趙凱教授辨治多汗癥經(jīng)驗(yàn)舉隅

楊洋，雷蕾，趙凱

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院研究生，寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬總醫(yī)院，寧夏 銀川 750001）

0 引言

趙凱教授，畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)，現(xiàn)為寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)科高年資主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國(guó)家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。發(fā)表專(zhuān)業(yè)論文40余篇，主持完成國(guó)家自然科學(xué)基金等各級(jí)各類(lèi)課題5項(xiàng)。導(dǎo)師從事臨床工作多年，善治多種內(nèi)科疾病，臨證強(qiáng)調(diào)“審證求因”，辨清病機(jī)方可施治。著有《中醫(yī)臨床思維與實(shí)踐能力》一書(shū)，闡述了獨(dú)具特色的臨證思維方法——態(tài)勢(shì)證候觀，對(duì)從事中醫(yī)臨床的工作者具有很大的啟發(fā)與指導(dǎo)意義。

多汗癥屬西醫(yī)病名，是指全身或身體某一部分慢性自主性汗出過(guò)多的一種現(xiàn)象，按照發(fā)病原因分為原發(fā)性多汗和繼發(fā)性多汗，繼發(fā)性多汗癥，是指繼發(fā)于某些全身疾病。例如，甲狀腺疾病、糖尿病、巨人癥及某些皮膚疾病、系統(tǒng)感染性疾病及特殊藥物使用后等。原發(fā)性多汗癥又稱特發(fā)性多汗癥，是指在除外溫度影響及物理性或精神性刺激的條件下出現(xiàn)不可控制的全身或局部多汗[1]。發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與交感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療手段有限，主要是緩解癥狀，很難根除。

中醫(yī)根據(jù)出汗的病因病機(jī)不同，對(duì)多汗癥的命名也不盡相同。例如，有自汗、盜汗、奪汗、絕汗、魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、漏泄等對(duì)出汗不同情況的描述[1]。臨床以自汗與盜汗最為多見(jiàn)，自汗即白晝汗出，動(dòng)輒尤甚者；盜汗即眠中汗出，醒后自止者。本文所述內(nèi)容，以自汗為主。對(duì)于本病發(fā)病的認(rèn)識(shí)最早可追溯到《內(nèi)徑》：“陽(yáng)加于陰，謂之汗”[2]，簡(jiǎn)明扼要地闡述了多汗癥發(fā)生的病理機(jī)制——陽(yáng)氣蒸化陰液，。出于體表而發(fā)為汗證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病原因主要由先天稟賦不足、久病體虛、情志不暢，飲食不節(jié)等。病理因素以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛等本虛為主，少數(shù)患者可有濕熱的標(biāo)實(shí)表現(xiàn)。近年來(lái)，臨床因多汗癥就診的患者日漸增多，導(dǎo)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及遣藥處方均有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)就導(dǎo)師的診療特色作初步探討。

1 病因病機(jī)

導(dǎo)師從事臨床工作多年，對(duì)于多汗癥的診療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。臨床診病中，強(qiáng)調(diào)抓主癥，抓主癥的病因病機(jī)，針對(duì)主癥的病因病機(jī)用藥組方，則可藥專(zhuān)力宏。導(dǎo)師認(rèn)為本病的病理因素以本虛為主，包括氣虛、陰虛、陽(yáng)虛及營(yíng)衛(wèi)不和的表虛?！秲?nèi)徑》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也[3]?！闭f(shuō)明機(jī)體分泌汗液與腠理的疏密密切相關(guān)，腠理的疏密又與衛(wèi)氣強(qiáng)弱關(guān)系密切。因此，機(jī)體氣虛，衛(wèi)氣功能減退，腠理疏松，衛(wèi)外不固而汗出；《臨證指南醫(yī)案》言：“陽(yáng)虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外……”，機(jī)體陽(yáng)虛甚者，溫煦、推動(dòng)作用減退，不能助衛(wèi)陽(yáng)固護(hù)肌表，抵御外邪，溫養(yǎng)皮膚四末，致腠理疏松而汗出；自古醫(yī)家大都推崇自汗陽(yáng)虛，盜汗陰虛之說(shuō)，張景岳言：“然以余觀之，則自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽(yáng)虛也……自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”[4]。陰虛則熱，虛熱內(nèi)灼津液，迫使津液外溢于肌膚而發(fā)為汗證；《傷寒雜病論》言：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”衛(wèi)氣失其外固之職，致?tīng)I(yíng)不內(nèi)守，流泄于外，可發(fā)為自汗[5]。

