頸椎后路手術(shù)治療脊髓型頸椎病的應(yīng)用進展

許春陽，楊晉才，尹鵬，周立金，高海峰，海涌

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy,CSM）是一種退行性疾病，可導(dǎo)致脊髓結(jié)構(gòu)受壓并導(dǎo)致日常功能障礙，患者常需行手術(shù)治療[1,2]。頸椎后路手術(shù)是治療脊髓型頸椎病的主要治療方式，主要分為椎板切除術(shù)及椎管擴大成形術(shù)[3]。前者主要包括全椎板切除術(shù)及半椎板切除術(shù)。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，椎板切除術(shù)變得更加安全有效。然而，椎板切除術(shù)后并發(fā)癥仍比較多，如術(shù)后頸椎失穩(wěn)、后凸畸形及神經(jīng)功能遲發(fā)性惡化等[4]。椎管擴大成形術(shù)是日本骨科醫(yī)師在20 世紀(jì)70 至80 年代為克服椎板切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥而發(fā)展起來的[5]，自問世起即被日本脊柱外科醫(yī)師視為后路減壓的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一，諸多報道均顯示了其優(yōu)越的治療效果。但由于肌肉韌帶剝離相對較多，仍然存在術(shù)后頸部無力等癥狀[6]。近年來，椎管擴大成形術(shù)的研究進展主要圍繞著保留肌肉、韌帶附著點，如何有效地保護由頸伸肌群控制的頸椎動態(tài)及靜態(tài)穩(wěn)定等方面。各種手術(shù)方式有其各自的優(yōu)缺點，充分了解不同手術(shù)治療的優(yōu)點和局限性對決策至關(guān)重要。因此，醫(yī)師需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，同時根據(jù)患者具體病情選擇手術(shù)方法，以達到最佳臨床效果。本文對目前主要的頸椎后路手術(shù)發(fā)展歷史及研究進展進行綜述。

1 椎板切除術(shù)

1.1 全椎板切除術(shù)

全椎板切除術(shù)最早用于治療脊髓型頸椎病的頸椎后路手術(shù)，該術(shù)式驗證了解除神經(jīng)壓迫可改善患者癥狀的假設(shè)，具有術(shù)野清晰、暴露充分、減壓徹底等優(yōu)點，可迅速解除對脊髓的壓迫。但隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱穩(wěn)定性的重要性已得到高度重視，對脊柱穩(wěn)定性的保護已成為當(dāng)前脊柱外科臨床工作的重點。雖然全椎板切除術(shù)減壓效果滿意，但極大地破壞了脊柱的完整性和穩(wěn)定性，不利于患者術(shù)后康復(fù)和遠期療效的保障。

因此，有學(xué)者提出了改良的全椎板切除術(shù)。Ohtonari等[7]通過非劣性研究比較了小關(guān)節(jié)和頸項韌帶保留椎板切除術(shù)（facet joint and nuchal ligamentsparing laminectomy,FNL）和傳統(tǒng)開門椎管擴大成形術(shù)患者的臨床和影像學(xué)短期和中期預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從臨床和放射學(xué)角度看，小關(guān)節(jié)韌帶和項韌帶保留椎板切除術(shù)并不比傳統(tǒng)的椎管擴大成形術(shù)差。此外，許多學(xué)者將全椎板切除術(shù)與頸椎內(nèi)固定及融合技術(shù)相結(jié)合，在保證充分減壓情況下，還避免了全椎板切除術(shù)對頸部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與完整性的破壞[8,9]。目前，由于全椎板切除術(shù)后并發(fā)癥較多，單純?nèi)蛋迩谐g(shù)已較少應(yīng)用于臨床。

1.2 半椎板切除術(shù)

Gui 等[10]于1983 年首先報道了一側(cè)椎板切除術(shù)[10]，即通過僅切除C3-C7一側(cè)的椎板達到脊髓減壓的效果。自C2 至C7 或T1，每層椎板切除范圍為從棘突基部至關(guān)節(jié)突基底部，保留關(guān)節(jié)突。相較于全椎板切除術(shù)，半椎板切除術(shù)保留了小關(guān)節(jié)突并且對頸后部肌肉損害也較小，保證了術(shù)后頸椎動態(tài)及靜態(tài)的穩(wěn)定性，也減少了術(shù)后后凸畸形等的發(fā)生率。同時，半椎板切除術(shù)可以持久地擴大椎管，由于它僅切除了一半椎板，相當(dāng)于椎管周徑的四分之一，亦可有效地減少術(shù)后瘢痕的形成。

