年時間順序排序，同樣采取合并同類項、剔除無關項等數(shù)據(jù)清洗操作后，可以生成健康鄉(xiāng)村研究熱點詞突現(xiàn)表(見表2、表3)。突現(xiàn)詞主要是指共現(xiàn)或引用量突然上升或突現(xiàn)下降的節(jié)點熱詞，這類節(jié)點詞匯通常代表某一領域內(nèi)研究趨勢與方向的整體轉(zhuǎn)變，可以以此分析出國內(nèi)外健康鄉(xiāng)村研究的議題演進趨勢。

通過對表內(nèi)突現(xiàn)詞的分析，國內(nèi)的健康鄉(xiāng)村研究大致可劃分為三階段。在第一階段，國內(nèi)學者主要關注鄉(xiāng)村社會中的健康問題以及由健康問題所衍生出的其他社會問題，比如鄉(xiāng)村居民心理健康問題，由村民健康引發(fā)的健康貧困、健康保障以及健康服務不可及等現(xiàn)實困境；在第二階段，研究熱點逐漸轉(zhuǎn)移至“健康公平”問題的研究上，比如對鄉(xiāng)村勞動力健康發(fā)展的研究，倡導鄉(xiāng)村醫(yī)生制度的完善，并開始關注健康理念的傳播、促進健康資源合理流動等方面的內(nèi)容；在第三階段，學界逐漸意識到健康風險可能會給鄉(xiāng)村社會帶來極強的健康沖擊，而城鄉(xiāng)人口流動和老齡化等社會現(xiàn)實問題，以及國家精準扶貧精準脫貧等戰(zhàn)略的持續(xù)推進，使兒童、老人以及貧困人口等特殊群體的高附加健康風險問題獲得了較多研究者的關注，成為近年來的研究熱點。

表2 國內(nèi)健康鄉(xiāng)村研究熱點詞突現(xiàn)表

國外相關研究則以2014年作為重要的研究分水嶺，體現(xiàn)出向鄉(xiāng)村疾病和社會健康政策兩大截然不同的研究方向分化的趨勢。在2014年以前，國外研究者主要圍繞一整套完善的健康鄉(xiāng)村評價指標體系從事相關研究，關注不同鄉(xiāng)村地區(qū)、不同群體的患病率、疾病流行情況以及環(huán)境污染等健康風險問題，并力圖從控制生物性健康風險源的角度開展健康鄉(xiāng)村建設工作，具有明顯的內(nèi)部研究指向；2014年以后，國外的相關研究熱點開始體現(xiàn)出更強的社會性特征，即較多從宏觀視野出發(fā)考慮政策、計劃、機會等外部因素的影響，以此作為健康鄉(xiāng)村研究的主要參照。

表3 國外健康鄉(xiāng)村研究熱點詞突現(xiàn)表

通過運行CiteSpace生成國內(nèi)外健康鄉(xiāng)村研究的關鍵詞共現(xiàn)時區(qū)分布圖(見圖4、圖5)，可以得到相關的可視化知識圖譜。觀察發(fā)現(xiàn)有關健康鄉(xiāng)村的國內(nèi)外主要研究，均在視圖上呈現(xiàn)為平滑演進態(tài)勢下的“紡錘”型發(fā)展路徑，具有較清晰的研究脈絡，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村治理現(xiàn)代化有密切聯(lián)系。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略接續(xù)精準扶貧戰(zhàn)略，是未來三農(nóng)工作的總抓手。健康鄉(xiāng)村建設必須全面融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，從理念、政策、目的和工具等方面不斷提升鄉(xiāng)村全面可持續(xù)發(fā)展的質(zhì)量。

(一)健康鄉(xiāng)村研究要突出“大健康”理念

既有研究正在逐步拓展健康鄉(xiāng)村的概念范圍，從單純的個體、群體的身體健康、心理健康逐漸發(fā)展到鄉(xiāng)村的生態(tài)環(huán)境健康、社會健康、文化健康、經(jīng)濟健康、制度健康。這與中央全面深化改革委員會第十四次會議所要求的“強化大衛(wèi)生大健康理念”十分契合，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略所要求的產(chǎn)業(yè)振興、人才振興、生態(tài)振興、文化振興、組織振興也有異曲同工之妙。在今后的健康鄉(xiāng)村研究中，需要將大健康理念完整地融入鄉(xiāng)村振興當中。其一，健康鄉(xiāng)村是美麗鄉(xiāng)村的基礎和重要表現(xiàn)，在健康鄉(xiāng)村領域貫徹“大健康”理念，即實現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”、“醫(yī)療領地”向“將健康融入所有政策”、“以醫(yī)院為重點”向“以基層為重點”、“關注健康結(jié)果”向“強化健康綜合治理”的整體目標與理念轉(zhuǎn)變[55]，將健康鄉(xiāng)村的內(nèi)核動力升級為“2.0”版本。其二，要將大健康理念融入鄉(xiāng)村振興的全過程、全要素。鄉(xiāng)村振興的全過程，即規(guī)劃設計、資源配置、實施執(zhí)行和檢查評估，鄉(xiāng)村振興的全要素，即產(chǎn)業(yè)、人才、生態(tài)、文化和組織等均要以是否有利于鄉(xiāng)村弱勢群體的健康保障、是否有利于鄉(xiāng)村居民的健康幸福、是否有利于鄉(xiāng)村人與自然的和諧共存、是否有利于鄉(xiāng)村人與人的和諧相處、是否有利于鄉(xiāng)村歷史與現(xiàn)實文化的有機統(tǒng)一、是否有利于鄉(xiāng)村組織的健全發(fā)展等為立足點和出發(fā)點，要做到“以健康促發(fā)展”、“以健康促振興”。

