24h 動(dòng)態(tài)血壓變異性與腦小血管病患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性分析

張偉勁 葉錦龍

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 廣州 510260）

（2 廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 廣州 510510）

腦小血管病（cerebral small vessel disease，SVD）是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈和微靜脈而導(dǎo)致的一系列臨床、影像學(xué)和病理學(xué)綜合征，其病因復(fù)雜、病種類型多樣，以無(wú)癥狀性SVD、腔隙性卒中和認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)類型，其相關(guān)的認(rèn)知障礙是血管性認(rèn)知障礙的主要亞型[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)高血壓、年齡是SVD 的重要危險(xiǎn)因素之一[1]，目前有研究提出血壓變異性與SVD 發(fā)生、進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)[3]，而且高血壓與認(rèn)知功能障礙之間也密切相關(guān)。但目前有關(guān)SVD 患者認(rèn)知功能障礙與血壓變異性方面的研究報(bào)道不是很多，本文旨在探討24h 動(dòng)態(tài)血壓變異性與SVD 患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性。

1.資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年1—12 月在我院就診的102 例SVD 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診斷指南2014》腦血管病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中的SVD，并經(jīng)MRI 證實(shí)；（2）符合ASCO 分型標(biāo)準(zhǔn)中小血管病變型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸部血管彩超顯示存在頸動(dòng)脈狹窄；（2）磁共振血管造影或常規(guī)TCD 顯示W(wǎng)illis 環(huán)附近大血管明顯狹窄或閉塞；（3）TCD連續(xù)監(jiān)測(cè)顯示存在血栓栓子。同時(shí)納入同期40 例認(rèn)知功能正常，及性別、年齡、腦血管危險(xiǎn)因素和受教育程度相匹配的門診老年健康志愿者為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的表格收集并記錄一般資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、血管危險(xiǎn)因素和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。上述資料均由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床醫(yī)師按照相同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄。

1.2.2 使用國(guó)際通用的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)估，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科主治醫(yī)師進(jìn)行測(cè)試和評(píng)定，評(píng)估時(shí)未提供相關(guān)臨床及影像學(xué)資料。量表總分為30 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的認(rèn)知功能越好，低于26 分為認(rèn)知功能障礙。根據(jù)得分情況，分為認(rèn)知功能正常組（40 例）、輕度（32 例）、重度（30 例）認(rèn)知功能障礙組。同時(shí)選取40 例正常健康者作為對(duì)照組。

1.2.3 在入院后24 ～72h 期間采用便攜式無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)SVD 患者及對(duì)照組進(jìn)行24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)期間盡可能不添加降壓藥或不調(diào)整原有降壓藥。將血壓儀袖安裝在非優(yōu)勢(shì)側(cè)或非偏癱側(cè)上臂，設(shè)置日間血壓每30min 測(cè)一次，夜間血壓每1h 測(cè)一次，時(shí)間設(shè)定日間為：6:00am ～10:00pm，夜間為10:00pm ～6:00am。24h 血壓的有效監(jiān)測(cè)次數(shù)大于應(yīng)獲次數(shù)的80%。記錄以下參數(shù)：24h 平均收縮壓（24h mSBP）和24h 平均舒張壓（24h mDBP），24h 平均脈壓（24h MMP），24h 平均動(dòng)脈壓（MAP=DBP+1/3PP）、日間平均收縮壓（dmSBP），日間平均舒張壓（dmDBP）及夜間平均收縮壓（nmSBP），夜間平均舒張壓（nmDBP）、24h 收縮壓變異系數(shù)（24h SBPCV）、24h 舒張壓變異系數(shù)（24h DBPCV）、日間收縮壓變異系數(shù)（dSBPCV）、日間舒張壓變異系數(shù)（dDBPCV）、夜間收縮壓變異系數(shù)（nSBPCV）、夜間舒張壓變異系數(shù)（nDBPCV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)及單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組件比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以總MoCA 評(píng)分作為應(yīng)變量，將單變量分析中P ＜0.1 和可能有臨床意義的變量作為自變量，利用多變量Logistic 回歸分析確定動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)指標(biāo)與總MoCA 評(píng)分的獨(dú)立相關(guān)性。P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)象的基本資料

