結(jié)直腸癌盆腔廓清術(shù)后常見護(hù)理問題及對策

唐春燕，張惠芹，趙陽，鄭美春

(中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科，廣東 廣州 510060)

0 引言

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年上升[1]。初始診斷時有10%直腸癌患者為局部晚期直腸癌，約6%-10%的直腸癌患者會發(fā)展為局部復(fù)發(fā)性直腸癌[2-6]。腫瘤浸潤盆腔廣泛時，常需聯(lián)合部分或全部盆腔臟器切除。全盆腔臟器廓清術(shù)是指整塊切除腫瘤及遠(yuǎn)側(cè)乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、肛提肌及會陰組織等，男性包括前列腺及精囊腺，女性包括子宮及陰道。適用于盆腔內(nèi)浸潤廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等，尤其是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的惡性腫瘤[7]。全盆腔臟器廓清術(shù)是局部晚期直腸癌和局部復(fù)發(fā)性直腸癌重要的根治手段，但操作復(fù)雜、手術(shù)時間長，盆底修復(fù)困難，患者術(shù)后永久性結(jié)腸造口、泌尿造口，以及會陰部切口滲液較多等，其會帶來較高并發(fā)癥[8-10]，本組案例并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)61.1%，給護(hù)理工作帶來挑戰(zhàn)，而高質(zhì)量的臨床觀察與護(hù)理對策可以有效解決術(shù)后出現(xiàn)的問題，促進(jìn)患者痊愈。本科室2014 年1 月至2020 年1 月對18 例結(jié)直腸癌患者行全盆廓清術(shù)后，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

選擇2014 年1 月至2020 年1 月18 例在我科接受全麻下行Mile's/Hartmann+腸粘連松解+全膀胱切除+回腸導(dǎo)管+結(jié)腸造瘺+盆腔重建術(shù)的患者。男15 例(83.3%)，女3 例(16.7%)。年齡31-70 歲，平均(58.4±10.7)歲。術(shù)前放化療16 例(88.9%)，無放化療2例(11.1%)；有手術(shù)史9例(50%)，無手術(shù)史9例(50%)；文化程度初中以下2 例(11.1%)，高中8 例(44.4%)，大學(xué)8例(44.4%)；NRS-2002 營養(yǎng)篩查評分≥3 分11 例(61.1%)，＜3分7 例(38.9%)；手術(shù)耗時6-15 小時，平均(7.86±2.04)小時，住院天數(shù)≥20 天。術(shù)后出現(xiàn)2 例腹脹、2 例腸梗阻、2 例腸漏/瘺、2 例盆腔感染、1 例泌尿造口瘺、1 例術(shù)后出血，1 例造口狹窄。經(jīng)精心治療和護(hù)理，所有患者的并發(fā)癥都得到有效控制，1 例因肝轉(zhuǎn)移膽汁瘀積黃疸加重，致肝衰竭最后死亡，其余17 個病例均康復(fù)出院。

