食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下治療效果

胡娜 葉長根 戴華梅 楊力 向陽 查誠宜 冷芳

[關鍵詞] 食管胃底靜脈曲張破裂出血;內(nèi)鏡;硬化劑;組織膠

[中圖分類號] R571.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0060-04

Effect of endoscopic treatment for esophagogastric variceal bleeding

HU Na? ?YE Changgen? ?DAI Huamei? ?YANG Li? ?XIANG Yang? ?ZHA Chengyi? ?LENG Fang

Department of Gastroenterology， Jingdezhen Third People's Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of endoscopic treatment for esophagogastric variceal bleeding. Methods A total of sixty patients with esophagogastric variceal bleeding who were admitted to our hospital from June 2017 to February 2020 were selected by the convenience sampling method， and were randomly divided into the control group and the observation group. Twenty patients in the control group were treated with internal medicine therapy （PPI+octreotide）. Forty patients in the observation group were treated with accurate endoscopic treatment， including endoscopic loop ligature， and the injection of sclerosing agent and tissue adhesive. The success rate of hemostasis， varicose vein improvement rates， and varicose vein diameters， VAS scores， incidences of adverse reactions， the hemostasis time， hospitalization durations， hospitalization costs and follow-up result were compared between the two groups. Results The success rate of hemostasis and the varicose vein improvement rate in the observation group were higher than those in the control group， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Before treatment， no statistical differences were observed in the varicose vein diameter and VAS score between the two groups（P>0.05）. After treatment， varicose vein diameters and VAS scores were decreased in both groups， and the varicose vein diameter and VAS score in the observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. No statistical difference was observed in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. The average hemostasis time in the observation group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. No statistical differences were observed in hospitalization durations and hospitalization costs between the two groups （P>0.05）. After the end of the experiment， patients in the two groups were followed up for 6 months. The rate of early rebleeding in the observation group was significantly lower than that in the control group， while no statistical differences were observed in the rates of long-term rebleeding， loss of varicose veins and death between the two groups （P>0.05）. Conclusion The implementation of accurate endoscopic therapy will provide more effective treatment measures for patients with esophagogastric variceal bleeding， reduce the mortality rate of such patients， prolong the life cycle and improve the quality of life.

[Key words] Esophagogastric variceal bleeding; Endoscope; Sclerosing agent; Tissue adhesive

食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化失代償期患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一，具有出血量大、起病驟然、病情發(fā)病快、病死率高等特點[1]。若未得到及時有效的止血，將會影響患者的循環(huán)系統(tǒng)，在短時間內(nèi)危及患者生命[2]。因此，如何在最短時間內(nèi)采取準確有效的治療是改善肝硬化EGVB患者預后恢復的關鍵[3]?，F(xiàn)如今，臨床治療食管胃底靜脈曲張治療方式較為繁多，主要包含外科手術、藥物、介入及內(nèi)鏡輔助下治療等。單一使用藥物治療，治療過程相對較長，極易出現(xiàn)再出血等狀況;介入治療有引發(fā)肝性腦病的風險，遠期療效差[3]。另外，外科手術治療，對患者肝臟功能及機體狀態(tài)較差的患者難以開展，同時外科手術對患者造成的創(chuàng)傷較大、恢復慢、并發(fā)癥風險高。隨著我國醫(yī)療水平及醫(yī)療設備的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡技術已然成為治療食管胃底靜脈曲張重要的手段之一，具有創(chuàng)傷小、止血迅速等優(yōu)勢[4-5]。本研究就近年來EGVB患者采取不同內(nèi)鏡治療的臨床效果進行分析，以期為該病的治療提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例資料均來源于2017年6月至2020年2月我院臨床診斷為肝硬化的患者60例，將符合納入標準的患者以隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組20例，男女比例為13：7;年齡33～81歲，平均（57.01±6.32）歲;其中食管靜脈曲張破裂出血和胃底靜脈曲張破裂出血各有15、5例;肝硬化來源：乙型肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化4例，混合性肝硬化（乙肝+酒精）5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例;觀察組40例，男女患者比例28：12;年齡23～74歲，平均（56.54±6.58）歲;其中食管靜脈曲張破裂出血和胃底靜脈曲張破裂出血各有29、11例;肝硬化來源：乙型肝炎后肝硬化31例，酒精性肝硬化5例，混合性肝硬化（乙肝+酒精）4例，將兩組患者的一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究實施前已獲得院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準? ①所有患者均符合食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷標準;②對自身病情知曉的患者;③預計生存期均在6個月以上;④神志清楚，自愿參與本研究。