期間共收治120 例SVD 患者，進(jìn)一步排除18 例因?yàn)镸oCA評(píng)估配合不佳和或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有效數(shù)據(jù)不足80%的患者，最終102 例患者及40 例健康對(duì)照組納入分析。

2.2 不同總MoCA 評(píng)分組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床資料的比較

2.2.1 102 例SVD 患者根據(jù)總MoCA 評(píng)分分為認(rèn)知功能正常組（NCI 組，40 例）、輕度認(rèn)知功能障礙組（MCI 組，32 例）和重度認(rèn)知功能障礙組（VaD 組，30 例）。對(duì)照組（40 例）的MoCA 評(píng)分最高，NCI 組、MCI 組、VaD 組的評(píng)分依次降低，四組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），見表1。

表1 四組的MoCA 評(píng)分比較（±s，分）

表1 四組的MoCA 評(píng)分比較（±s，分）

2.2.2四組的一般資料無(wú)顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。單變量分析顯示，年齡、高血壓患者構(gòu)成比、飲酒史及高同型半胱氨酸（HCY）在四組患者間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。四組在一般情況及生活方式（性別、婚姻史）、其他血管危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史、卒中或TIA 史）以及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（體重指數(shù)、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、尿酸）等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.3 不同總MoCA 評(píng)分組24h 動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的比較

單變量分析顯示，24h mSBP、dmSBP、24h MMP 在四組間的分布差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.001），nmSBP、MAP、dSBPCV在四組間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），見表2。

表2 不同MoCA 評(píng)分組24h 動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的比較

2.4 SVD 患者總MoCA 評(píng)分的多變量Logistics 回歸分析

以總MoCA 評(píng)分作為應(yīng)變量，年齡、高血壓患者構(gòu)成比、高HCY 以及24h mSBP、dmSBP、nmSBP、24h MMP、dSBPCV 作為自變量，進(jìn)行多變量Logistics 回歸分析。因24h mSBP、dmSBP 和nmSBP 存在相關(guān)性，所以不同時(shí)進(jìn)入回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、24h mSBP、24h MMP 和dSBPCV 與總MoCA 評(píng)分存在獨(dú)立相關(guān)性（優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）1.031、1.012、1.032、1.124；95%可信區(qū)間（confidence interval，95% CI）1.013 ～1.152、1.002～1.122、1.022～1.203、1.062～1.143；P=0.008、0.009、0.008、0.006）。

分別將dmSBP 和nmSBP 代替24h mSBP 進(jìn)入Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示dmSBP 和nmSBP 也與總MoCA 評(píng)分獨(dú)立相關(guān)（OR 1.042、1.034；95%CI 1.012 ～1.153、1.013 ～1.152；P=0.007、0.007），而年齡、24h MMP 和dSBPCV 始終保持與總MoCA 評(píng)分獨(dú)立相關(guān)。

3.討論

SVD 是指各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像學(xué)和病理綜合征，其病因復(fù)雜，多起病隱匿，病種類型多樣，是與年齡相關(guān)的高患病率疾病[1]。研究證實(shí)，SVD 是引起VCI 的重要亞型，也是臨床上導(dǎo)致血管性癡呆的最常見原因之一，發(fā)病率高，可占血管性癡呆的 35%～67%[2]。SVD 患者認(rèn)知功能障礙可出現(xiàn)特征性的認(rèn)知減退模式，即在注意力、加工速度和執(zhí)行功能領(lǐng)域具有特征性的早期受累，但記憶功能相對(duì)完整，可進(jìn)展為輕度認(rèn)知損害和血管性癡呆?？砂殡S的其他非認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)，如情緒和行為障礙、步態(tài)障礙、膀胱功能障礙等。SVD 社會(huì)負(fù)擔(dān)重，在臨床實(shí)踐中給予合理診療至關(guān)重要。

