創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積脂血癥的X線、CT、MRI三種影像檢查的臨床應(yīng)用

常強

（翼城縣人民醫(yī)院CT室，山西 臨汾 043500）

0 引言

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)積脂血癥是指關(guān)節(jié)外傷后關(guān)節(jié)囊內(nèi)出現(xiàn)脂肪和血液，可發(fā)生全身任何關(guān)節(jié)，但以膝關(guān)節(jié)最為常見，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)次之，對其認識不足，容易產(chǎn)生漏診。本文收集X線平片、CT、MRI這三種影像檢查都做過的48例膝關(guān)節(jié)積脂血癥患者影像資料進行回顧性分析并比較三種影像檢查的優(yōu)缺點，為臨床應(yīng)用提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2014年11月至2020年9月間在我科三種影像檢查都做過且經(jīng)手術(shù)或穿刺證實的48例膝關(guān)節(jié)積脂血癥患者影像資料。48例患者均有外傷史，有膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，浮髕試驗陽性等癥狀，其中男32例，女16例，年齡13 -82歲，中位年齡44歲。檢查距外傷時間1h～7d。48例均行過X線平片、CT、MRI三種方法檢查，全部檢查均在7d內(nèi)完成。

1.2 檢查設(shè)備和方法

1.2.1 X線檢查

采用西門子 AXIOM Aristos VX Plus DR拍片機，采取常規(guī)臥位投照正側(cè)位。

1.2.2 CT檢查

采用Philips bralliance 16層CT掃描機，主要參數(shù)：層厚 1.5mm，螺距 1.35，電壓 120kV，電流 275mA，旋轉(zhuǎn)速度0.75s/圈，層厚 0.75mm，螺距 0.69，重組層厚1 mm，層間距1mm，后處理采用ADW4.3工作站，后處理技術(shù)包括：多平面重組（MPR）、R 容積再現(xiàn)（VR）等。

1.2.3 MRI檢查

采用聯(lián)影MRI 560 1.5 T超導型掃描儀，采用膝關(guān)節(jié)表面線圈，行矢狀位和軸位T1加權(quán)、T2加權(quán)+壓脂序列，質(zhì)子加權(quán)成像+壓脂序列掃描。主要參數(shù)：T1WI( TR/TE=500 ms/19.2ms)、T2WI（TR/TE= 3150 ms/68.4 ms）、PdWI（TR/TE=3273 ms/40.4 ms），層厚 4 mm，層間距 4.6mm。

2 結(jié)果

X線片：顯示骨折44例，4例未顯示骨折線及隱匿性骨折，均見膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和關(guān)節(jié)積液，其中10例在髕上囊顯示了脂-液平面。

CT：顯示骨折48例，關(guān)節(jié)積脂血癥48例，周圍軟組織腫脹48例，其中雙側(cè)脂-液平面積液5例，單液-液平面積液43例。

MRI:MRI顯示骨折45例，關(guān)節(jié)積脂血癥48例，韌帶損傷42例、半月板損傷39例、關(guān)節(jié)軟骨損傷32例,周圍軟組織腫脹48。其中雙脂-液平液7例；單脂-液平面41例。

診斷標準：48例行外科手術(shù)或穿刺證實，膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體并伴有油珠。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)積脂血癥的形成機制

關(guān)節(jié)積脂血癥最早是Kling于1929年報道，1939年Holmgren首次在X線平片上顯示出“脂肪-血液接口征”。它的基本病理是：關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折后，斷端骨髓腔內(nèi)或撕裂處骨膜組織的脂肪和血液流入關(guān)節(jié)囊內(nèi)。膝關(guān)節(jié)是人體第二大關(guān)節(jié)，是最大最復雜的持重關(guān)節(jié)，而且是一個不穩(wěn)定關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性的維持有賴于關(guān)節(jié)周圍的韌帶[1]，且活動范圍大、容易遭受創(chuàng)傷。受到嚴重創(chuàng)傷并發(fā)生關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折后，關(guān)節(jié)周圍的韌帶會將斷端骨髓腔內(nèi)或撕裂處骨膜組織的脂肪、血液擠壓入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，同時關(guān)節(jié)軟骨和滑膜釋放一種酶阻止血液凝結(jié)。由于血液比重為1.050，相對重于關(guān)節(jié)液比重1.018，而沉于關(guān)節(jié)液之下，脂肪比重為0.900，相對較輕關(guān)節(jié)液比重，而漂浮于關(guān)節(jié)液之上，從而形成分層現(xiàn)象，即影像上所說的脂肪-血液界面征[2]。血液中的氣體也可能釋放出來，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成低密度氣泡，它比重比脂肪輕，而位于脂肪層之上，此即關(guān)節(jié)氣脂血病[3]。但脂-液平面和/或液-液平面的形成需要一定的條件，首先是關(guān)節(jié)囊內(nèi)有骨折且關(guān)節(jié)囊完整，其次是檢查前要有做夠的靜置時間，大致在靜置3小時后，再次是脂肪與血液成分要有一定量且可自由移動。大部分患者在外傷后，因受到各種條件的限制，膝關(guān)節(jié)不能保持長時間不動，紅細胞和血清不能發(fā)生分離，所以單液-液平面現(xiàn)象為多見，而只有小部分患者在膝關(guān)節(jié)外傷后，因長時間保持不動，紅細胞和血清發(fā)生分離而導致雙液-液平面的形成，但是這種情況相對少見。