1.2.2 排除標準? ①有治療禁忌證者;②內(nèi)分泌系統(tǒng)與造血功能異常者;③納差不能飲食者;④居住外地，不符合隨訪要求者;⑤原有其他精神心理疾病者;⑥伴有嚴重的心腦腎等臟器疾病者;⑦交流障礙、依從性很差者。

1.3 方法

1.3.1 儀器準備? Olympus GIF Q260J胃鏡，HX-20Q-1結扎裝置，D-201-11804透明帽，CO2氣泵，波科7環(huán)套扎器，波科注射針（23 ga），聚桂醇（陜西天宇，10 mL/支）、組織膠水（德國貝朗Histoacryl，0.5 mL/支）

1.3.2 操作方法? 對照組接受內(nèi)科藥物治療，給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI），首劑80 mg靜滴，然后8 mg/h持續(xù)泵入72 h，之后80 mg靜滴，每日2次;奧曲肽（Novartis Pharma Schweiz AG，批號：H20090948，規(guī)格：1 mL：0.1 mg），首劑0.1 mg靜推，然后50 mg/h持續(xù)泵入72 h，之后0.1 mg皮下注射，每日2次;觀察組實施內(nèi)鏡下精準治療，包括內(nèi)鏡下套扎、注射硬化劑及組織膠等。①內(nèi)鏡下套扎：根據(jù)患者曲張靜脈部位、曲張程度等情況選擇不同的內(nèi)鏡下操作套扎術，在胃鏡頭端安裝結扎裝置，在內(nèi)鏡直視下用結扎圈結扎曲張靜脈。按下吸氣控制閥對準曲張靜脈，持續(xù)吸引，且一并吸入食管黏膜、黏膜下曲張靜脈，直至曲張靜脈完成充滿套扎環(huán)，內(nèi)鏡可見度消失，且出現(xiàn)完全“紅視”現(xiàn)象。將內(nèi)鏡鉗道上方操作手柄處的牽拉引線旋轉(zhuǎn)，釋放結扎圈待脫落后，扎牢靜脈使之呈飽滿球狀，循環(huán)進行以上操作，自賁門上開始，螺旋上升，間斷結扎，每條靜脈結扎點間隔1～2 cm。②硬化劑注射：根據(jù)內(nèi)鏡下所見曲張靜脈情況選擇靜脈內(nèi)注射、靜脈旁注射或二者聯(lián)合，在內(nèi)鏡直視下經(jīng)內(nèi)鏡注射針將硬化劑聚桂醇注入所選擇的曲張靜脈，使靜脈內(nèi)血栓形成;管壁增厚達到止血效果。③組織膠注射：提前預配聚桂醇（2～3 mL）、組織膠（0.5 mL）、空氣（2 mL）、50%葡萄糖（3 mL），實行三明治夾心法，在內(nèi)鏡直視下選擇靶靜脈，予注射針刺入靶靜脈，見回血后先向注射針管內(nèi)預充1 mL碘油，再依次推入上述藥物，注射針外管前部與注射部位剛好接觸，伸出針頭，并使其穿過靶靜脈，隨后快速注入組織膠，可見曲張靜脈變粗、變白，針孔處可見鮮紅色血滴凝結、無活動性出血即可。

1.4 觀察指標及評價標準

①觀察兩組治療后止血成功率、靜脈曲張改善率，止血成功是指治療后局部停止出血且72 h內(nèi)再無出血發(fā)生[6];治療后原靜脈曲張基本消失即為胃底靜脈曲張改善，于治療后即刻進行評估;②觀察兩組治療前與治療后3 d的靜脈曲張直徑、疼痛評分，其中疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）[7]，得分越高表示疼痛感越強;與治療前及治療后即刻進行評估;③觀察兩組治療后6個月內(nèi)不良反應發(fā)生率，主要包括高熱、上腹部不適、胸悶、惡心、嘔吐等;④觀察兩組平均止血時間、住院時間及住院費用等，統(tǒng)計至出院前;⑤對所有患者進行6個月的隨訪，統(tǒng)計并比較兩組早期再出血率、遠期再出血率及靜脈曲張消失率、病死率等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組止血成功率、靜脈曲張改善率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組內(nèi)鏡治療前后靜脈曲張直徑與VAS評分變化比較