SVD 認(rèn)知功能障礙神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估可協(xié)助診斷及鑒別診斷，需全面的認(rèn)知評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)測(cè)。MoCA 量表在臨床上應(yīng)用廣泛，在認(rèn)知功能檢查中具有較高的效度及信度[4]，在我國(guó)廣泛用于篩查輕度認(rèn)知功能損害及總體認(rèn)知功能篩查、評(píng)估。以MoCA 量表作為 SVD 患者認(rèn)知功能篩查的工具，結(jié)果顯示，四組的 MoCA 評(píng)分以對(duì)照組評(píng)分最高，NCI 組、MCI 組、VaD 組的評(píng)分依次降低。

SVD 及認(rèn)知功能障礙受不良生活方式及慢性病等多種因素影響[6]，其中包括年齡、遺傳、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等血管危險(xiǎn)因素，研究一致認(rèn)為，高齡和高血壓是SVD 及認(rèn)知功能障礙最為確定的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增加，SVD 及認(rèn)知功能障礙的檢出率均增加；另一方面，長(zhǎng)期的高血壓可以通過小血管的改變、氧化應(yīng)激、腦低灌注、炎癥反應(yīng)、血腦屏障變化等引起SVD 及認(rèn)知功能下降[1]。在本次也發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓患者構(gòu)成比在四組間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，患者認(rèn)知功能與飲酒、高HCY 密切相關(guān)，飲酒、高HCY也是影響SVD 認(rèn)知功能障礙發(fā)病率的一個(gè)因素[5]。

關(guān)于高血壓與SVD 發(fā)生和發(fā)展的研究較多，血壓（包括收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓等參數(shù)）與腦白質(zhì)高信號(hào)進(jìn)展、腔隙性梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)及腦微出血發(fā)生和數(shù)量增加密切相關(guān)[6]。此外，近期越來越多的研究顯示，作為是血壓變化的重要參數(shù)之一的血壓變異性（BPV），亦是SVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而且BPV 與SVD 的關(guān)聯(lián)性更為密切，尤其與腦白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性梗死、腦微出血的密切程度高于血壓[7]。關(guān)于動(dòng)態(tài)血壓對(duì)認(rèn)知功能的影響，高硯麗等發(fā)現(xiàn)夜間收縮壓增高和日間血壓短時(shí)變異性與認(rèn)知功能密切相關(guān)[7]。本文單變量分析顯示，nmSBP、MAP、dSBPCV 在四組間的分布差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），均與認(rèn)知功能顯著負(fù)相關(guān)；24h mSBP、dmSBP、24h MMP 在四組研究對(duì)象間的分布差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.01），均與認(rèn)知功能有更明顯的相關(guān)性。多變量Logistics 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、24h mSBP、24h MMP、dSBPCV、dmSBP、nmSBP 與總MoCA 評(píng)分存在獨(dú)立相關(guān)性?？梢姼啐g、高血壓、血壓變異性均與SVD 發(fā)病、進(jìn)展和預(yù)后及認(rèn)知功能下降密切相關(guān)。

綜上所述，高血壓病是SVD 及認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)因素，24h、日間和夜間平均收縮壓水平、平均脈壓以及日間收縮壓變異系數(shù)增高與SVD 患者的認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，監(jiān)測(cè)24h 動(dòng)態(tài)血壓變異性有助于識(shí)別SVD 患者認(rèn)知障礙的病程，降低血壓可預(yù)防及降低SVD 和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，但老年性高血壓具有老年性血壓的特點(diǎn)，即收縮壓升高，舒張壓減低，脈壓升高。而與灌注壓相關(guān)的平均動(dòng)脈壓則要思量收縮壓、舒張壓之間的平衡。因此，在SVD 的預(yù)防與治療過程中，特別是控制血壓時(shí)應(yīng)充分關(guān)注BPV，指導(dǎo)個(gè)體化治療。另外，因樣本例數(shù)有限，因此SVD 合并認(rèn)知障礙與BPV 的相關(guān)性還有待于大規(guī)模人群研究進(jìn)一步來證實(shí)。