與傳統(tǒng)椎管擴大成形術(shù)相比，使用顯微鏡進行椎板切除術(shù)療效相當(dāng)且更加微創(chuàng)，一項納入了254例脊髓型頸椎病患者的研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩種手術(shù)術(shù)后都顯示出了良好的神經(jīng)功能改善，但顯微鏡組在改善術(shù)后軸性疼痛和生活質(zhì)量方面顯示出更好的結(jié)果[11]。但值得注意的是，半椎板切除術(shù)僅從一側(cè)減壓，減壓效果有限，故多從癥狀側(cè)切除。為了解決這一問題，有學(xué)者嘗試采用后入路雙通道下治療C5-C7水平的頸椎狹窄，在全身麻醉下行雙通道內(nèi)鏡單側(cè)半椎板切除術(shù)，行單側(cè)椎間孔切開，成功地對C5-C7節(jié)段進行了雙側(cè)減壓，取得了滿意的臨床療效[12]。

2 椎管擴大成形術(shù)

2.1 傳統(tǒng)椎管擴大成形術(shù)

2.1.1 單開門椎管擴大成形術(shù)

1977年，Hirabayashi等[13]提出了單開門椎管成形術(shù)，現(xiàn)在仍然是頸椎后路減壓的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一。首先，暴露棘突和椎板并切除部分棘突；在椎板兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣分別切出兩個縱行骨槽，將擬定開門側(cè)的骨槽切至深達椎弓的內(nèi)側(cè)，使用咬骨鉗咬除殘存骨質(zhì)，使椎板外側(cè)連接部完全游離；將對側(cè)骨槽作為門軸側(cè)，然后將殘余棘突椎板逐漸向后牽開，從而擴大椎管，達到間接減壓效果。單開門術(shù)式適用于大多數(shù)患者，尤其是老年患者，該術(shù)式耗時短、損傷相對較小，且術(shù)式簡單，有較高的安全性，在臨床上廣泛應(yīng)用。同時，由于保留了椎板，單開門椎管擴大成形術(shù)較好地維持了頸椎整體的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后軸性疼痛及瘢痕形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。Li 等[14]的一項對比研究顯示，相較于單純椎板切除術(shù)，單開門術(shù)式術(shù)后的日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）改善率及活動范圍更佳，同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更小。

由于門軸側(cè)已切除部分骨質(zhì)，因此門軸側(cè)骨折也是單開門椎管擴大成形術(shù)的并發(fā)癥之一。Xu等[15]對2014 年11 月至2016 年11 月行椎管擴大成形術(shù)的脊髓型頸椎病患者進行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)門軸側(cè)骨折患者在術(shù)后出現(xiàn)軸向癥狀的風(fēng)險增加。為了增加固定強度，防止“再關(guān)門”，國內(nèi)外學(xué)者在單開門椎管擴大成形術(shù)的基礎(chǔ)上進行了諸多改良。Wu等[16]在C3-C6椎管擴大成形術(shù)中采用交替式鋼板，更好地維持了頸椎前凸。多項回顧性研究顯示，鈦墊片在術(shù)中具有促進間隔物、雙椎板和側(cè)塊之間的骨愈合的潛力[17,18]。同時，有研究表明，與使用羥基磷灰石（hydroxyapatite,HA）間隔物相比，使用鈦板作為間隔物，可將手術(shù)時間縮短約30 min，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[19]。亦有學(xué)者利用3D打印模型輔助制定手術(shù)方案，臨床效果滿意[20]。此外，還有門縫結(jié)構(gòu)性植骨、螺釘固定法、椎弓根鈦板固定聯(lián)合等諸多改良術(shù)式，都取得了良好的效果。

2.1.2 雙開門椎管擴大成形術(shù)