2 患者術(shù)后出現(xiàn)的常見問題及護(hù)理對策

2.1 腹脹

腹脹主要是由于腹部膨脹，腹腔腸管內(nèi)積氣、積液所致。多因暴露、牽拉腹腔臟器、手術(shù)創(chuàng)傷、水電解質(zhì)紊亂及麻醉藥物等引起?；颊咝g(shù)后傷口疼痛，患者活動減少，容易使腸蠕動減弱或消失。臨床表現(xiàn)為腸功能減弱或消失，主觀上感覺腹部的一部分或全腹部脹滿，通常伴有相關(guān)的癥狀，如嘔吐、腹瀉、噯氣等，嚴(yán)重者影響患者呼吸甚至是術(shù)后的治療效果。18 例中有2 例術(shù)后第6 天發(fā)生腹脹，停止排氣排便。護(hù)理對策：(1)禁食；(2)監(jiān)測腹圍，定部位，測量腹部最突出的部位，標(biāo)準(zhǔn)位置為肚臍以下3 指的地方；定卷尺，測量時使軟尺完全貼緊身體，但不要勒緊腹部，平視讀數(shù)做好護(hù)理記錄；(3)術(shù)后活動：術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后指導(dǎo)患者床上活動四肢，注重關(guān)節(jié)部位的活動，每2h 轉(zhuǎn)變體位，協(xié)助患者翻身；術(shù)后第1 天抬高床頭30°，鼓勵患者多半坐臥位；術(shù)后第2 天協(xié)助患者下床活動，患者術(shù)后第一次下床活動，先在床邊坐2min，預(yù)防體位性低血壓，觀察無頭暈方可下床，慎防跌倒；(4)胃腸減壓，遵囑予留置胃管。有1 例插入胃管后第1天24小時胃液2150mL，胃液較多，注意查看實驗室結(jié)果，保持水電解質(zhì)、出入量的平衡；保持胃管引流通暢，因胃液較多造成患者心理恐慌，及時對其進(jìn)行病情解釋。通過胃腸減壓處理，該患者腹脹逐漸好轉(zhuǎn)。另1 例患者留置胃管，胃液引出較少，腹脹未緩解，遵囑通過胃管注入植物油，如橄欖油、花生油，每次胃管注入植物油后要夾閉胃管半小時至1 小時。造口治療師予腸造口塞開塞露，觀察造口血運，黏膜、排氣排便情況；(5)超聲藥物透入治療BID；(6)穴位按摩：按摩雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)等穴位，手法以點、按、揉的方式，由輕到重，以患者感到酸脹為度，每穴持續(xù)按摩5min，每次15-20min，BID，直至患者排氣為止[11]。經(jīng)上述保守治療后，2 例患者腹脹緩解。

2.2 腸梗阻

全盆廓清術(shù)后，臟層腹膜缺損，難以關(guān)閉盆腔，盆腔曠置，易發(fā)生小腸掉入盆腔，形成機械性腸梗阻。腸梗阻是腹部外科手術(shù)較常見的并發(fā)癥，術(shù)后早期腸梗阻一般是指發(fā)生于手術(shù)后1 個月內(nèi)，絕大多數(shù)由手術(shù)后腸粘連引起，約占80%[12-13]，也是普外科臨床病因復(fù)雜且難處理的疾病。18 例全盆廓清術(shù)2 例出現(xiàn)腸梗阻，1 例是術(shù)后7 天，骶前積液，造瘺口降結(jié)腸腔變窄，余結(jié)腸擴(kuò)張、積氣，人工肛門停止排氣排便，造口水腫嚴(yán)重。另1 例發(fā)生在術(shù)后2 個月，腹痛、間接嘔吐。護(hù)理策略：(1)按摩護(hù)理，使用熱毛巾對患者腹部進(jìn)行熱敷，利用手指或手掌在患者腹部相關(guān)穴位進(jìn)行有節(jié)奏的、反復(fù)的按壓等，注意動作手法輕柔；(2)鼓勵患者盡早下床活動，盡量控制說話時間，以防膈肌運動過度，致使腹脹加重；(3)人工肛門予以放置胃管一條，幫助排氣排便，濃氯化鈉濕敷水腫的造口。每班觀察造口袋排氣排便，水腫消退情況，胃管是否脫出；(4)遵醫(yī)囑使用生長抑素24 小時持續(xù)泵入或皮下注射；(5)注意水、電解質(zhì)的補充，特別是鉀的補充，要密切觀察患者血鉀濃度，結(jié)合血鉀濃度和心電圖結(jié)果，尿量＞30mL/h 來判斷每日補鉀量，輸液速度要控制在80 滴/min； (6)此外腸外營養(yǎng)支持。先采取保守治療方法，如癥狀無減輕或持續(xù)加重者，及時采用手術(shù)探查治療。2 例患者經(jīng)上述保守治療腸道功能恢復(fù)。1 例行二次短路手術(shù)，解除梗阻，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2.3 腸漏/瘺

