腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效分析

劉宏傳 莫增密

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是一種精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長和迂曲的血管病變，可導(dǎo)致睪丸功能呈進(jìn)行性減退，引起精子數(shù)量、質(zhì)量下降，是引起男性不育的常見原因之一。國內(nèi)專家共識表明[1]，精索靜脈結(jié)扎可以明顯改善患者的精液質(zhì)量，是VC 的首選治療方法。隨著腹腔鏡、顯微鏡技術(shù)日漸成熟，已基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。然而，目前國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎治療VC 的療效及安全性尚缺乏統(tǒng)一。因此，本研究回顧分析我院386 例VC 患者的臨床手術(shù)資料，旨在對上述兩種術(shù)式做進(jìn)一步探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院自2017 年1 月—2019 年6 月住院的386例VC 患者。其中，腹腔鏡組患者346 例，顯微鏡組患者40 例，就診原因均為陰囊脹痛不適。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)病史、查體、檢查發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，且存在反流。排除繼發(fā)性VC、亞臨床型VC 及復(fù)發(fā)VC 患者。

1.3 觀察資料

收集兩組患者的一般資料包括年齡、發(fā)病部位、程度分級，手術(shù)資料包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥（陰囊水腫、附睪炎、出血），精索靜脈曲張復(fù)發(fā)情況和6 月后陰囊疼痛及精液質(zhì)量改善情況。

1.4 手術(shù)方法

（1）腹腔鏡組：全身麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。沿臍下緣作一弧形切口長約2cm，穿入10mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力12 ～14mmHg，分別置入5mm 和10mm Trocar，建立操作通道。分辨出腹股溝內(nèi)環(huán)、精索血管及輸精管，充分顯露精索血管束，7#絲線2 次結(jié)扎游離出的精索血管束。如對側(cè)有精索靜脈曲張，同法處理對側(cè)。

（2）顯微鏡組：硬膜外麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)腹股溝外環(huán)口上方2cm 處，平行腹股溝做切口找到精索，提起精索，10 倍顯微鏡下切開精索，分離輸精管、動脈、靜脈、淋巴管，分離出的曲張靜脈分別于兩端切斷并以1#、4#絲線雙重結(jié)扎。斷端互相結(jié)扎后懸吊于腹內(nèi)斜肌上。如為雙側(cè)精索靜脈曲張，同樣的方法處理對側(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS22.0 軟件完成。計(jì)量資料根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。組間比較分別采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比

腹腔鏡組患者346 例，平均年齡（25.4±6.1）歲。顯微鏡組患者40 例，平均年齡（27.2±7.7）歲。兩組患者在病變發(fā)生部位和程度分級上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

項(xiàng)目 腹腔鏡組(n=346)顯微鏡組(n=40) χ2[t] P年齡（歲） 25.4±6.1 27.2±7.7 [1.718] 0.087部位左側(cè) 225(65.0) 32(80.0) 5.04 0.080右側(cè) 4(1.2) 1(2.5)雙側(cè) 117(33.8) 7(17.5)程度分級Ⅱ度 262(75.7) 35(87.5) 2.803 0.094Ⅲ度 84(24.3) 5(12.5)

2.2 兩組患者手術(shù)資料對比

腹腔鏡組平均手術(shù)時間為（47.4±24.6）min，顯微鏡組平均手術(shù)時間為（68.8±32.4）min，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；腹腔鏡組平均住院時間和住院費(fèi)用均顯著高于顯微鏡組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料對比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)資料對比（±s）

項(xiàng)目 腹腔鏡組(n=346)顯微鏡組(n=40) t P手術(shù)時間(min) 47.4±24.6 68.8±32.4 5.020 ＜0.001住院時間(日) 5.2±1.8 4.1±1.9 3.690 ＜0.001住院費(fèi)用(元) 14124±2455 6657±1929 18.572 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

腹腔鏡組術(shù)后總并發(fā)癥例數(shù)115 例，占腹腔鏡組的33.2%。顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥2 例，占顯微鏡組的5%。顯微鏡組陰囊水腫發(fā)生率方面顯著低于腹腔鏡組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況、疼痛改善對比

術(shù)后復(fù)發(fā)兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。陰囊疼痛改善兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況、疼痛改善對比[n（%）]

2.5 亞組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)對比

腹腔鏡組中Ⅱ度VC 患者疼痛緩解率(n=262，61.1%)，Ⅲ度VC 患者(n=27，占32.1%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。顯微鏡組Ⅱ度和Ⅲ度VC 患者術(shù)后疼痛緩解率對比無顯著差異（P ＞0.05）。另外，無論是Ⅱ度或Ⅲ度VC 患者，兩組術(shù)后陰囊水腫及復(fù)發(fā)對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)對比[n（%）]

2.6 兩組術(shù)后6 月精液質(zhì)量對比

術(shù)前兩組患者精液檢查比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。術(shù)后6 月復(fù)查精液顯示，腹腔鏡組和顯微鏡組術(shù)后6 月精子密度、a+b 級精子百分比及精子活率均較術(shù)前改善，但兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。亞組分析發(fā)現(xiàn)，兩組Ⅱ度患者的精子活率與a+b 級精子百分比較術(shù)前明顯改善，同時與Ⅲ度患者術(shù)后精液質(zhì)量相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而精子密度方面無統(tǒng)計(jì)差異（P ＞0.05），見表7。

