淺談類風濕關節(jié)炎中醫(yī)辨證論治及其合并癥的中西醫(yī)治療

陳曉彤，呂新亮，高翔

(內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010000)

0 引言

類風濕關節(jié)炎(RA)是為多個關節(jié)對稱性、持續(xù)性腫痛、晨僵為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，屬慢性、非化膿性炎癥的全身性疾病。該病多表現(xiàn)為對稱性的反復發(fā)作在四肢小關節(jié)處。部分患者也可累及頸椎、顳頜、胸鎖和肩關節(jié)等部位。隨著病情的不斷進展，手指會出現(xiàn)變形，主要為“天鵝頸”和“紐扣花”樣，掌指關節(jié)可出現(xiàn)關節(jié)的半脫位樣改變，腕、肘關節(jié)可見強直，除關節(jié)癥狀外，其受累器官組織還包括心、漿膜、腎、眼、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。既往的文獻典籍中并未出現(xiàn)類風濕關節(jié)炎相關病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家本病的臨床癥狀，常把RA 列為中醫(yī)“痹證”中的“頑痹”、“白虎歷節(jié)”、“鶴膝風”等病的范疇[1]。

1 病因病機

近年來，人們在不斷地探索RA 的產(chǎn)生原因，但仍不完全明確。目前認為RA 的發(fā)病是以易感基因為背景，在感染、環(huán)境因素、免疫調節(jié)機制紊亂、激素水平等多種原因聯(lián)合作用下產(chǎn)生。

中醫(yī)認為，本病的發(fā)生外因與環(huán)境氣候關系密切，感受風寒濕熱邪氣有關，阻滯經(jīng)絡，氣血瘀滯，經(jīng)脈痹組，發(fā)為痹證。其中《素問.痹論》提及，疾病日久不愈，風寒濕三種邪氣在不同的季節(jié)重復侵入人體還會導致病情加重，累及相應的器官。內在原因主要與個人體質，稟賦各異有關，素體虧虛，衛(wèi)外不固而使得外邪得以入侵；或肝腎虧虛，筋脈拘急失養(yǎng)，而發(fā)作痹病；或精氣匱乏，外邪乘襲，導致氣滯血瘀，經(jīng)脈阻痹，而發(fā)為痹病。早在黃帝內經(jīng)中將本病的成因歸于風寒濕三種邪氣作用的結果，其中風邪致病為主為行痹，寒邪致病為主為痛痹，濕邪致病為主為著痹[2]。清代何夢瑤《醫(yī)碥》中指出，熱邪侵入人體，使津血被煎熬，逐漸形成瘀血，痹阻經(jīng)脈，氣血運行受阻，而逐漸發(fā)展成痹病。秦林等[3]經(jīng)過經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)RA 的發(fā)病機制主要為：肝脾失調、風濕寒熱由內而生，RA 病程的演變受其相關機制的影響。周學平[4]等認為類風濕關節(jié)炎應屬于中醫(yī)內傷雜病的范疇；該病形成的原因在于病久損傷經(jīng)絡，絡熱血瘀，瘀熱膠結。根據(jù)現(xiàn)代文獻記載，認為RA 主要為以下證型，分別為：濕熱痹阻型、寒濕血瘀型、肝腎虧虛型、腎陽虧虛型[5]。

2 病理改變

關節(jié)的滑膜炎和關節(jié)外的血管炎是RA 的基本病理改變，血管炎也作為判斷RA 預后的因素之一。關節(jié)腔內滑膜組織增殖，成纖維樣滑膜細胞、巨噬樣滑膜細胞增生，大量淋巴細胞、單核巨噬細胞浸潤，并伴有新生血管生成，導致軟骨和骨質被破壞，出現(xiàn)關節(jié)變形、功能受限。

3 辯證論治

3.1 濕熱痹阻

熱邪性質為陽，性質屬火，熱邪瘀于骨節(jié)，搏結氣血，致氣血壅滯，經(jīng)脈拘急；風濕熱邪瘀滯筋脈，引起氣血不利。本病起病急，多以關節(jié)紅腫疼痛、不可觸按、疼痛不能屈曲，晨起僵硬及口渴、心煩，舌苔黃，脈滑數(shù)。吳鞠通在其編纂的《溫病條辨》中指出“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復不少”，文中指出了苦辛通法和苦溫辛凉法，治則多以宣痹湯和加減木防己湯兩方為主，警示不可用辛熱藥物，以免耗其血，助其熱，其認為本證主要以清熱祛風、解毒通絡為主[6]。