“漏”和“瘺”的區(qū)別：空腔臟器吻合口出現(xiàn)的泄漏，早期應(yīng)稱之為“漏”；晚期如穿破皮膚或鄰近內(nèi)臟，則形成真正的“瘺”，有瘺道，如氣管食管瘺、直腸陰道瘺[14]。吻合口漏是盆腔廓清術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與腫瘤位置、年齡、BMI、腸梗阻、低蛋白血癥、貧血等因素相關(guān)，年齡越大、吻合口的位置越低，發(fā)生漏的風(fēng)險越高[15]，也可繼發(fā)于感染。表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，查體可見腹部壓痛，反跳痛及肌緊張，可有發(fā)熱的表現(xiàn)，消化道內(nèi)注入美蘭，引流管內(nèi)可見美蘭可確定診斷或者行消化道造影檢查等。18 例中有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)腸漏/瘺。1 例是小腸吻合口漏，發(fā)生在術(shù)后第7 天，引流液醬色。另1 例是小腸瘺，發(fā)生在術(shù)后11 個月，出現(xiàn)下腹疼痛，原手術(shù)切口破潰滲液。術(shù)后18 個月癥狀加重，并出現(xiàn)糞渣樣物從下腹部切口、原肛門會陰部切口滲出，考慮曠置墜入盆腔的回腸，穿孔、內(nèi)瘺形成。后行短路手術(shù)-小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。護(hù)理策略：(1)針對腸漏治療的關(guān)鍵是禁食水，腸外營養(yǎng)，局部沖洗，充分引流，預(yù)防感染；(2)小腸瘺患者局部創(chuàng)面處理難度較大，腸瘺會產(chǎn)生大量刺激性膿液、消化液。墻式中心負(fù)壓吸引有助于加快腸瘺愈合，臨床應(yīng)用價值較高[16]。取患者半臥位，將患者腸瘺創(chuàng)面開放后進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，將墻式中心負(fù)壓裝置與吸引管相連接，將負(fù)壓調(diào)節(jié)75-120mmHg，并采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，若瞬間引出較多稠厚糞便，可將沖洗速度適當(dāng)加快，確保盆腔引流的充分性。在持續(xù)負(fù)壓作用下保持創(chuàng)面為真空狀態(tài)，確保負(fù)壓在正常范圍內(nèi)，避免吸引效果受到不良影響[17]；對持續(xù)負(fù)壓引流部位進(jìn)行密切觀察，觀察吸引液的顏色、性狀、量，保持吸引的通暢，經(jīng)常幫助患者變換體位，將軟枕等放置于患者容易受壓的部位，同時需要避免出現(xiàn)吸引管折疊、扭曲、堵塞；及時更換滲濕的傷口敷料，吸引袋的液體超過三分之二及時傾倒；此患者會陰處切口不斷有滲液流出，加強瘺口周圍皮膚護(hù)理，用生理鹽水清洗會陰瘺口周圍處皮膚，然后噴灑造口護(hù)膚粉，待充分吸收后噴灑生物流體敷料以形成保護(hù)膜，有助于緩解患者疼痛；(3)應(yīng)用紅外線烤燈照射盆腔以及會陰部位皮膚，確保瘺口周圍皮膚清潔干燥；(4)監(jiān)測患者生命體征，尤其注意體溫變化，觀察有無發(fā)熱，白細(xì)胞情況，預(yù)防感染性休克；(5)遵醫(yī)囑予以消炎抗菌、生長抑制素治療，實施全胃腸外營養(yǎng)支持干預(yù)；(6)心理護(hù)理：患者需要接受持續(xù)負(fù)壓吸引，病程長，費用高，活動受限，容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定現(xiàn)象，護(hù)理人員及時給與患者安撫，告知治療新進(jìn)展，使患者看到康復(fù)希望，鼓勵患者家屬多安慰和鼓勵患者，強化其戰(zhàn)勝疾病的信心[18]。此患者持續(xù)沖洗直到術(shù)后第17 天帶引流管出院。

2.4 盆腔感染

盆腔廓清術(shù)因手術(shù)時間長，手術(shù)范圍大，患者術(shù)后體質(zhì)較弱，恢復(fù)慢，易發(fā)生術(shù)后感染。最主要的是會陰部巨大死腔的感染，需較長時間引流。炎癥長時間不愈，可造成癌腫復(fù)發(fā)[19]。18 例患者中2 例出現(xiàn)術(shù)后感染，1 例是術(shù)后第5 天訴左上腹疼痛，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5℃-39.0℃；第2 例發(fā)生在術(shù)后第8 天，發(fā)熱，左側(cè)臀部紅腫熱痛，穿刺抽出米湯樣膿液500mL。護(hù)理對策：(1)觀察引流管：患者放置引流管后，應(yīng)確保其暢通，避免液體回流；(2)觀察切口：每日觀察腹部與會陰切口情況，記錄引流液量、性狀和顏色，觀察會陰處切口及周圍皮膚是否紅腫熱痛，是否流膿；(3)監(jiān)測體溫Q4h，查看血象結(jié)果，預(yù)防感染性休克；(4)感染處理：感染的主要征兆是敷料氣味異常，應(yīng)定時更換敷料；若出現(xiàn)切口小硬結(jié)或紅腫等早期癥狀時，需要局部理療或是熱敷。若有膿液，將縫線拆除，早期行切口引流。若切口裂開明顯，使用生理鹽水及時清除壞死組織，再使用蝶形膠布交叉對切口行拉攏；(5)環(huán)境管理：病房定時通風(fēng)，每日紫外線消毒1h 以上，限制陪護(hù)人數(shù)，預(yù)防交叉感染；(6)遵醫(yī)囑正確使用藥物：復(fù)方氨基比林，抗生素退熱抗炎處理，護(hù)胃、止痛等對癥處理。

