運動心電圖聯(lián)合運動負荷超聲心動圖在冠狀動脈嚴重狹窄病變中的診斷效能評估△

王慧芬 張周龍 李 新

(河南科技大學臨床醫(yī)學院；河南科技大學第一附屬醫(yī)院超聲科 洛陽 471003)

冠心病是因冠狀動脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血缺氧的一種疾病，常見于老年人，但近年來發(fā)病越來越趨于年輕化，隨著工作壓力增加，飲食結(jié)構(gòu)及作息時間的改變，冠心病的發(fā)病率迅速增加[1～2]。冠狀動脈嚴重狹窄導(dǎo)致的冠心病死亡率及致殘率較高，因此早診斷早治療對患者意義重大。冠狀動脈造影(CAG)是臨床診斷冠脈狹窄的金標準，但因其是有創(chuàng)檢查且費用較高并具有一定風險性，臨床應(yīng)用受限[3～4]。無創(chuàng)檢查的迅速發(fā)展，為冠狀動脈狹窄檢查提供了新選擇，運動心電圖與運動負荷超聲心動圖(ESE)等逐漸被應(yīng)用于臨床，且使用價值得到初步肯定[5～6]。鑒于此，本研究選取97例疑似冠狀動脈嚴重狹窄患者以CAG作為診斷金標準，分析運動心電圖聯(lián)合ESE檢查在冠狀動脈嚴重狹窄病變中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年1月就診于我院的97例疑似冠狀動脈嚴重狹窄患者，均進行運動心電圖檢查、ESE檢查、CAG檢查。排除標準：(1)不穩(wěn)定心絞痛或確診急性心梗；(2)存在運動心電圖檢查、ESE檢查及CAG檢查禁忌癥；(3)無法配合完成檢查、伴有四肢及精神障礙；(4)冠脈鈣化積分>1 000，不能評估狹窄程度。所有患者均簽署知情同意書。其中男53例，女44例，年齡39～76歲，平均年齡(57.98±8.91)歲。

1.2 方法

進行檢查前，均禁煙、禁食3h，12h內(nèi)避免進行劇烈運動，停用可能會影響結(jié)果的藥物。使用超聲診斷儀(Toshiba Artida 880型)進行常規(guī)檢查，在負荷模式下收集心尖四腔、兩腔心長軸、乳頭肌水平短軸、胸骨旁長軸的動態(tài)圖像，各記錄3個以上心動周期，然后啟動Bruce方案，采用平板運動跑步機(美國GE公司，T2100型號)，配備運動心電圖系統(tǒng)。于運動完成后1min內(nèi)再次收集上述圖像，并記錄患者靜息及運動時的心電圖。運動終止指標：(1)達到運動負荷目標心力：目標心率為200-年齡；(2)出現(xiàn)心電圖異常，ST段壓低≥0.3mv或ST段弓背抬高；(3)出現(xiàn)心絞痛；(4)血壓出現(xiàn)異常，血壓≥220/120mmHg，或突然下降超過10mmHg/min；(5)出現(xiàn)嚴重心率失常。所有患者均采用Seldinger法進行DSA冠脈造影檢查。

1.3 結(jié)果分析及診斷標準

運動心電圖與患者靜息時比較，ST段出現(xiàn)壓低>2mm或抬高>1mm且持續(xù)時間≥2min，Duke評分[7]≤-10，即考慮存在冠狀動脈嚴重狹窄，診斷為陽性結(jié)果。ESE檢查由兩名專業(yè)醫(yī)師進行同屏對比分析，如判斷不一致加入第3位進行評判。室壁運動圖像分析采用16節(jié)段法進行評分并計算室壁運動積分指數(shù)[8](WMSI)，當分析得出室壁運動減低、矛盾或消失運動時，即考慮存在冠狀動脈嚴重狹窄，診斷為陽性結(jié)果。CAG檢查為金標準評定冠脈狹窄程度，陽性：主要冠脈(右冠狀動脈、回旋支、前降支)或主要分支直徑減少≥70%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 運動心電圖檢查與CAG結(jié)果比較

運動心電圖檢查結(jié)果顯示陽性59例，陰性38例；CAG檢查顯示陽性53例，陰性44例。敏感性77.36%(41/53)，特異性59.09%(26/44)，準確度69.07%(67/97)，陽性預(yù)測值69.49%(41/59)，陰性預(yù)測值68.42%(26/38)，見表1。