繼單開門椎管擴大成形術(shù)之后，Kurokawa[21]發(fā)明了頸椎后路雙開門椎管擴大成形術(shù)。該術(shù)式將棘突從中央劈開，并向兩側(cè)張開椎板以擴大椎管，使脊髓可以在擴大的椎管內(nèi)后移。與單開門椎管擴大成形術(shù)相比，雙開門手術(shù)減壓范圍更大且對稱，手術(shù)創(chuàng)傷較小，在切開的棘突之間嵌入植骨或其他填充物可降低雙側(cè)再關(guān)門的概率并且避免了棘突偏向一側(cè)的情況。甘東浩等[22]進行了單開門與雙開門手術(shù)比較研究，結(jié)果顯示兩組療效并無明顯差異，雙開門組創(chuàng)傷更小，遠期療效更佳。

為了保持開門狀態(tài)，早期雙開門手術(shù)多使用自體骨和同種異體骨作為植入物。自一些文獻介紹了HA 作為自體骨的替代物時起，HA 間隔物就以一種標(biāo)準(zhǔn)的方式用于椎管擴大成形術(shù)，其大小和形狀多種多樣，后亦有用自體棘突、鈦合金等替代以避免取骨處并發(fā)癥[23]。但是值得注意的是，內(nèi)置物也可能導(dǎo)致一些與其相關(guān)的并發(fā)癥，包括可能脫位進入椎管、硬膜囊損傷及再狹窄等。Noguchi等[24]采用高孔隙率單向多孔羥基磷灰石間隔物（Regenos 間隔物）作為植入物，臨床結(jié)果表明Regenos間隔物降低了植入后早期脫位的風(fēng)險，并由于周圍組織的浸潤而促進了骨結(jié)合。但由于其機械強度不足、變形和吸收速率較高，需要更長時間的隨訪才能更清楚地評估其在臨床上的不良影響。國內(nèi)亦有許多學(xué)者對雙開門椎管擴大成形術(shù)進行了改良。蔣偉宇等[25]在術(shù)中將椎板分塊揭蓋減壓，使硬脊膜隨之逐步、緩慢膨起，以減少缺血再灌注損傷的發(fā)生，避免椎板整塊揭蓋后受壓脊髓急劇膨脹導(dǎo)致脊髓血供突然改變發(fā)生脊髓灌注損傷，術(shù)后無椎動脈損傷、脊髓神經(jīng)功能惡化、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 保留肌肉韌帶復(fù)合體的椎管擴大成形術(shù)

盡管大多數(shù)患者椎管擴大成形術(shù)的臨床效果良好，但1.0%～3.0%的CSM 和后縱韌帶骨化（ossificine of posterior longtitudining ligareent,OPLL）患者在椎管擴大成形術(shù)后10年內(nèi)需要再次手術(shù)治療晚期神經(jīng)惡化[26]。同時，術(shù)后開門側(cè)的再關(guān)門、C5 神經(jīng)根麻痹、頸椎節(jié)段失穩(wěn)、頸椎活動度減少尤其是術(shù)后軸性疼痛等問題仍亟待解決。因此，在改善神經(jīng)癥狀，保持頸椎活動性及穩(wěn)定性的同時減少術(shù)后并發(fā)癥是目前研究的一個重點。隨著頸椎后路手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)頸部后方肌肉韌帶復(fù)合體在維持頸椎曲度及影響術(shù)后多種并發(fā)癥方面具有重要作用。Shimizu 等[27]回顧性研究了2006-2017 年106 例接受C3-C7 椎管擴大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的患者。通過頸椎X線片和隨訪期間獲得的磁共振圖像，評估頸椎矢狀位序列、活動范圍等參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留頸半脊肌對預(yù)防椎管擴大成形術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)至關(guān)重要。楊澤雨等[28]通過比較C3-C6 與C3-C7 單開門微型鈦板固定椎管擴大成形術(shù)的臨床療效也認為，雖然兩種術(shù)式均可獲得充分減壓，但是保留C7 棘突及其附著肌肉可減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。因此，目前的改良手術(shù)旨在保護棘突上肌肉的附著和重建后方結(jié)構(gòu)，這些重建技術(shù)包括棘突上肌肉的重附著和保留深部伸肌群及C2、C7 棘突，以及加強頸后肌肉力量等。