2.5 泌尿造口瘺

膀胱重建術(shù)中需小腸代膀胱，重建新膀胱，新膀胱與輸尿管的吻合，縫合處可能出現(xiàn)漏尿[20]。尿漏入盆腔，易造成盆腔感染，延誤治療可能造成腹膜炎敗血癥和水電解質(zhì)平衡紊亂，嚴(yán)重者甚至危及生命。尿漏早期臨床表現(xiàn)盆腔引流管引流量增加或腹脹、盆腔積液，后期為水樣腹瀉和代謝性酸中毒[21]。發(fā)生吻合口漏后，主要采取保守治療和積極手術(shù)治療。當(dāng)吻合口漏較小、患者全身癥狀較輕可先保守治療；當(dāng)保守治療失敗或患者漏口較大，預(yù)計早期內(nèi)難以愈合；全身中毒癥狀較重、有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，則可行手術(shù)治療。無論哪種治療方式，均需早診斷早治療，三分治療七分護(hù)理，針對復(fù)雜的并發(fā)癥特別需要輔以細(xì)致、高質(zhì)量的?？谱o(hù)理，方能提高患者的治愈率。18 例全盆廓清術(shù)1 例出現(xiàn)腹壁切口裂開，輸尿管回腸吻合口漏，該患者手術(shù)時間是18 例患者中最長的，達(dá)15 個小時。術(shù)后第7 天，因劇烈咳嗽，腹脹致腹壁切口撕裂，術(shù)后第9 天劇烈腹痛、尿少，右側(cè)引流液淡黃色且量多，每日≥1000mL。本案例中予腹部沙袋加壓保守治療3 天無效后改行結(jié)腸部分切除+清創(chuàng)縫合+腸粘連松解術(shù)。護(hù)理策略：(1)術(shù)后予回腸導(dǎo)管護(hù)理，記錄回腸導(dǎo)管長度，使用50mL 無菌注射器去掉針頭抽30mL生理鹽水沖洗回腸導(dǎo)管，并用吸痰器接無菌吸頭吸出造口袋內(nèi)的絮狀分泌物，操作過程注意無菌、輕柔，并沖洗干凈；(2)另外術(shù)后盆腔內(nèi)存在較大的空腔，局部可有大量的積液，使用生理鹽水持續(xù)墻式負(fù)壓沖洗盆腔引流，保持回腸導(dǎo)管負(fù)壓吸引和盆底引流管的通暢，妥善固定吸引管，防止脫管、打折及受壓；(3)觀察尿量和引流量顏色、量，及時調(diào)整沖洗速度，準(zhǔn)確記錄出入量及腹部等狀況；(4)泌尿造口袋一旦松脫、卷邊，及時更換造口袋，及時傾倒尿液，予造口保護(hù)粉涂抹保護(hù)造口周圍皮膚；(5)密切觀察病情、記錄24 小時出入量及時發(fā)現(xiàn)異常并積極處理。經(jīng)過76 天的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院。