表1 運動心電圖檢查與CAG結(jié)果比較(n)

2.2 ESE檢查與CAG結(jié)果比較

ESE檢查結(jié)果顯示陽性63例，陰性34例；CAG檢查顯示陽性53例，陰性44例。敏感性86.79%(46/53)，特異性61.36%(27/44)，準確度75.26%(73/97)，陽性預(yù)測值73.02%(46/63)，陰性預(yù)測值79.41%(27/34)，見表2。

表2 ESE檢查與CAG結(jié)果比較(n)

2.3 運動心電圖聯(lián)合ESE檢查與CAG結(jié)果比較

運動心電圖聯(lián)合ESE檢查出陽性63例，陰性34例。敏感性94.92%(56/59)，特異性81.58%(31/38)，準確度89.69%(87/97)，陽性預(yù)測值88.89%(56/63)，陰性預(yù)測值91.18%(31/34)，見表3。

表3 運動心電圖聯(lián)合ESE檢查與CAG結(jié)果比較(n)

2.4 運動心電圖、ESE、運動心電圖聯(lián)合ESE診斷冠脈嚴重狹窄效能比較

運動心電圖聯(lián)合ESE檢查診斷冠脈嚴重狹窄的特異性、準確度、陽性預(yù)測值均高于單純運用運動心電圖、ESE檢查(P<0.05)，而與單純采用ESE檢查的敏感性與陰性預(yù)測值比較無顯著差異(P>0.05)，與單純采用運動心電圖檢查的敏感性與陰性預(yù)測值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 運動心電圖、ESE、運動心電圖聯(lián)合ESE診斷冠脈嚴重狹窄效能比較(%)

3 討論

嚴重冠脈狹窄早期表現(xiàn)主要為胸悶、胸痛等輕度典型癥狀，隨著疾病進展，逐漸出現(xiàn)心率失常、心肌梗死、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥[9]。CAG是臨床唯一可直觀查看冠脈形態(tài)的有創(chuàng)診斷方法，臨床被視作診斷冠脈狹窄的“金標準”，但其也擁有顯著的缺點，其作為費用昂貴的有創(chuàng)檢查，無法運用于臨床篩查；其次，造影劑可致患者過敏，禁忌癥較多，且檢查后并發(fā)癥(血管迷走反應(yīng)、動靜脈瘺等)亦是不可忽略的嚴重問題[10～11]。運動心電圖作為一種負荷檢查，通過增加一定運動量，增加測試者心臟負荷，誘發(fā)心肌缺血，可對已知或疑似心血管疾病進行無創(chuàng)篩查實驗，過程簡單易操作，患者接受度高，受眾人群廣，但其特異性及敏感性不高[12]。ESE亦為無創(chuàng)檢查方法，通過增加患者負荷，運用心動圖觀察增加負荷前后的心肌功能及結(jié)構(gòu)的變化，可檢查出心臟異常運動征象，以判斷患者冠脈狹窄程度，其與CAG比較操作簡便且價格低廉，且較運動心電圖檢查更敏感[13]。

本研究結(jié)果顯示，運動心電圖與ESE檢查的敏感及特異性、準確度、預(yù)測值均無顯著差異，運動心電圖聯(lián)合ESE檢查診斷冠脈嚴重狹窄的特異性、準確度、陽性預(yù)測值均高于單純運用運動心電圖、ESE檢查，而與單純采用ESE檢查的敏感性與陰性預(yù)測值比較無顯著差異，表明兩種檢查方案聯(lián)合運用可提高診斷冠脈狹窄的特異性及準確度。與梁俊杰[14]等的部分研究結(jié)果有一致性，分析原因可能為不同檢查方案的原理不同，在診斷病變方面可具有互補協(xié)同作用，提高了檢查準確性。當運動心電圖無法得到肯定性結(jié)論時，可結(jié)合ESE提供的清晰心肌運動圖像輔助判斷[15]。

綜上所述，運動心電圖聯(lián)合ESE檢查診斷冠狀動脈嚴重狹窄病變敏感性高，較單純使用一種方法而言，聯(lián)合運用具有較高特異性、準確度及陽性預(yù)測值，且操作簡便價格較低亦為無創(chuàng)篩查，為今后冠脈病變臨床診斷提供了新思路。