治法：清熱利濕，活血通絡。

方藥：宣痹湯加四妙散

薏苡仁20g、牛膝30g、赤小豆30g，蠶砂20g，防己15g、黃柏15g、滑石15g，連翹、蒼術12g、山梔12g

3.2 寒濕血瘀

寒濕血瘀的形成主要責之于風寒濕邪、阻滯經(jīng)絡為主。濕為陰邪，重濁而粘滯，寒濕入侵，氣血受阻，經(jīng)絡失和。多表現(xiàn)為關節(jié)劇痛變形，不可屈伸，關節(jié)喜暖惡寒，逢寒冷、陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊。婁多峰[7]教授認為本證主要以祛風通絡、散寒除濕、活血養(yǎng)血為主。

治法：溫陽驅寒、通絡止痛

方藥：烏頭湯與蠲痹湯加減

川烏20g、麻黃10g、芍藥15g、獨活10g、桂枝10g、秦艽10g、桑枝15g、海風藤15g、川芎10g、防己10g、乳香各10g

3.3 肝腎虧虛

肝腎虧虛型發(fā)病多為實證經(jīng)久不愈，如寒濕或熱痹反復發(fā)作，纏綿不愈，入內耗傷臟腑氣血，致使機體氣血陰津虧虛，耗傷肝腎氣血，發(fā)為肝腎虧虛。其表現(xiàn)為關節(jié)疼痛纏綿難愈、反復發(fā)作、拘攣不利，局部輕度紅腫，疼痛夜間加重，伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴，目眩，心煩、夜寐差，舌質紅，苔白，脈細數(shù)。王彥杰等[8]認為痹病發(fā)病的主要原因在于肝腎的先天不足，痹病反復發(fā)病的誘因是肝腎的后天失養(yǎng)導致的，痹病發(fā)病的主要病機為肝腎不足，導致痰濕由脾而生，發(fā)作痹病，所以在痹病的治療時常采用補益肝腎法。

治法：滋補肝腎，養(yǎng)血通絡

方藥：獨活寄生湯加減

桑寄生30g，黨參15g，熟地黃15g，杜仲15g，川芎15g，牛膝15g，獨活10g，防風10g，當歸10g，芍藥10g，白術10g，細辛9g，肉桂9g，甘草9g

3.4 腎陽虧虛

關節(jié)疼痛長期發(fā)作，骨關節(jié)僵硬變形固定，活動受限，疼痛伴頭昏乏力，畏寒怕冷，腰背酸痛，小便清長，舌質淡苔白，脈沉細弱。

治則：溫陽益氣，活血通絡

方藥：陽和湯加減

熟地30g，肉桂30g，麻黃20g，伸筋草30g，威靈仙15g，鹿角膠9g，川芎15g，生姜15g，生甘草9g，雞血藤15g

4 RA 的合并癥的中西醫(yī)治療

4.1 RA 合并萎縮性胃炎

由于RA 是很難治愈的頑固性的疾病，故RA 患者要長期服藥來控制病情的進展，然而很多治療RA 的藥物會引起一系列的不良反應，其中包括胃腸部的不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、潰瘍性消化道疾病等。采用中西醫(yī)結合治療的辦法治療RA 合并萎縮性胃炎可起到事半功倍的療效，西醫(yī)上采用公認的RA 的治療方法，配合中醫(yī)治療，根據(jù)癥狀不同，采用柔肝健脾、養(yǎng)陰潤燥、清熱除濕、補腎強骨等治法，在治療萎縮性胃炎的同時，可以使RA 的致殘率得到有效的控制[9]。

4.2 RA 合并冠心病

冠心病是危害人類身體健康的疾病之一，然而在冠心病的發(fā)病患者中，由類風濕關節(jié)炎導致冠心病發(fā)病或加重的患者占較大的比例，正是因為類風濕關節(jié)炎屬于慢性炎癥性疾病，炎癥又會使冠心病的發(fā)病率上升，所以RA 合并冠心病的患者日益增加。張方飛 研究發(fā)現(xiàn)，陽和湯在治療陽虛寒痰凝滯型類風濕關節(jié)炎及冠心病患者時，療效顯著，二者為不同的疾病，但在治療上采用相同的治法，符合中醫(yī)的異病同治法，對于RA 合并冠心病的患者療效亦優(yōu)越[10]。屈寶澤等研究發(fā)現(xiàn)，益賽普在單一治療RA 和冠心病時，具有很好的療效，于此同時，益賽普還可以有效的延緩RA 合并冠心病患者的疾病進展，使RA 患者的冠心病得到有效的控制[11]。