2.6 術(shù)后出血

當(dāng)腫瘤浸潤側(cè)盆壁及骶前筋膜，尤其放療術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤，切除十分困難，常發(fā)生骶前和側(cè)盆壁靜脈叢出血[22]。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、引流液的顏色、性狀和量。如果短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)引流液顏色呈鮮紅色，同時伴有血紅蛋白下降、血壓下降、脈搏加快等變化，警示術(shù)后吻合口出血。18 例患者中1 例出現(xiàn)術(shù)后出血，引流液顏色暗紅，每天量≥250mL。護(hù)理策略：(1)吻合口發(fā)生大出血后，觀察患者眼瞼、嘴唇、指甲顏色是否蒼白、四肢是否濕冷，警惕失血性休克。為預(yù)防休克，應(yīng)快速建立靜脈通道，維持血容量。補液遵循先晶后膠、先快后慢、見尿補鉀等原則，同時注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；(2)遵醫(yī)囑予止血芳酸+止血敏，卡絡(luò)磺鈉，巴曲亭等止血藥靜脈滴注；(3)密切監(jiān)測生命體征，縮短監(jiān)測間隔時間，視具體情況調(diào)整；(4)觀察引流液的顏色、量，觀察眼瞼、嘴唇、指甲顏色，全身皮膚情況、血象結(jié)果，評估貧血程度。仔細(xì)聆聽患者的主訴，有無頭暈頭痛癥狀；(5)遵醫(yī)囑正確輸注血制品，嚴(yán)格執(zhí)行不同血制品輸血順序；(6)密切觀察病情，預(yù)防失血性休克，必要時使用升壓藥；記錄24 小時出入量；對于緊張、焦慮的患者及家屬做好安撫工作；對于盜虛汗較多的患者，及時更換汗?jié)褚挛铮?7)對于保守治療無效需要手術(shù)止血的患者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括配血、皮試、備皮、術(shù)前宣教等，提前通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，比如手術(shù)室準(zhǔn)備搶救物品和器械、麻醉科準(zhǔn)備麻醉物品；相關(guān)人員如主刀醫(yī)生、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送患者車床的輸送隊伍提前到崗；不論患者選擇何種方式進(jìn)行止血，均需防止再出血的發(fā)生，止血結(jié)束后，仍需密切觀察止血效果。當(dāng)發(fā)現(xiàn)脈搏加快、血壓下降、神志淡漠、中心靜脈壓下降、尿量減少等容量不足的表現(xiàn)，引流管引出鮮紅色血液樣等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)生。

2.7 造口狹窄

造口狹窄是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是指造口開口變小，難以看見黏膜，或開口正常，但指診時手指難以進(jìn)入，腸管周圍組織緊縮，常發(fā)生在術(shù)后數(shù)周至數(shù)年，發(fā)生率為6%-15%[22]。本組案例中有1 例術(shù)后第2 周發(fā)生乙狀結(jié)腸造口狹窄，經(jīng)手指擴(kuò)張后，造口狹窄問題解決。主要護(hù)理策略是：為預(yù)防造口狹窄，待造口拆線后每日進(jìn)行肛門擴(kuò)張1 次，指導(dǎo)病人或家屬用潤滑劑涂抹小指，緩緩插入造口，切忌暴力插入，每次擴(kuò)張時間為10-15min，持續(xù)數(shù)周后當(dāng)小指能夠輕松插入造口后更換食指或中指[24]。同時觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀；如果造口狹窄情況非常嚴(yán)重，就需手術(shù)處理，切除造瘺口周圍瘢痕組織，重新做新造口。

3 結(jié)果

18 例腸癌盆腔臟器廓清術(shù)患者中，有11 例發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)過悉心護(hù)理和治療，所有患者的并發(fā)癥問題得到解決。1 例患者住院期間因自身病情惡化至死亡，其余17 例康復(fù)出院。

4 討論

腸癌盆腔臟器廓清術(shù)是中晚期腸癌病人減輕癥狀、甚至根治腫瘤的唯一手段，因手術(shù)范圍廣、損傷大，易發(fā)生并發(fā)癥，北京大學(xué)第一醫(yī)院萬遠(yuǎn)廉等[25]對局部進(jìn)展期直腸癌98 例進(jìn)行了盆腔廓清術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率47.5%。本組案例并發(fā)癥發(fā)生率61.1%，并發(fā)癥發(fā)生高的原因，可能為患者病期較晚，除直腸癌外有一部分其他盆腔腫瘤，且大部分患者為放化療術(shù)后，盆腔組織纖維化粘連較重[22]。一旦患者出現(xiàn)并發(fā)癥住院時間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，多會給病人的身心健康帶來負(fù)面影響，因此需要護(hù)理人員通過專業(yè)知識，及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，熟悉發(fā)生的病因，識別臨床表現(xiàn)，掌握處理流程，采取積極治療和有效的護(hù)理應(yīng)對措施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。