治療前兩組各項數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組靜脈曲張直徑與VAS評分均有所減少，其中觀察組靜脈曲張直徑明顯小于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應總發(fā)生率比較

兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組平均止血時間、住院時間及平均住院費用比較

觀察組患者平均止血時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組住院時間、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組隨訪結果比較

試驗結束后對兩組患者進行為期6個月的隨訪，觀察組早期再出血率明顯低于對照組，而遠期再出血率、靜脈曲張消失率及病死率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

食管胃底靜脈曲張是多種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓、血流阻力增加形成門靜脈側(cè)支循環(huán)，失代償期肝硬化是導致食管胃底靜脈曲張的主要原因[8]。而EGVB作為肝硬化失代償期常見也是最嚴重的并發(fā)癥，據(jù)資料統(tǒng)計發(fā)病率約達33%，此病具有起病急、病情兇險、出血量大等特點，若未在最短時間內(nèi)得到及時救治，病死率極高[9]。目前治療EGVB的方法多樣，臨床通過選擇內(nèi)外科結合的綜合療法，然而手術仍是提高患者生存率的關鍵，近年來隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡治療以其創(chuàng)傷小、止血快捷等優(yōu)勢，為眾多EGVB患者的治療打開了嶄新局面[10-11]。

目前內(nèi)鏡下治療EGVB的方法包括內(nèi)鏡下套扎術、內(nèi)鏡下注射硬化劑或組織膠栓塞及內(nèi)鏡下聯(lián)合治療。為進一步了解不同內(nèi)鏡下治療的臨床優(yōu)勢，本研究選取我院60例EGVB患者進行對照研究，結果顯示，內(nèi)鏡下套扎術與內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療EGVB均可達到理想的止血效果，有效改善靜脈曲張狀況，且安全性可觀，但相比之下，內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療后靜脈曲張直徑明顯小于對照組，疼痛評分低于對照組，平均止血時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，早期再出血率明顯低于對照組，說明內(nèi)鏡下精準治療不僅能夠有效止血，且不良反應較少。分析原因為內(nèi)鏡下套扎術可即時阻斷曲張靜脈血流，方便后續(xù)進一步結扎曲張靜脈纖維化，閉塞病變的靜脈管腔，避免再出血現(xiàn)象，且術中不會對肝功能造成明顯損害，但有部分患者胃底曲張靜脈較粗大，套扎難以將曲張靜脈完全套入皮圈中，這也使相當一部分患者先行套扎術后胃底靜脈曲張程度反而隨之加重的原因，術后易復發(fā)[12-13];而硬化治療將會使靜脈管壁增厚，形成血栓，并對周圍黏膜凝固，使之變質(zhì)壞死形成纖維，最終發(fā)揮止血效果;同時組織膠作為快速固化水樣物，經(jīng)內(nèi)鏡注入靜脈后，與血液融合發(fā)生聚合反應，性質(zhì)由液轉(zhuǎn)固，使血管硬化閉塞，達到止血，二者聯(lián)合應用首先阻斷胃底-食管曲張靜脈的血流，降低食管曲張靜脈內(nèi)的壓力，且對組織刺激小，止血徹底。適用于比較粗大靜脈曲張出血的治療[14-15]。

綜上所述，通過內(nèi)鏡下精準治療為食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下精準治療，取得良好成效，為我市食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者提供更直接、有效的治療措施，減少病死率，延長生命周期。此外，本研究中依舊有一定的不足之處，例如選取的樣本量較小，且研究時間不長，未對兩組進行遠期隨訪，還應在日后研究中擴大樣本量，延長研究時間，深入分析內(nèi)鏡下精準治療對食管胃底靜脈曲張的遠期療效，更好地指導臨床實踐。

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（收稿日期：2020-12-14）