圖4 CSSCI數(shù)據(jù)庫的健康鄉(xiāng)村研究關鍵詞時區(qū)分布圖譜

圖5 WOS核心合集庫的健康鄉(xiāng)村研究關鍵詞時區(qū)分布圖譜

(二)要注重健康鄉(xiāng)村的政策研究

健康鄉(xiāng)村的政策研究主要體現(xiàn)為三個方面：一是探究在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，如何制定和出臺各類鄉(xiāng)村“健康”發(fā)展的政策。健康發(fā)展的政策要充分體現(xiàn)鄉(xiāng)村振興中的“大健康”理念，關照到鄉(xiāng)村振興的方方面面。二是探究健康鄉(xiāng)村相關政策的適應性問題。鄉(xiāng)村全面振興涉及很多方面，不同區(qū)域、不同歷史文化傳統(tǒng)、不同經(jīng)濟社會狀態(tài)的鄉(xiāng)村，其振興的手段與方法應該各有差別，衡量其健康可持續(xù)發(fā)展的標準也要體現(xiàn)個性化。因此，國家和地方各個層面的健康鄉(xiāng)村政策均要適應鄉(xiāng)村發(fā)展實際，要研究制定既能夠保障國家政策的統(tǒng)一效力，又能夠切實保障鄉(xiāng)村開展各具特色的自主實踐的政策規(guī)范。三是探究健康鄉(xiāng)村政策的公平性問題。2020年全面實現(xiàn)小康之后，絕對貧困將完全消除，相對貧困問題會逐漸凸顯。因此，健康鄉(xiāng)村政策首要的是保障其公平性，將有限的政治與經(jīng)濟資源稍微向相對貧困者、婦女兒童、老年人等弱勢群體傾斜，增強鄉(xiāng)村民眾的健康獲得感和幸福感。

(三)要研究如何提升鄉(xiāng)村韌性度

高韌性度是健康鄉(xiāng)村的題中應有之義。鄉(xiāng)村發(fā)展中的韌性，包括生態(tài)環(huán)境的復原、調(diào)動資源的能力、居民的韌性，以及公眾參與和適應性的社會機制等[56]。從大健康角度出發(fā)，健康鄉(xiāng)村的韌性應體現(xiàn)在政治、經(jīng)濟、社會、文化、組織和生態(tài)等所有方面的風險抵抗力、彈性適應力和自我修復力。在風險多發(fā)的現(xiàn)代社會，“農(nóng)村成為我國城市化和現(xiàn)代化發(fā)展的‘穩(wěn)定器’和‘蓄水池’，形塑了中國富有彈性的社會結(jié)構(gòu)”[57]，高韌性度的鄉(xiāng)村對城鄉(xiāng)融合發(fā)展以及農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的實現(xiàn)尤為重要。但在鄉(xiāng)村內(nèi)部，鄉(xiāng)村共同體抵御健康沖擊破壞力效能不足，因此不僅要探究醫(yī)療保險制度的完善、健康保障體系的建設、健康服務的供給等能夠沖抵外部健康沖擊的制度，還應探究如何回避由內(nèi)部健康風險所衍生分化出來的經(jīng)濟風險、社會風險、環(huán)境風險與文化風險。

(四)要開展數(shù)字化健康鄉(xiāng)村研究

信息化時代下，運用數(shù)字技術來從事社會管理和鄉(xiāng)村治理已經(jīng)成為普遍共識，中共中央、國務院印發(fā)的《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018—2022)》就明確提出“實施數(shù)字鄉(xiāng)村戰(zhàn)略”。數(shù)字化健康鄉(xiāng)村研究主要包括技術和目的兩層含義：技術層面要研究數(shù)字技術在健康鄉(xiāng)村建設中的實際應用，目的層面要研究健康鄉(xiāng)村如何實現(xiàn)數(shù)字化。數(shù)字技術的運用主要包括健康數(shù)據(jù)管理與保存、醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)、鄉(xiāng)村實時健康數(shù)據(jù)上傳與分析、健康風險評估及結(jié)合中國本土實際探索因地制宜的數(shù)字化健康鄉(xiāng)村平臺建設。有學者指出，“數(shù)字鄉(xiāng)村是指以生產(chǎn)智能化為基礎，能夠有效解決鄉(xiāng)村勞動力供給不足、防災減災機制缺乏等問題，以農(nóng)業(yè)農(nóng)村經(jīng)營網(wǎng)絡化為引領，對農(nóng)村一二三產(chǎn)業(yè)進行全方位、全鏈條數(shù)字化改造，推動土地資本勞動力等傳統(tǒng)要素發(fā)揮新活力，釋放大數(shù)據(jù)等新要素資源作用，讓農(nóng)民充分享受數(shù)字化帶來的生活便捷，尤其是放大數(shù)字資源乘數(shù)效應，不斷催生新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式”[58]。從宏觀上來看，健康鄉(xiāng)村的數(shù)字化也要在這些方面有所體現(xiàn)。