維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

盧騰祥

（臨泉縣人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽 臨泉 236400）

0 引言

近年來，我國終末期腎病患者進(jìn)行數(shù)量急劇增長，提高本國維持性血液透析患者的透析充分性與生存環(huán)境質(zhì)量問題非常重要。動靜脈內(nèi)瘺作為眾多維持性血透患者對于生命維持的必要條件，同中心靜脈導(dǎo)管（CVC）具有更加安全、美觀、不易感染、使用壽命長、方便患者生活等優(yōu)勢[1,2]。動靜脈瘺作為首選和次選的血管通路，直接影響血液透析患者的透析充分性和死亡率。醫(yī)護(hù)人員需重視，提供良好的護(hù)理措施，幫助患者保護(hù)內(nèi)瘺非常重要。血管通路是維持性血透患者的進(jìn)行治療的必要條件之一，動靜脈內(nèi)瘺使用率最高。良好的通路和透析充分性以及患者的生活質(zhì)量成正比，動靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)尤為重要。明確動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的原因，采取一些適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)和針對性護(hù)理管理措施，可減少動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。及時發(fā)現(xiàn)干預(yù)并處理技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，能提高透析患者的生存質(zhì)量與透析品質(zhì)。

1 動靜脈內(nèi)瘺血栓病因分析

1.1 早期血栓形成

（1）血管條件差導(dǎo)致手術(shù)困難等，患者營養(yǎng)狀況差使血管彈性降低，血管硬化、鈣化、纖維化，內(nèi)徑過細(xì)，不能提供高血流量；（2）血管扭曲痙攣，術(shù)中出血過多，導(dǎo)致血腫壓迫瘺口，術(shù)后包扎太緊致血流不暢等[4]。

1.2 晚期因素

穿刺不成功及下機(jī)拔針時壓迫方法不當(dāng)，周圍部位或進(jìn)針點(diǎn)局部出現(xiàn)血腫，血管壁附著血栓[3]。低血容量狀態(tài)和未達(dá)到治療所需流量。超濾量多或超濾量過大，高于毛細(xì)血管再充盈率，血液水分脫出變粘度。內(nèi)瘺未成熟，流入端充盈不足，未充分?jǐn)U張，加上穿刺，血管狹窄部分容易堵塞。

1.3 影響動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的工作人員因素

Logistic 回歸性分析結(jié)果顯示，行透析治療過程中可能會出現(xiàn)的低血壓，超濾量過大、自身血管條件差、穿刺技術(shù)不佳、感染及違規(guī)使用內(nèi)瘺使用都是直接導(dǎo)致部分患者自體靜動脈內(nèi)瘺閉塞的原因[4]。

2 動靜脈內(nèi)瘺血栓的預(yù)防

2.1 找出相關(guān)風(fēng)險因素

穿刺點(diǎn)壓迫力度過大、穿刺不成功、穿刺部位血腫、拔 針包扎過緊、且壓迫止血時間較長等。高凝狀態(tài)是血透患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主要原因之一，而有效抗凝藥物的使用是改變高凝狀態(tài)的重要措施[5]。醫(yī)護(hù)人員熟知內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)、確保首針穿刺成功，避免穿刺引起血腫、針對不同患者制定合適的壓迫時間、設(shè)定合適的脫水量、完善健康宣教告知患者所需要注意的事項等，有針對性地對血透患者采取持續(xù)改進(jìn)計劃，有利于動靜脈瘺血栓形成的防治[6]。

2.1.1 穿刺時間

患者自身血管彈性不佳,成熟時間長,未成熟就使用內(nèi)瘺會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生等,影響使用其壽命。內(nèi)瘺需在 8～12周內(nèi)瘺充分成熟后經(jīng)醫(yī)生和護(hù)士雙方評估后使用。在流出道未充盈，擴(kuò)張不明顯時穿刺,不但增加穿刺難度,還容易使穿刺針針頭穿破血管,形成血腫,會內(nèi)瘺導(dǎo)致閉塞。

2.1.2 穿刺方法

穿刺手法與選擇合適位置是保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺的重要因素。改鈍針穿刺，可以增加內(nèi)瘺的使用時間，對血管具有一定的保護(hù)作用，同時也減少血栓在動靜脈內(nèi)瘺中形成[6]。

