蜀地新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證治及恢復期調護

鄧媛，李玲

(四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610031)

0 引言

2019年末，中國武漢首先爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)，隨后逐步在世界各地發(fā)現(xiàn)相同病例，對世界經(jīng)濟和人民的身心健康造成了極大的影響。在與疾病斗爭中，中醫(yī)藥也發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)認為“人與天地相參，與萬物相應”，講究“因地制宜”，蜀地自然地理環(huán)境、飲食習慣等因素造就了人群的體質特點，影響著疾病的診療和調護?，F(xiàn)基于蜀地地域特點，從多發(fā)證型和常用治療出發(fā)，總結探討疾病恢復期用藥特點及預防調護方法，以期能更好地防治疾病。

1 證型分布特點分析

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”的范疇，病因以濕邪為主，濕毒壅肺是關鍵病機，因此又稱“濕毒疫”[1]。國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》(以下簡稱“第八版方案”)[2]指出，該病的中醫(yī)分期包括醫(yī)學觀察期和臨床治療期，根據(jù)病情的嚴重程度，分為輕型、普通型、重型、危重型和恢復期。證候可分虛實兩端，常虛實夾雜，醫(yī)學觀察期和臨床治療前四期以實證為主，常兼虛證，臨床治療恢復期以虛證為主，常兼濕、痰、瘀等余邪。毛果[3]等總結分析數(shù)據(jù)得出：新冠肺炎中醫(yī)證候以濕毒郁肺為主，病位以肺、衛(wèi)表、中焦為主，病性以濕、熱、毒為主。王益德[4]等評價分析數(shù)據(jù)得出：新冠肺炎證屬濕毒型者最多，且“邪犯中焦”是其特征，患者常在病程中合并多種脾胃系癥狀，或者以脾胃癥狀首發(fā)，還指出本病具有明顯的地域差異，正合中醫(yī)“因地制宜”的思想。

蜀地地處西南，大片地區(qū)地勢低洼，常年為陰雨天氣，多云霧，光照偏少，地氣潮濕，久居此地的人群受地氣熏蒸，濕邪容易從皮毛肌腠內傳，伏藏于脾，進而形成以“痰飲濕濁偏盛”為主的體質特征，繼而造就了此地人群多偏食辛辣香燥之物的特點，而久食辛香燥烈之物又易導致積熱，濕與熱結，蘊于臟腑，因而民病多與濕熱相關。此次濕毒之疫傳至此地，呈現(xiàn)出以武漢為中心的“漣漪效應”[5]。王饒瓊[6]等對四川地區(qū)168位新冠肺炎患者臨床資料整理分析得出，該地患者以普通型為主，其中濕熱郁肺、濕重于熱者最為多見，還發(fā)現(xiàn)濕邪和熱邪的偏重程度與性別有一定相關性，男性多熱重于濕，女性多濕重于熱，且男性發(fā)病率大于女性，此外，發(fā)病年齡、發(fā)病時間、臨床分型的不同，也會在證候上呈現(xiàn)不同的特征。此次疫病發(fā)生在冬季，發(fā)病快、易傳染，流行廣[7]，從氣候因素來看，屬于陰寒之氣偏勝，然而對于發(fā)病后寒熱偏勝的變化，目前尚無統(tǒng)一定論，有學者認為是以濕溫(熱)毒蘊為核心[8]，也有學者認為是以“寒濕疫”為核心[9]，還有學者認為，起病之初是為濕濁郁表，屬于寒熱之間的類型，可不強分寒熱[10]。這些認識的差異性可能與患者自身體質的偏性、就診時所處的疾病階段、地域氣候差異有一定關聯(lián)。

2 治法及用藥特點

第八版方案指出，“清肺排毒湯”可用于新冠肺炎輕型、普通型、重型患者的治療，對于危重型患者，也可結合辨證選用。該方由《傷寒論》中的麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散，加用藿香、陳皮、枳實、山藥而成，針對此次疫病起由濕毒犯肺、繼則礙脾、壅塞三焦、困阻氣機、久郁化熱的特點而設，有清熱宣肺、化痰定喘、和解少陽、益氣扶正之效，且在濕邪的治療上，芳化、溫化、淡滲并用，臨床應用廣泛，療效肯定[11]。中國中醫(yī)科學院收集多名專家意見，擬定了《中醫(yī)藥治療重型新型冠狀病毒肺炎經(jīng)驗總結及診療方案建議》[12]，指出重型新冠肺炎涉及毒、濕、寒、熱、燥、瘀、虛多方面，并以解毒化濕、清熱平喘為核心治法，擬定化濕敗毒方適時辨證施治，同時注重聯(lián)合中藥注射劑治療，為中醫(yī)藥治療重型患者提供了指導意見。

四川省相關部門從實際出發(fā)，提出了針對普通人、體弱者和兒童區(qū)別論治的《四川省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥干預建議處方》(1-3版)[13]，先后擬定了肺炎1號、2號、3號方，1號方為清肺排毒合劑，后引申為清肺排毒湯廣泛應用于臨床，2號方為藿樸夏苓湯加銀翹散，用于風熱夾濕者，3號方為藿樸夏苓湯加荊防敗毒散，用于風寒夾濕者，三方分寒熱而治，貫穿芳香醒脾除濕之法。王振興[10]等以“濕濁化疫、痹阻氣機”為核心，提出了分“濕濁郁表、濕濁中阻、疫毒閉肺、濕度蒙心、余邪滯留”五個階段論治蜀地新冠肺炎的思路，為本病的中醫(yī)診療提供了參考。