4.3 RA 合并糖尿病

近年來研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者有較高的糖尿病的發(fā)病風險，其可能的原因是RA 和糖尿病的發(fā)病可能存在共同點通路，而糖尿病的發(fā)病原因之一是：肝臟受損后，會出現(xiàn)肝糖原合成受阻，RA 也會在一定程度上影響肝臟的功能，繼而發(fā)生糖尿?。粌绕すδ芪蓙y的原因之一是血清中C 反應蛋白(CRP)的升高，也會出現(xiàn)糖尿病，而RA 合并糖尿病患者的血清里的CRP 也表現(xiàn)為明顯升高[12]。李征峰[13]等研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血方在治療RA 合并糖尿病起到增進療效的作用，在使用抗風濕藥物及降糖藥物治療類風濕關節(jié)炎合并糖尿病時加用益氣活血方可以使患者的血脂、血糖及疾病活動性指標，關節(jié)的腫脹和壓痛均有不同程度的改善及好轉。在治療RA 的藥物中，TNF-a 拮抗劑的療效是得到廣泛認可的，不僅是治療RA，當RA 合并糖尿病時，使用TNF-a 拮抗劑進行治療，療效顯著。

4.4 RA 合并高血壓

結合RA 疾病自身特點，血管翳是其病理改變之一，高血壓的發(fā)病與血管的收縮過度密不可分，血管翳也是血管收縮過度的病因之一[14]，所以RA 患者合并高血壓的幾率就會有所增加。蘇曉[15]等研究發(fā)現(xiàn)，中成藥痹祺膠囊通過多年的臨床用藥研究，可以對類風濕關節(jié)炎起到良好的治療作用，服用痹祺膠囊的高血壓患者血壓也得到了有效控制，說明痹祺膠囊在治療RA 的同時還有降低血壓的作用。

5 討論

近年來，隨著氣候改變及生活習慣的變化，類風濕性關節(jié)炎(RA)患病率未見明顯下降，而本病帶來的身心痛苦及經(jīng)濟負擔等因素致使人們越來越關注本病。根據(jù)目前相關研究顯示：RA的發(fā)病年齡多為30 至50 歲，發(fā)病率約為0.32%-1.0%。其中我國RA 患病率為 0.34%-0.36%，并且女性高于男性，比例約3:1。RA帶來的最主要并發(fā)癥為關節(jié)致殘。據(jù)統(tǒng)計我國未經(jīng)醫(yī)治的患者均出現(xiàn)很高的致殘率，2 年內可達到約50%，3 年可高達70%[16-18]。

西醫(yī)在治療上主要為消炎止痛，減輕癥狀；綜合治療保護關節(jié)。治療藥物主要為非甾體抗炎藥、慢作用藥物主要為以改善病情為主的治療風濕藥物、青霉胺、腎上腺皮質激素、免疫調節(jié)抑制劑等，均有一定的副作用且效果欠佳。

中醫(yī)認為寒、熱、瘀、濕、虛是RA 發(fā)病的主要致病因素。本質上為正虛、邪實。風濕及寒邪積聚時間長化作熱，致使熱邪壅滯于肢體脈絡，經(jīng)絡痹阻。病久遷延不愈會導致肝腎虧損，筋脈拘急失養(yǎng)，出現(xiàn)骨節(jié)僵硬、腫痛[19]。中醫(yī)治療主要以祛風活血、通絡止痛、溫陽驅寒、調節(jié)臟腑、舒筋活絡為主。中醫(yī)除了內服中藥外，還是外治如針灸、中藥熏蒸、熱敷、蠟療、電療、溫泉等，起到緩解肌肉疼痛，疏通經(jīng)絡作用[20]。

中醫(yī)是中國文化的傳承，有著悠久歷史，從古人們的經(jīng)驗論治，到今天人們對中醫(yī)進行不斷的深入的總結，中醫(yī)在大跨步的前進，在臨床工作中起著重要的作用，與此同時，在治療類風濕關節(jié)炎上也取得了良好的效果。類風濕關節(jié)炎病程長，很難治愈，中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎副作用小，病情控制較為穩(wěn)定，可使活動期的類風濕關節(jié)炎得到有效控制，穩(wěn)定期類風濕關節(jié)炎的相關實驗室指標有所下降，減少反復發(fā)作的頻率。即使在治療類風濕關節(jié)炎上，中醫(yī)取得了較為顯著的療效，但仍有很多未知的領域需要我們去不斷的摸索，為治療類風濕關節(jié)炎打下堅實的基礎。