2 辨治特色

2.1 基礎(chǔ)處方

多汗癥無(wú)論氣虛、陰虛、陽(yáng)虛或營(yíng)衛(wèi)不和，針對(duì)“汗出”這一主癥，導(dǎo)師運(yùn)用如下處方：黃芪、黨參、龍骨、牡蠣、酒萸肉、五味子、浮小麥、炙甘草。黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性溫，味甘，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗、利水消腫、行滯通痹等功效[6]。黨參其味甘酸,性平無(wú)毒,功善補(bǔ)中益氣、健脾益肺。導(dǎo)師方用黃芪、黨參作為對(duì)藥補(bǔ)中益氣固表。龍骨味淡，微辛，性平，具有收斂元?dú)?、?zhèn)安精神、固澀滑脫的作用[7]。牡蠣味咸而澀，性微涼，有軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀的功效[7]。此二藥合用，共奏收澀固脫之功。上四味共為君藥，益氣固表，收澀固脫，直指“汗出”這一主要癥狀。酒萸肉其味酸、澀，微溫，具有補(bǔ)益肝腎、收澀固脫之功[8]。五味子有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心的作用。方中酒萸肉與五味子共為臣藥，增強(qiáng)君藥的益氣固澀之功。浮小麥甘，涼，為止汗專(zhuān)藥，專(zhuān)斂虛汗，不論自汗、盜汗皆可應(yīng)用[9]。此方中作為使藥加強(qiáng)斂汗之功。炙甘草作為組方常用藥調(diào)和諸藥。上述諸藥，君臣佐使，配伍精當(dāng)，直指病機(jī)，藥專(zhuān)力宏，共奏斂汗之效。

2.2 隨證加減

2.2.1 氣虛甚者

汗出伴乏力明顯，少氣懶言，動(dòng)則汗出尤甚者，于基礎(chǔ)方加防風(fēng)、白術(shù)以益氣固表止汗。氣虛甚者，重在益氣固表止汗。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)配伍，此乃名方“玉屏風(fēng)散”，臨床為治療自汗（氣虛不固證）的常用方。方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表，白術(shù)補(bǔ)脾益氣，防風(fēng)疏風(fēng)解表，三藥配伍，補(bǔ)中有散，散中寓補(bǔ)，扶正御邪，功似御風(fēng)之屏障而得名。基礎(chǔ)方中，黃芪與黨參配伍即是補(bǔ)中益氣，固表止汗之意，氣虛明顯者，加此二藥，則益氣固表止汗之功更強(qiáng)。

2.2.2 陽(yáng)虛甚者

平素畏寒，汗出后畏寒畏風(fēng)更甚者，于基礎(chǔ)方加附子、黃芩以溫陽(yáng)化氣止汗。附子味辛、甘，大熱，有毒，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)的功效，是治療陽(yáng)虛里寒證的首選藥[10]。畏寒怕冷的陽(yáng)虛證患者，基礎(chǔ)方加附子大力扶助機(jī)體陽(yáng)氣，使患者的陽(yáng)氣達(dá)到正常水平。黃芩具有清熱、涼血、解毒等功效。附子與黃芩配伍使用是導(dǎo)師臨證處方常用的一對(duì)藥，也是導(dǎo)師用藥的特色之一。附子大熱，黃芩大寒，附子大補(bǔ)機(jī)體陽(yáng)氣，黃芩反佐附子的大熱之性，防止附子的溫?zé)嶂蕴^(guò)。兩藥合用，即可扶助機(jī)體陽(yáng)氣到達(dá)正常水平，又可維持機(jī)體的陰陽(yáng)在正常水平的平衡。

2.2.3 陰虛甚者

汗出伴潮熱、五心煩熱等癥者，于基礎(chǔ)方加女貞子、麥冬滋陰斂營(yíng)止汗。酒女貞子與麥冬同為補(bǔ)陰藥。女貞子，味甘、苦，性涼，《本草經(jīng)疏》：“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補(bǔ)精之要品。[11]”女貞子長(zhǎng)于補(bǔ)肝腎之陰，又可退虛熱，常用于治療肝腎陰虛的陰虛火旺之證；麥冬性微寒,味甘,具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清心除煩、益胃生津、潤(rùn)滑通便等功效[12]。女貞子與麥冬同用，兼顧五臟之陰，滋陰效果倍加。

2.2.4 營(yíng)衛(wèi)不和者

患者經(jīng)常汗出但無(wú)明顯的氣虛、陽(yáng)虛、陰虛的表現(xiàn)，多為營(yíng)衛(wèi)不和，于基礎(chǔ)方加桂枝、芍藥以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)止汗。營(yíng)衛(wèi)相附而行，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)——衛(wèi)自出于脈外，營(yíng)自行于脈內(nèi)，衛(wèi)失營(yíng)不固，汗出，營(yíng)失衛(wèi)不守，汗出。桂枝解肌祛風(fēng)以散衛(wèi)分之邪，另外，具有扶助衛(wèi)陽(yáng)的作用；芍藥斂陰和營(yíng)以救衛(wèi)分之弱，同時(shí)，具有益陰養(yǎng)血的作用。一散一收，一開(kāi)一合，發(fā)汗之中使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，從而達(dá)到斂汗的目的。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案一