2002 年，Shiraishi[26]率先報道了一種頸椎椎板顯露的新方法，可以在有效保留頸半棘肌和多裂肌肌肉附著的前提下，充分暴露椎板，并認為想要盡量減少對頸部后方肌肉韌帶復(fù)合體的損傷，重要的是保持深伸肌與棘突之間連接的連續(xù)性。Chen等[29]回顧性分析和比較了采用改良單側(cè)椎管擴大成形術(shù)與傳統(tǒng)雙開門椎管擴大成形術(shù)的患者資料，改良術(shù)式中保留了單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體，并使用微型鈦板進行了內(nèi)固定，結(jié)果顯示改良單側(cè)開放式保留后肌韌帶復(fù)合物椎管擴大成形術(shù)是治療CSM 的有效方法，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，頸椎曲度和活動度維持良好。陳欣等[30]采用保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體單開門頸椎管擴大成形術(shù)，術(shù)中僅分離單側(cè)椎旁肌，保留另一側(cè)椎旁肌完整。在根部切斷棘突，在開門側(cè)及游離棘突根部打孔，通過鈦纜將棘突固定于椎板。該術(shù)式重建了棘突及C2 頸半棘肌的附著點，維持了動力位與靜力位的平衡，有助于早期鍛煉減少肌肉萎縮并減少相關(guān)并發(fā)癥。趙斌等[31]采用雙側(cè)肌間隙入路穹頂式椎管擴大成形術(shù)治療16例脊髓型頸椎病患者，該術(shù)式從雙側(cè)的椎板與關(guān)節(jié)突之間縱行開槽，切斷兩側(cè)椎板并使之抬高，明顯地擴大了椎管的容積，并采用自制鈦板進行堅強內(nèi)固定，16 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)軸性癥狀。

3 頸椎后路固定融合技術(shù)

頸椎后路內(nèi)固定技術(shù)是頸椎后路融合術(shù)的關(guān)鍵組成部分，堅強的內(nèi)固定有助于提高術(shù)后的融合率并增強術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性。1890 年，人們開始應(yīng)用頸椎后路鋼絲技術(shù)進行固定，但由于鋼絲僅能在屈曲時提供穩(wěn)定，不能在伸展、側(cè)曲或旋轉(zhuǎn)時固定脊柱，這可能使固定處于機械失效的高風(fēng)險，由于其固定強度不夠，現(xiàn)已基本被淘汰。頸椎固定新技術(shù)的發(fā)展提高了融合率并提供了即時的脊柱穩(wěn)定性，目前應(yīng)用于頸椎后路的內(nèi)固定技術(shù)有側(cè)塊螺釘固定、頸椎椎弓根螺釘固定、頸椎經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘固定及椎板螺釘技術(shù)等，最常使用的主要為前兩種。

3.1 側(cè)塊螺釘固定

側(cè)塊螺釘固定技術(shù)由Roy-Camille 于20 世紀(jì)60年代首次報道，由于其技術(shù)要求較低，相較于其他螺釘固定技術(shù)應(yīng)用最為廣泛。目前已發(fā)展出許多不同的應(yīng)用方式，其中較為常用的有Roy-Camille 法及Magerl法。兩者之間的區(qū)別在于Roy-Camille法的進釘點位于側(cè)塊中點，方向為在矢狀面上垂直向前，在冠狀面上向外側(cè)傾斜至與垂線呈10°夾角。Magerl法的進釘點位于側(cè)塊中點內(nèi)上2～3 mm 處。值得注意的是，有學(xué)者認為，國人的骨骼較小，因此認為進釘點以側(cè)塊中點內(nèi)上1～2 mm 更為合適。雖然這些技術(shù)略有不同，但總的目標(biāo)是獲得堅強的內(nèi)固定，同時避免損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。

由于頸椎活動度較高，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且毗鄰諸多血管及神經(jīng)，置釘難度較高且具有一定的風(fēng)險性，而側(cè)塊螺釘固定技術(shù)入路較為安全，損傷血管及神經(jīng)風(fēng)險小，近年來其相關(guān)研究越來越豐富。王鵬等[32]采用短節(jié)段側(cè)塊螺釘固定聯(lián)合“錨定法”后路單開門椎管擴大成形術(shù)治療不穩(wěn)定性多節(jié)段脊髓型頸椎病，術(shù)后所有患者均未發(fā)生螺釘及鉚釘松動、脫落及“再關(guān)門”等并發(fā)癥。但是，亦有一些學(xué)者認為相較于單開門鈦板固定，全椎板切除聯(lián)合側(cè)塊螺釘固定技術(shù)術(shù)后頸椎活動度丟失較多，手術(shù)時間及術(shù)中失血也更多[33,34]。Schmeiser 等[35]進行了一項關(guān)于單側(cè)椎管擴大成形術(shù)伴側(cè)塊螺釘固定微創(chuàng)頸椎減壓的生物力學(xué)研究，結(jié)果顯示單側(cè)椎管擴大成形術(shù)伴側(cè)塊螺釘術(shù)后具有較強的穩(wěn)定性，因此可能作為用于多節(jié)段脊髓型頸椎病的微創(chuàng)減壓的新方法。

