微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌中的應用

沈柏用

胰腺癌被稱為“癌中之王”，其早期診斷率低，預后差，手術(shù)被認為是唯一可能根治胰腺癌的方法。隨著外科器械和技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應用于胰腺癌的治療，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復快的優(yōu)點。然而，微創(chuàng)胰腺癌手術(shù)的根治性尚未得到充分肯定，未來仍有大量未知領(lǐng)域需要外科醫(yī)師去探索，以期推動胰腺外科的發(fā)展，為患者帶來更好的治療體驗。

胰腺癌是惡性程度較高的消化道腫瘤之一，據(jù)最新報道，胰腺癌患者5年生存率僅為9%[1]。胰腺位于后腹膜，周圍被胃、結(jié)腸、十二指腸等空腔臟器包繞，導致胰腺腫瘤患者早期缺乏典型的臨床癥狀，體格檢查時行超聲檢查往往無法發(fā)現(xiàn)胰腺病灶，故早期胰腺癌的診斷率顯著低于其他消化道惡性腫瘤[2]。胰腺周圍血管分布密集，其上緣毗鄰腹腔干、肝動脈、脾動脈，后方緊貼腸系膜上靜脈、脾靜脈及其匯合后形成的門靜脈，下方靠近腸系膜上動脈，故胰腺癌極易侵犯、包繞上述血管，導致難以根治性切除腫瘤。臨床上，有相當一部分胰腺癌患者在初次就診時就已喪失手術(shù)機會，但手術(shù)仍被認為是唯一可以根治胰腺癌的治療方法。近年來，隨著新輔助化療、免疫治療的不斷發(fā)展，胰腺癌的根治性切除率逐步提高，但仍未令人滿意[3]。

隨著材料學、工程學、仿生學等醫(yī)學交叉學科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)自20世紀末開始逐漸為外科醫(yī)師所接受。微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展至今，已被應用于幾乎所有普外科手術(shù)。以胰十二指腸切除術(shù)為代表的胰腺切除手術(shù)的難度高、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，被稱為普外科手術(shù)的“珠穆朗瑪峰”。時至今日，這些高難度手術(shù)已可通過微創(chuàng)方式順利實施。第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是1994年由Gagner等[4]報道。作為腹腔鏡胰腺手術(shù)的先驅(qū)，Gagner教授在1997年對23例行腹腔鏡胰腺手術(shù)的患者進行分析，總結(jié)初步的經(jīng)驗，證實腹腔鏡胰腺手術(shù)具有安全性[5]。盡管腹腔鏡胰腺手術(shù)開展較早，但因手術(shù)難度高，學習曲線較長，在最近的5～10年才迎來手術(shù)量增長和手術(shù)技術(shù)提高的高峰。機器人胰腺手術(shù)自2003年由Giulianotti等[6]首次報道以來，發(fā)展速度迅猛，至2021年中國的機器人手術(shù)總量已超過20萬臺。相較于腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)系統(tǒng)的主要優(yōu)勢為器械靈活且易用，每個機械臂頭端可720°轉(zhuǎn)動，模擬人手關(guān)節(jié)，使術(shù)者在操作過程中更加靈活。上述優(yōu)點尤其體現(xiàn)在消化道重建方面，如胰十二指腸切除術(shù)，在消化道重建階段要完成胰-腸、膽-腸和胃-腸3個吻合口，是腹腔鏡手術(shù)的難點，但在機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下，術(shù)者可游刃有余地進行縫合，靈活的器械使縫合的進針點、出針點更加精準，顯著縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)者的疲勞感，有利于延長外科醫(yī)師的職業(yè)壽命。在腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者直接接觸手術(shù)器械，手部顫動直接經(jīng)器械傳遞至手術(shù)操作面，容易造成術(shù)中意外出血，尤其是在時間較長的手術(shù)中，一旦在游離大血管時出現(xiàn)上述情況，極易扯破血管分支，造成大出血，甚至需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。機器人手術(shù)系統(tǒng)的另一優(yōu)勢為器械穩(wěn)定，在機器人手術(shù)中可過濾手部顫動，在術(shù)者手指離開操作臺的狀態(tài)下，器械不會發(fā)生位移；因此，使用機器人手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)中誤損傷發(fā)生率較低，同時在發(fā)生大出血時，術(shù)者可從容鎮(zhèn)定地止血，且止血效果好。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(簡稱上海瑞金醫(yī)院)胰腺疾病診治中心近5年內(nèi)行機器人手術(shù)的患者中無一例因術(shù)中出血而需行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。目前，國內(nèi)外諸多臨床中心已常規(guī)應用腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)，隨著技術(shù)的不斷熟練和推陳出新，越來越多的高難度手術(shù)可通過微創(chuàng)方式完成，如血管修補與重建。