陳某，女，36歲，2020年9月8日初診。主訴:“產(chǎn)后汗多3月余。”現(xiàn)病史：患者訴2020年6月行人工流產(chǎn)術(shù)后，出現(xiàn)汗多，尤以上半身顯著，活動(dòng)后加重，汗出后怕冷怕風(fēng)，手腳心冰涼，無(wú)明顯乏力，納可，眠可，二便調(diào)，舌淡，苔白薄膩，脈沉滑?；颊弋a(chǎn)后白晝汗出量多辨病為自汗；伴有明顯的怕冷怕風(fēng)，手腳心冰涼，且考慮產(chǎn)后發(fā)病，故辨證：陽(yáng)虛兼營(yíng)衛(wèi)不和證。治法：益氣溫陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，斂汗止汗。處方：黃芪30g、黨參 30g、龍骨 20g、牡蠣 40g、酒萸肉 30g、浮小麥 45g、淡附片18g、黃芩 20g、桂枝 24g、炒白芍 30g、茯苓 30g、川芎 18g、炙甘草9g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

9月22 日二診，患者訴汗出較前明顯減輕，仍覺(jué)怕冷怕風(fēng)，手腳心發(fā)涼，納可，眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。患者諸癥較前均有減輕，但畏寒仍明顯，遂將原方的附子加量至30g,余藥味不變，7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。繼續(xù)益氣溫陽(yáng)斂汗，鞏固療效。患者此后再無(wú)來(lái)診，電話隨訪，各癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

按：本例患者汗多來(lái)診，根據(jù)主癥給予基礎(chǔ)方止汗，患者汗多兼有畏寒的各種表現(xiàn)，可見(jiàn)導(dǎo)致汗多的病機(jī)之一為陽(yáng)虛，故基礎(chǔ)方加淡附片、黃芩以扶助陽(yáng)氣；產(chǎn)后，于外腠理疏松，衛(wèi)外不固，于內(nèi)精血耗傷，營(yíng)陰虧虛，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和為病機(jī)之二，故加桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。辨病辨證，治則治法，遣藥處方與病機(jī)高度契合，臨床治療效果顯著。

3.2 病案二

蔣某某，女，49歲，2020年9月10日初診。主訴：“自汗伴煩躁1月余。”現(xiàn)病史：患者訴1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多汗，以午后潮熱汗出為主，伴有煩躁易怒，手足心燒灼感，無(wú)明顯乏力，無(wú)怕冷，納可，眠安，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨病：自汗；以潮熱汗出、五心煩熱等兼癥，加之患者的年齡考慮，辨證：陰虛證。治法：滋陰降火，養(yǎng)陰斂汗。處方：黃芪40g、黨參 30g、龍骨 40g、煅牡蠣 60g、酒萸肉 30g、浮小麥 45g、酒女貞子 30g、知母 30g、黃芩 10g、麥冬 30g、丹參 10g、牡丹皮 30g、炙甘草9g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

9月22 日二診，患者訴諸癥均明顯減輕，未訴其他不適，希望予以原方鞏固療效。遂繼續(xù)給予原方7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。此后，電話隨訪，病情明顯好轉(zhuǎn)。

按：本例患者汗出，考慮圍絕經(jīng)期綜合征，陰虛火旺，虛火內(nèi)灼，迫津外出，治療上除給予基礎(chǔ)方止汗之外，配伍清熱藥、滋陰藥以清熱滋陰。知母清熱瀉火，治氣分熱證——大熱、大汗、大渴、脈洪大。黃芩既能清熱燥濕，又能清熱瀉火，善清氣分熱證。知母與黃芩相須為用清氣分熱；酒女貞子與麥冬兩藥相須為用滋陰降火?；颊邿┰暌着?，遂予丹參、牡丹皮涼血除煩。諸藥合用，直指病機(jī)，直達(dá)病所，藥到病除。

4 結(jié)論

導(dǎo)師趙凱教授臨證始終強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確把握疾病病機(jī)的重要性。證候是病機(jī)的外在表現(xiàn)，病機(jī)是證候的內(nèi)在本質(zhì)。無(wú)論何種疾病、何種證候，只要準(zhǔn)確把握病機(jī)，治則治法、遣藥處方的大方向就不會(huì)出差錯(cuò)，疾病的治療效果也不會(huì)差。于本病而言，首先針對(duì)“汗多”這一主癥，當(dāng)以收澀固脫，斂汗止汗。除此之外，根據(jù)患者其他的臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)有氣虛、陽(yáng)虛、陰虛及表虛之不同，治療亦不可一概而論——皆以斂汗止汗為法治療，雖有效，必不佳。必須把握潛在的病機(jī)，處方用藥，才可獲得良好的臨床療效。