2.1.3 壓迫進(jìn)行止血

按壓力量要合適，時間為 15-25分鐘。要求穿刺點(diǎn)無滲血，同時不阻斷血流正常通行。還需壓住皮膚的進(jìn)針點(diǎn)和血管組織進(jìn)針處，要以患者感觸 到瘺體上方以及血管貓喘樣震顫為宜。

2.1.4 避免超濾太多

超濾過多會導(dǎo)致血液濃縮，低血容量易于發(fā)生低血壓。透析中應(yīng)超濾總量不多于干體重的5%為宜，同時單位時間的超濾率也不宜過大。這要求患者合理飲食，治療時準(zhǔn)確的設(shè)置適當(dāng)?shù)某瑸V參數(shù),干體重需及時評估調(diào)整。這需患者，家屬，醫(yī)生，護(hù)士四方共同努力。

2.2 以家庭為中心的護(hù)理模式

（FCC）成立針對動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的干預(yù)小組， 由多名高年資血液凈化中心?？谱o(hù)士組成，負(fù)責(zé)FCC干預(yù)方案的制定及實(shí)施。主要內(nèi)容包括：告知患者及其家屬保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺的必要性、影響血栓形成的好發(fā)因素及并發(fā)癥，引起其的重視；介紹動靜脈內(nèi)瘺生活自我護(hù)理注意要點(diǎn)；通知患者，家人應(yīng)監(jiān)測血壓，避免因嘔吐腹瀉或者藥物因素出現(xiàn)低血壓和低血容量; 告訴患者及家屬如何對內(nèi)瘺進(jìn)行科學(xué)有效的聽診和觸診，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺出現(xiàn)異常盡早就診；教導(dǎo)腎友做“健瘺操”，可每天多次做握拳動作，配合握力器等效果更佳；積極與患者家庭社會成員進(jìn)行之間溝通，取得腎友及家屬的理解支持，減輕他們心理負(fù)擔(dān)[7]。

2.3 進(jìn)行早期教育護(hù)理管理干預(yù)

對患者可以采取早期的護(hù)理干預(yù)，如早期的入院宣教，初期血栓，滲血，感染的集束化護(hù)理，能減少維持性血液透析患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者的生活環(huán)境質(zhì)量，這都能反映早期護(hù)理教育作用[8]。

2.4 加強(qiáng)對長期血液透析患者動靜脈瘺血栓形成的觀察

除了指導(dǎo)患者每次多次對內(nèi)瘺進(jìn)行聽診和觸診，護(hù)士在每次穿刺時也應(yīng)該觀察震顫是否減弱或者消失。觀察血管是否有炎癥及腫疼痛情況，治療時檢測透析時動脈壓數(shù)值。加強(qiáng)血栓形成的預(yù)防性健康教育能減低血栓發(fā)生率[9]。

3 動靜脈內(nèi)瘺血栓治療的護(hù)理

3.1 尿激酶溶栓

尿激酶對于血栓溶栓有良好的效果[10]，患者內(nèi)瘺溶栓處理出現(xiàn)血栓時也可采用尿激酶溶栓，盡早知曉患者內(nèi)瘺閉塞出現(xiàn)時間，進(jìn)行研究針對性的處理和治療，能夠顯著提升再通成功率。透析患者內(nèi)瘺急性血栓出現(xiàn)時，尿激酶向心性穿刺推注到靜脈，技術(shù)手段及成本相對成本較低，局部出現(xiàn)并發(fā)癥少，6小時以內(nèi)溶栓內(nèi)瘺再通率和長期內(nèi)瘺通暢率高，臟器和皮下組織出血的并發(fā)癥風(fēng)險較小，是安全、有效和便捷的溶栓方式[11]。不同的穿刺方法和給藥方式對早期溶栓效果也有不同。尿激酶對于內(nèi)瘺血栓溶栓技術(shù)簡單，效果良好，且并發(fā)癥少。在不同穿刺方法中使用鈍針穿刺技術(shù)的內(nèi)瘺血栓溶栓效果最好[12]。

3.2 全程集束化護(hù)理

內(nèi)瘺血栓形成早期溶栓治療時，采用全程集束化護(hù)理，可以提升患者治療時期的安全性，減少患者各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2.1 溶栓治療前

