普外科的進(jìn)展：專科化的微創(chuàng)、精準(zhǔn)、創(chuàng)新

唐健雄 唐文皓

從真正意義上的現(xiàn)代外科學(xué)誕生至今，已經(jīng)過去了近200年的時(shí)間。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人類社會的進(jìn)步，現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)生了質(zhì)的飛躍，更加追求微創(chuàng)、精準(zhǔn)和多元化的診斷和治療。普外科醫(yī)師對疾病的診斷和治療更趨專業(yè)化和精準(zhǔn)化，使得普外科這個(gè)外科系統(tǒng)最大的專業(yè)領(lǐng)域產(chǎn)生了更加細(xì)致的分支，以治療各臟器(如肝臟、胰腺、胃腸等)疾病為目標(biāo)的亞?？茟?yīng)運(yùn)而生，手術(shù)方式從經(jīng)典的開腹手術(shù)，發(fā)展至目前臨床開展較多的內(nèi)鏡、腹腔鏡、機(jī)器人輔助的精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)。本期報(bào)道的專家筆談和MDT病例討論反映了當(dāng)今普外科的?？苹?、精準(zhǔn)化和創(chuàng)新性發(fā)展趨勢，以及普外科未來發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)。

胰腺癌是消化系統(tǒng)中惡性程度較高的腫瘤之一，分別居上海市男性、女性惡性腫瘤發(fā)病的第8位、第7位，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。由于胰腺癌的發(fā)病隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)，且惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，多數(shù)患者已失去最佳的治療時(shí)機(jī)。近年來聚焦于胰腺癌診斷和治療的研究越來越多，一些新技術(shù)、新理念和新證據(jù)為改善胰腺癌患者整體預(yù)后帶來了新的希望。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院樓文暉教授撰寫的《胰腺癌診斷及治療的現(xiàn)狀與展望》，著重介紹了胰腺癌診斷及治療的現(xiàn)狀，歸納了血清學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)技術(shù)、高危人群篩選、腫瘤分子分型等在胰腺癌診斷方面的應(yīng)用；根據(jù)胰腺癌可切除性評估，提出了個(gè)體化的治療策略，并探討了免疫、靶向等新興治療方式的臨床應(yīng)用前景，展望了胰腺癌診斷及治療的未來發(fā)展趨勢。

目前手術(shù)切除仍是胰腺癌首選的治療方式。近20多年來，國內(nèi)外的外科醫(yī)師積極開展胰腺癌的微創(chuàng)手術(shù)治療。隨著胰腺微創(chuàng)外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，胰腺微創(chuàng)手術(shù)日趨成熟，其可行性、安全性、腫瘤根治性等已得到初步證實(shí)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院沈柏用教授撰寫的《微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌中的應(yīng)用》，主要介紹了微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌中應(yīng)用的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀，總結(jié)了腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)的特點(diǎn)。腹腔鏡胰腺手術(shù)較機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)起步更早，但其完成難度大、學(xué)習(xí)曲線長，僅在國內(nèi)少數(shù)高流量胰腺中心大規(guī)模開展。機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的手術(shù)器械具有更加靈活、便于術(shù)者掌控、可縮短學(xué)習(xí)曲線、減少術(shù)者疲勞的優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)為費(fèi)用高。如何更好地應(yīng)用微創(chuàng)器械，為胰腺癌患者減輕痛苦、減少創(chuàng)傷，是所有胰腺外科醫(yī)師所必須思考的課題。

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。我國最近的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2015年胃癌患病率和病死率均高居惡性腫瘤的第2位。在符合外科手術(shù)根治性的原則下，應(yīng)確保胃腫瘤病灶的完整切除和合理、規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，并盡可能多地保留消化道功能和減少損傷，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對于發(fā)生于胃上1/3的近端早期胃癌，在根治性切除腫瘤的前提下，如何盡可能多地保留胃的正常生理功能，減少反流性食管炎的發(fā)生，一直是臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)可對早期胃癌病灶進(jìn)行局部精準(zhǔn)切除，同時(shí)能夠解決內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)無法完成的淋巴結(jié)清掃問題。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院曹暉教授撰寫的《腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療早期胃癌的實(shí)踐和探索：理念的轉(zhuǎn)變和技術(shù)的創(chuàng)新》一文中，介紹了腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療早期胃癌的提出和發(fā)展過程，內(nèi)容涉及病灶切除方式、淋巴結(jié)清掃范圍等，以及對相關(guān)臨床研究的解讀；作為一種發(fā)展中的早期胃癌精準(zhǔn)治療手段，隨著器械設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，以及淋巴結(jié)示蹤技術(shù)的完善，腹腔鏡-內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)已具有很好的臨床應(yīng)用前景。

膽道良性疾病是臨床常見疾病。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)在臨床的廣泛開展，已成為治療膽囊良性疾病的主要方法。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院劉穎斌教授撰寫的《重視膽道良性疾病的診斷和治療》一文中，總結(jié)了自己的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，介紹了膽道良性疾病包括膽管良性狹窄、膽管損傷、膽管擴(kuò)張癥、彌漫型肝內(nèi)外膽管結(jié)石、十二指腸乳頭腫瘤等，由于膽道系統(tǒng)的解剖位置特殊，部分膽道良性疾病的術(shù)前診斷困難，手術(shù)方式需通過進(jìn)一步的臨床研究獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以規(guī)范。

隨著時(shí)代的變遷、社會的變革和生活方式的變化，肥胖與糖尿病這兩個(gè)互相關(guān)聯(lián)的疾病正越來越多地引起外科醫(yī)師的重視，兩者治療效果的關(guān)聯(lián)性亦是非常值得探討的問題。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院顧巖教授撰寫的《減重代謝外科胃袖狀切除術(shù)附加手術(shù)的現(xiàn)狀與未來》一文中提出，隨著外科技術(shù)與理念的進(jìn)步，減重代謝手術(shù)已成為治療肥胖及其合并的各種代謝紊亂的重要手段，其中腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前臨床開展最多的減重代謝手術(shù)方式，但其并非理想的手術(shù)方式，在LSG基礎(chǔ)上附加手術(shù)(sleeve plus)成為減重代謝外科發(fā)展的重要方向。目前，對LSG附加手術(shù)的探索與改進(jìn)仍在進(jìn)行中，其發(fā)展將為未來更理想的減重代謝外科手術(shù)方式的建立提供幫助。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在臨床不常見，臨床醫(yī)師對其診斷和治療存在不少困惑。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院MDT團(tuán)隊(duì)撰寫的文章《胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診治一例》，總結(jié)了中山醫(yī)院胰腺腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)診斷、治療該患者的經(jīng)驗(yàn)，通過分析患者的臨床資料和可能的診斷，制訂相應(yīng)的手術(shù)和后續(xù)治療方案，最終明確診斷，使患者獲得手術(shù)機(jī)會。MDT診療模式為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等少見病、疑難病提供了個(gè)性化的診療方案，給患者帶來了切實(shí)的臨床獲益。

外科的邊界在不斷延伸，納米技術(shù)在外科的應(yīng)用、干細(xì)胞研究對手術(shù)的推動(dòng)，以及克隆技術(shù)的發(fā)展使移植、再生不再是無望的等待，機(jī)器人輔助遠(yuǎn)程手術(shù)、數(shù)字外科醫(yī)學(xué)的興起必將推動(dòng)外科醫(yī)學(xué)邁向醫(yī)學(xué)發(fā)展的頂峰。