3.2 頸椎椎弓根螺釘技術(shù)

椎弓根螺釘固定技術(shù)先后應(yīng)用于腰椎、胸椎后路手術(shù)，最后由Abumi 等[36]首先在下頸椎應(yīng)用，從上關(guān)節(jié)突中線稍偏外接近關(guān)節(jié)面下方進釘，方向平行于終板，與水平面夾角30°～40°。相較于其他內(nèi)固定方式，椎弓根螺釘具有最強的拔出力，但其神經(jīng)血管損傷的潛在風(fēng)險更高[37]。

為了降低椎弓根螺釘置入的風(fēng)險，Kisinde 等[38]采用了機器人引導(dǎo)下頸椎椎弓根螺釘置入的方法，并回顧和報告了相關(guān)經(jīng)驗。該研究回顧了8例患者，共檢查了62 枚頸椎椎弓根螺釘。患者平均年齡65歲，男女性別比為1:1，平均體重指數(shù)為25.17 kg/m2。無術(shù)中與置入頸椎椎弓根螺釘相關(guān)的并發(fā)癥報道，所有62枚螺釘均由機器人成功引導(dǎo)。在C2處置入8枚螺釘，在C3 和C4 處均置入12 枚，在C5 處置入10枚，在C6處置入11枚，在C7處置入9枚。術(shù)后CT掃描顯示10 例椎弓根螺釘斷裂（16.1%），均為內(nèi)側(cè)，均小于1 mm，均無不良臨床后果。Shin 等[39]回顧了2020年7月至2021年10月接受O型臂導(dǎo)航頸椎椎弓根螺釘（cervical pedicle screw,CPS）治療的51例患者的數(shù)據(jù)，共156 枚椎弓根螺釘。使用術(shù)中3D 重建的O型臂圖像評估初始螺釘位置的準(zhǔn)確性，并使用術(shù)后CT 評估最終螺釘位置及螺釘?shù)木龋Y(jié)果發(fā)現(xiàn)初始精度為93.6%（146/156）。由于椎體的旋轉(zhuǎn)，頸椎中段（C3、C4、C5）相對于C2、C6 和C7（93.3%～100.0%）在初始螺釘處的精確度相對較低（83.3%～85.0%）。在10枚侵犯螺釘中，5枚被轉(zhuǎn)換為側(cè)塊螺釘或在術(shù)中取出，其余5 枚因侵犯最小而保留。螺釘?shù)臏?zhǔn)確性為96.7%（146/151）。但是，由于頸椎椎弓根復(fù)雜多變的解剖結(jié)構(gòu)和災(zāi)難性并發(fā)癥的風(fēng)險，頸椎椎弓根螺釘置入目前仍未被廣泛應(yīng)用。

4 總結(jié)

尤其是累及3 個或3 個以上節(jié)段脊髓型頸椎病患者，多采用頸椎后路手術(shù)。頸后路手術(shù)有多種形式，除全椎板切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多目前較少使用外，其他手術(shù)方式在療效上并無明顯差異[40-42]。堅強的內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用可以提高術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性并可能提高融合率，但亦會發(fā)生置釘相關(guān)的并發(fā)癥。具體術(shù)式的選擇需根據(jù)患者自身具體情況，才能使患者得到最有效的治療。

單開門椎管成形術(shù)由于其手術(shù)操作簡單，出血量少，同時可以很好地解決神經(jīng)受壓的問題，目前應(yīng)用較為廣泛。為了降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少對頸后部肌肉韌帶復(fù)合體的損傷，以更微創(chuàng)的方式解決脊髓受壓必將是未來頸椎后路手術(shù)的發(fā)展方向。同時，3D 技術(shù)及導(dǎo)航系統(tǒng)的研發(fā)也將推動頸后路手術(shù)的進一步發(fā)展。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突