3.2 關(guān)節(jié)積脂血癥的影像表現(xiàn)

關(guān)節(jié)積脂血癥的影像征象是脂肪-血液界面征。

3.2.1 X線片表現(xiàn)

平片僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹及關(guān)節(jié)腔積液，密度與周圍軟組織相似，而且X線片對關(guān)節(jié)囊內(nèi)少量脂肪的顯示能力有限，所以對關(guān)節(jié)囊內(nèi)脂肪-血液界面征發(fā)現(xiàn)率較低，常需要在特定體位才可能顯示。

3.2.2 CT表現(xiàn)

CT的密度分辨率明顯高于X線平片，對脂肪比較敏感，因此關(guān)節(jié)積脂血癥的發(fā)現(xiàn)率較X線平片明顯提高。CT表現(xiàn)為單脂-液平面時，可見2層結(jié)構(gòu)，上層為脂肪密度，CT值-90～-130HU，下層為軟組織密度，CT值32～64HU，介于顱內(nèi)血腫和關(guān)節(jié)積液之間，可能是血液與關(guān)節(jié)液混合比例的所致。CT表現(xiàn)為雙脂-液平面時，可見3層結(jié)構(gòu)，上層為脂肪密度，CT值-90～-130HU，中間為關(guān)節(jié)液，CT值20-40HU,下層為血腫密度，CT值60-80HU。CT表現(xiàn)為氣脂血征時，可見4層結(jié)構(gòu)，最上層為氣體，第二層為脂肪，第三層為關(guān)節(jié)液，最下層為血液。CT多數(shù)可見單脂-液平面，只有少數(shù)可見雙脂-液平面，更少數(shù)可見氣脂血征。出血和關(guān)節(jié)積液出現(xiàn)混合時，CT不能分辨，被籠統(tǒng)稱關(guān)節(jié)腔積液，混合比例不同，關(guān)節(jié)腔內(nèi)密度差異較大。

3.2.3 MRI表現(xiàn)

脂肪在MRI上呈短T1WI稍長T2WI信號，壓脂序列上脂肪信號減低。血液信號不同時期，MRI表現(xiàn)上有不同特點。因此MRI是顯示關(guān)節(jié)積脂血癥的最佳影像學方法，以矢狀位及軸位為最佳，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體分層且呈不同信號。MRI顯示為單脂-液平面征是，上層脂肪呈短T1長T2高信號、T2壓脂像低信號，下層液體呈中等T1、T2信號、T2壓脂像呈高信號，血液與關(guān)節(jié)液混合比例不同，導致液體信號有所不同。雙脂-液平面征，上層脂肪呈短T1、長T2信號，T2壓脂像低信號，中間關(guān)節(jié)液層呈長T1、長T2信號，T2壓脂像較高信號，下層血液層呈中等T1、T2信號，T2壓脂像較高信號，不同時期血液中的成分不同，MRI呈現(xiàn)為不同的信號。出現(xiàn)氣脂血征時，是在脂肪層上出現(xiàn)長T1、短T2信號的氣體層。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液-液信號會隨著患者體位的改變發(fā)生相應(yīng)的改變，但高信號的脂肪層始終位于最上方。

3.3 創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積脂血癥的三種影像方法價值比較

X線平片、CT和MRI三種影像方法都能顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)脂肪-血液界面征從而確診關(guān)節(jié)積脂血癥，但顯示率不同，MRI最高，CT次之，X線最后[4]。

X線平片檢查最早應(yīng)用于骨骼系統(tǒng)，是最早、最普及的骨折影像檢查方法，能較好地顯示骨折和脫位，但是密度分辨率低，對于一些隱匿性和細小骨折容易漏診，而脂-液平面常需要在特定的水平投照側(cè)位片上才可能顯示，因此，對關(guān)節(jié)積脂血癥顯示率較低。當膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折伴關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液時，即使X線平片沒有見脂-液平面，也不能除外關(guān)節(jié)積脂血癥，應(yīng)建議行CT或MRI檢查。CT是軸位成像，密度分辨率明顯提高，脂肪顯示敏感，可通過測CT值，來判斷有無脂肪密度存在，因此顯示脂-液平面比X線平片明顯提高，尤其是多層螺旋CT應(yīng)用后，多方法的后處理技術(shù)，能更清楚直觀地顯示骨折線及脂-液平面，但對膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板、骨髓、周圍韌帶等損傷診斷有限，且輻射劑量較大。MRI可以多序列成像，多參數(shù)成像，在顯示骨折方面不及CT直觀，但其軟組織分辨率較CT高，可準確地反映關(guān)節(jié)積脂血癥的組成成分，且在關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的不同時期，由于血液中成分不同，可估計受傷時期，同時能顯示關(guān)節(jié)創(chuàng)傷時韌帶、骨髓、半月板、關(guān)節(jié)軟骨等的損傷，為患者的診治提供依據(jù)[5-6]。有學者認為[7-9]，MRI檢查應(yīng)成為膝關(guān)節(jié)積脂血癥檢查的首選方法，但由于設(shè)備和費用昂貴、掃描時間長常不能作為常規(guī)檢查方法。

總之，X線平片、CT和MRI三種影像檢查方法診斷創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積脂血癥各有優(yōu)缺點，筆者認為MRI結(jié)合CT是診斷創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積脂血癥的最佳影像學方法，因此，臨床應(yīng)根據(jù)條件及需要選擇適當?shù)臋z查方法。