對患者進(jìn)行心理護(hù)理，告知溶栓治療的目的，提高患者對溶栓治療的認(rèn)識，減輕患者的焦慮和緊張。同時應(yīng)引進(jìn)其他成功的溶栓治療案例，以增強(qiáng)患者對治療的信心，實(shí)現(xiàn)合作[13]。

3.2.2 溶栓治療時

協(xié)助患者取平臥位，手臂持續(xù)向外展伸直，用壓脈帶對需溶栓部位進(jìn)行壓迫，可增加局部尿激酶的濃度，提升治療效果。需10-15分鐘松開一次，5min左右再敷扎，連續(xù)重復(fù)多次，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，溶栓時對患者的生命體征實(shí)行監(jiān)測，以便出現(xiàn)異常及時干預(yù)[14]。

3.2.3 溶栓治療后

溶栓治療后患者需在 48h對患肢進(jìn)行實(shí)行行動能力限制，同時告知患肢不能抬舉過高，造成血液流速度降低可以再次形成血栓，影響治療作用效果，對患者進(jìn)行熱敷、按摩等幫助可提高患者內(nèi)瘺恢復(fù)率[15]，日常生活飲食中食用低鹽、低脂飲食，盡量食用清淡易消化的食物。

3.3 取栓手術(shù)治療后的護(hù)理

觀察切口皮膚沒有紅色腫脹炎癥，觀測肢體的末端是否有手指發(fā)冷、麻木，疼痛等缺血性體相，在本周內(nèi)，需專業(yè)人員每天三次以上檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢，聽診和觸診觀察血管震顫和血管雜音[16]。必要時使用超聲。Fograty導(dǎo)管取栓術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)感染，切口腫脹及滲血等并發(fā)癥。有資料顯時并發(fā)癥大概率出現(xiàn)于術(shù)后 4小時中，所以在患者離開手術(shù)室處在病房的前4小時中，護(hù)士必須密切關(guān)注手術(shù)刀口情況，每30分鐘觀察 1次，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，并給予及時干預(yù)或通知醫(yī)生[17]。

3.4 人工血管內(nèi)瘺自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）

是血透患者第一選擇，但由于穿刺因素反復(fù)穿刺、自身以及血管生長條件差等問題原因會導(dǎo)致患者血液透析的不能順利開展進(jìn)行。在這種情況下，人工血管開始慢慢被使用，如何科學(xué)使用人工血管內(nèi)瘺也是護(hù)理人員的重點(diǎn)關(guān)注方向[18]。

人工血管內(nèi)瘺血栓溶栓溶栓時可采用多點(diǎn)穿刺，能夠加強(qiáng)治療和護(hù)理效果。常規(guī)進(jìn)行選擇使用一次性靜脈輸液針小號針頭穿刺。未完全栓塞時，分別在吻合口動 脈端和吻合靜脈端各取2個穿刺點(diǎn)；完全栓塞時，在上述兩點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在靠近動脈端的“U”端再刺一根針。固定牢固后，每穿刺點(diǎn)遵醫(yī)囑給藥[19]。

4 小結(jié)

血液透析是慢性腎衰竭患者得以生存的治療技術(shù)手段的一種。動靜脈內(nèi)瘺是保證 血透患者最生存的必要條件之一。良好的護(hù)理措施與患者的透析效果和生活品質(zhì)密切相關(guān)。系統(tǒng)分析患者透析時形成內(nèi)瘺血栓可以實(shí)施有針對性的護(hù)理管理方式，不僅能 使其血管再通，還可進(jìn)一步增加其內(nèi)瘺的使用壽命[20]。避免相關(guān)危險因素、建立以家庭為中心的護(hù)理模式、實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)、加強(qiáng)觀察等多種方式可降低內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生率，延長內(nèi)瘺的壽命。對于已經(jīng)形成的內(nèi)瘺血栓，采用科學(xué)合理的治療方法，對其全程護(hù)理管理干預(yù)，可以改善治療作用效果，增加內(nèi)瘺再通率，降低治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，針對患者的血管通道，采取針對性的護(hù)理應(yīng)對， 可以提高了患者的透析充分性與生活品質(zhì)，這也是每個血液凈化醫(yī)務(wù)人員的共同的目標(biāo)。