腹腔鏡或機器人胰腺手術(shù)的安全性和可靠性早已得到證實，尤其隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的更新?lián)Q代，手術(shù)器械體積不斷縮小，精細程度不斷增高，極大地減小了患者的創(chuàng)傷，提高了外科醫(yī)師的掌控能力。上海瑞金醫(yī)院胰腺疾病診治中心迄今已完成近3 000例各類機器人輔助的肝膽胰手術(shù)，基本涵蓋所有術(shù)式，無一例術(shù)中不良事件發(fā)生。近期的研究[7]結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，機器人胰腺手術(shù)在圍手術(shù)期療效方面具有明顯優(yōu)勢，且并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增高。上述研究結(jié)果與同期國外發(fā)表的相關(guān)大樣本臨床研究[8]結(jié)果類似。

在微創(chuàng)胰腺手術(shù)開展早期，微創(chuàng)手術(shù)對胰腺癌的根治性存在爭議。部分學者認為，由于微創(chuàng)手術(shù)術(shù)野暴露局限，使微創(chuàng)胰腺癌手術(shù)在根治性切除和淋巴結(jié)清掃方面無法達到開腹手術(shù)的標準。通過近20年的病例積累和長期隨訪，國內(nèi)外已完成了多項回顧性和前瞻性臨床研究。上海瑞金醫(yī)院胰腺疾病診治中心早在2015年就進行了首個前瞻性機器人輔助與開腹胰十二指腸切除術(shù)對胰頭癌根治性的評價研究，研究納入111例胰頭癌患者，結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式的患者總體生存期、無病生存期的差異均無統(tǒng)計學意義[9]。在2020年，通過大樣本的病例積累，采取傾向性評分的方法降低偏倚，分析比較了315例患者的數(shù)據(jù)；結(jié)果進一步證實，機器人輔助與開腹胰十二指腸切除術(shù)對胰頭癌根治性效果的差異無統(tǒng)計學意義[10]。上海瑞金醫(yī)院胰腺疾病診治中心的研究結(jié)果顯示，機器人輔助胰體尾切除手術(shù)對腫瘤的根治性令人滿意[11]。腹腔鏡手術(shù)開展較早，臨床研究報道更多，但不同臨床中心的研究結(jié)果(R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、患者預后等)不盡相同[12]。既往研究多為回顧性研究，故急需開展設計良好的大樣本隨機對照研究，以進一步論證微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌治療中的價值。

微創(chuàng)胰腺手術(shù)對惡性腫瘤的根治性逐漸被臨床醫(yī)師認可，已成為胰腺癌手術(shù)切除的合理選擇。在最新的美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)胰腺癌診治指南中，微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)被認為是胰腺癌手術(shù)治療的金標準。但是，日本外科學會指南認為，微創(chuàng)胰腺手術(shù)仍不能廣泛應用。以腹腔鏡胰體尾切除術(shù)為例，如果存在周圍臟器或者大血管侵犯，指南不推薦采用微創(chuàng)手術(shù)；腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)更是被排除在指南之外[13]。筆者認為，對于未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或血管侵犯的胰腺癌，與良性腫瘤一樣，微創(chuàng)手術(shù)可作為手術(shù)切除腫瘤的最佳選擇；對于腫瘤較大或者毗鄰甚至侵犯周圍大血管，抑或患者出現(xiàn)局部阻塞性胰腺炎表現(xiàn)，行開腹手術(shù)更為合適。一旦術(shù)中發(fā)生大出血，開腹手術(shù)更易止血；如術(shù)中需行血管重建，開腹手術(shù)更有利于術(shù)者縫合血管，從而更好地提高手術(shù)安全性。此外，由于微創(chuàng)胰腺手術(shù)存在一定難度，較適合在手術(shù)量較大的胰腺中心開展，對于年手術(shù)量較小的醫(yī)院，應首選開腹手術(shù)。

綜上所述，微創(chuàng)胰腺手術(shù)治療胰腺癌安全可行，隨著手術(shù)技術(shù)的日漸熟練和器械的不斷發(fā)展，其在胰腺癌手術(shù)中的占比將進一步提高。然而，開腹手術(shù)并不會完全被替代，仍有相當一部分患者不適用微創(chuàng)胰腺手術(shù)，應根據(jù)患者自身情況制訂個體化的手術(shù)方案才能使患者獲益最大。