表6 兩組患者精液質(zhì)量對比（±s）

表6 兩組患者精液質(zhì)量對比（±s）

表7 亞組精液質(zhì)量對比（±s）

表7 亞組精液質(zhì)量對比（±s）

注：t1、P3 為精子密度比較，t3、P3 為a+b 級精子比較，t3、P3 為精子活率比較。

3.討論

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是精索內(nèi)睪丸內(nèi)靜脈和絨毛狀靜脈叢的異常擴(kuò)張。VC 的發(fā)病率在男性人群中為10%～15%，多為單側(cè)，左側(cè)多發(fā)，約占77%～92%，其次為雙側(cè)和右側(cè)[1]。在男性不育諸多因素中，VC 可高達(dá)41%[2]。目前關(guān)于精索靜脈曲張導(dǎo)致精液異常的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與睪丸溫度升高、靜脈壓力增加、缺氧、氧化應(yīng)激、激素失衡、腎上腺或腎臟來源的有毒代謝產(chǎn)物返流等相關(guān)[3]。

歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology，EAU)推薦精索靜脈結(jié)扎術(shù)作為精索靜脈曲張伴精液質(zhì)量異常的一線治療。目前針對VC 的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)及介入栓塞術(shù)等。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、住院時間長、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高等缺陷[4]。經(jīng)皮栓塞術(shù)是一種創(chuàng)傷較小的的新穎治療方式，其基本原理是通過經(jīng)靜脈導(dǎo)管注入葡萄糖和硬化劑的混合物，從而閉塞相應(yīng)精索靜脈起到治療目的，但該項(xiàng)技術(shù)需要介入放射學(xué)的專業(yè)知識，并有潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括血管穿孔和血栓形成[5]。腹腔鏡、顯微鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療精索靜脈曲張的重要手術(shù)方法。

腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰，易分辨精索動、靜脈，可有效避免誤扎而引起睪丸萎縮。且腹腔鏡手術(shù)結(jié)扎位置高、結(jié)扎方便，相比顯微鏡手術(shù)，手術(shù)時間較短，住院時間較長且住院費(fèi)用高。顯微鏡手術(shù)中更能清楚識別曲張的精索靜脈、睪丸動脈和精索淋巴管，具有損傷小、麻醉簡單、術(shù)后美觀等優(yōu)勢，但其操作過程需仔細(xì)分離精索靜脈及其分支、淋巴管，故手術(shù)時間較長，這與國內(nèi)吳磊等學(xué)者等報(bào)道一致[6]。

并發(fā)癥方面，腹腔鏡組陰囊水腫發(fā)生率較顯微鏡組高，這與腹腔鏡手術(shù)放大倍數(shù)有限，很難做到高選擇性結(jié)扎精索靜脈，易導(dǎo)致一些與靜脈伴行的淋巴管損傷和淋巴液外滲有關(guān)。而顯微鏡手術(shù)可以清晰的識別和避免誤傷淋巴管，從而減少術(shù)后陰囊水腫和附睪炎的發(fā)生[7]。另外，本研究中腹腔鏡組中2 例出現(xiàn)腹腔出血，其原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)在腹腔內(nèi)進(jìn)行，操作過程中有損傷腹腔內(nèi)血管可能，加之腹腔鏡視野有限，對一些細(xì)小靜脈止血結(jié)扎不徹底或漏扎，從而增加了腹腔出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩組腹腔出血發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異（P ＞0.05），考慮為兩組之間樣本量相差較大導(dǎo)致的結(jié)果偏倚。

精索靜脈曲張術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)幾率，郎建等[8]報(bào)道VC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)13%，原因主要包括分支未完全結(jié)扎、結(jié)扎后未及時切斷、血管痙攣、誤扎腹壁靜脈以及阻塞性病變等。本研究顯示，腹腔鏡組復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)要大于顯微鏡組，但兩組復(fù)發(fā)率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與部分學(xué)者報(bào)道不盡相同[6]。顯微鏡組復(fù)發(fā)率低主要是能夠?qū)Ω嗲鷱埖木黛o脈及其分支進(jìn)行仔細(xì)結(jié)扎和最大限度的防止遺漏相關(guān)。亞組分析顯示，腹腔鏡組中Ⅱ度VC患者疼痛緩解率優(yōu)于Ⅲ度VC 患者，而顯微鏡組中術(shù)后疼痛緩解率無差異，這與顯微鏡下結(jié)扎更為精確和患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

精索靜脈曲張患者出現(xiàn)精液質(zhì)量異常。Schauer 等學(xué)者[9]認(rèn)為精索靜脈曲張程度分級與精子濃度呈負(fù)相關(guān)性。國內(nèi)學(xué)者通過分析98 例VC 伴不育患者的精液檢查發(fā)現(xiàn)，VC 患者正常精子百分比和前向運(yùn)動精子顯著減少，而不同程度的VC 患者精液參數(shù)之間無顯著差異[10]，這與本研究中兩組不同程度VC 患者術(shù)前精液檢查無差異相符合。彭靖等已證實(shí)手術(shù)治療可以改善精液質(zhì)量及提高懷孕率，且顯微鏡組效果顯著優(yōu)于腹腔鏡組。在本研究中，兩組患者在術(shù)后精液質(zhì)量指標(biāo)均較術(shù)前改善，但兩組術(shù)后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與彭靖等[11]研究不一致，可能的原因?yàn)楸窘M顯微鏡組患者例數(shù)較少有關(guān)。亞組分析顯示，無論是腹腔鏡組還是顯微鏡組，Ⅱ度VC 患者術(shù)后改善效果好于Ⅲ度VC 患者，顯示了輕癥VC 患者術(shù)后精子質(zhì)量改善顯著，這與吳磊等學(xué)者報(bào)道基本吻合。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在術(shù)后陰囊水腫、陰囊疼痛改善、住院時間和住院費(fèi)用方面均優(yōu)于腹腔鏡，具有較好的臨床應(yīng)用前景，值得未來廣泛推廣。需要說明的是，基于本研究納入樣本量相對少，未來仍需更多的大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。