3 疾病恢復期特點

第八版方案指出，恢復期患者以虛證為主，包括肺脾氣虛、氣陰兩虛兩種證型，治療是以扶助正氣為核心，同時兼顧祛除濕濁、熱毒、痰飲、瘀血等余邪及病理產(chǎn)物，體現(xiàn)了扶正而不留邪的治療思路。吳琪[14]等從《傷寒論》出發(fā)，認為本病的恢復期以太陰虛損為核心，又有肺脾氣虛、氣陰兩虛、寒濕傷陽、氣虛血瘀的不同，強調扶正固本，辨證論治。孫千惠[15]等從廣瘟疫論出發(fā)，認為本病恢復期以虛實夾雜為核心，當“清、補、下”并用，別陰陽而治，以六味地黃丸、四物湯、生脈散等方養(yǎng)陰，以四君子湯、異功散、理中丸等方補陽。

恢復期的患者，病情經(jīng)過治療和演變，機體處在邪氣漸退而正氣未復的階段，稍有不慎，邪氣易趁病者虛體而“死灰復燃”，加之由“濕”引發(fā)的疾病有纏綿難愈的特點，導致病情反復，這也是許多臨床治愈患者出院后再次“復陽”的原因之一。因此，恢復期患者除補養(yǎng)之外，必須注重清除余邪。

本次疫病以“濕”為核心，結合蜀地多濕、蜀人多濕濁之體的特征，蜀地患者恢復期的用藥應遵循“不離于濕，不止于濕”思路。不離于濕，是指將芳香醒脾化濕貫穿于治療全程；不止于濕，是指除祛邪逐穢外，不忘扶正固本，不忘逐瘀化痰。濕為陰邪，其性屬水，人體水液的代謝，與肺脾腎三焦膀胱關系最為密切，肺為水之上源、脾主運化水液、腎者主水、三焦為水液運行的通路、膀胱為州都之官，因此，要祛除濕邪，需從調節(jié)這些臟腑的功能入手，可用宣上、暢中、滲下、調暢氣機、溫化、芳化、燥濕等方法。

4 疾病后期調護及預防

第八版方案指出，本病患者應注重早期康復介入，為盡可能恢復患者體能、體質和免疫力，應該針對患者的呼吸功能、軀體功能、心理障礙開展康復訓練和干預?！饵S帝內經(jīng)》中云：“陰平陽秘，精神乃治”、“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，中醫(yī)采用藥物或非藥物療法調整陰陽，增強人體正氣，最終達到恢復機體正常功能，預防疾病的目的。就新冠肺炎的疾病恢復期的調護及和預防，從以下方面進行簡要概述：

4.1 及早進行呼吸道康復

據(jù)文獻報道，此次疫病治愈后可能遺留肺纖維化、心肌損傷、腎損傷[10]等后遺癥，而在這一時期，氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰飲是新冠肺炎患者，尤其是重癥患者的病機要點，可以通過益氣養(yǎng)陰、溫補陽氣、活血化瘀、消痰滌飲為主的治療方案來改善康復期患者的肺功能和肺纖維化[16]。同時，應該盡早開始進行肺功能康復鍛煉，丁慧[17]等指出，對于恢復期病人，可采用主動循環(huán)呼吸、放松呼吸、頭頸協(xié)調呼吸訓練等方式，可根據(jù)病人情況選擇臥位、坐位或站立位呼吸操進行呼吸鍛煉；出院后的患者，可以進行呼吸肌強化訓練、八段錦內養(yǎng)功呼吸法(增強肺的換氣功能)，還可以視情況進行一些抗阻訓練(啞鈴、彈力帶)，運動過程中若出現(xiàn)氣短、胸悶、氣喘等不適，應暫停運動。呼吸功能鍛煉以主動運動為主，以保持一定強度又不使人勞累為準則，可選擇八段錦(1日1～2次，每次10～15min)、太極拳(1日1～2次，每次20～30min)、五禽戲(模仿虎、鹿、熊、猿、鳥5種動物的姿態(tài)與動作)等方式以達形神共養(yǎng)、保精護腎之效[18-19]。還可通過練習六字訣(“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6字，每個字依次訓練6s，重復6遍為1組，配合腹式呼吸，每日1～2組)、易筋經(jīng)(1日1～2次，每次10～15min)的訓練來增強肺功能，正合《華佗傳》所云：“人體欲得勞動，但當不使極耳。動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生?！盵19-20]。

針對蜀地自然地理環(huán)境、人群體質特點、疫病致病特點，成都專家馮全生主編的《中醫(yī)抗疫大眾調護指南》[21](以下簡稱“大眾指南”)提出以“意氣形協(xié)調、適度適量、持之以恒”為原則選擇適當?shù)腻憻挿绞?。呼吸道康復除運動鍛煉外，還應注意呼吸道護理，許多老年及兒童患者無力排痰，痰液引流不暢，可能導致病情反復，纏綿難愈合，因此，需勤翻身、拍背以松動痰液促進引流，適當增加飲水量，還應該對有配合能力的患者進行咳嗽能力的鍛煉以廓清氣道[19](包括咳嗽訓練、雙咳嗽訓練、哈氣法、自主輔助用力咳嗽)。此外，有研究表明[22]，吸煙產(chǎn)生的細微顆?？赡茉黾有滦凸跔畈《镜膫鞑?。吸煙、粉塵、大氣污染等因素不利于患者康復，加之蜀地低洼，光照少、局部空氣對流相對較差，空氣污染、塵螨較明顯，容易刺激呼吸道，因此，戒煙、避免吸入二手煙、保持室內空氣潔凈、避免惡劣天氣影響也成為呼吸道康復不可或缺的內容。

4.2 重視心理衛(wèi)生康復

中醫(yī)有“情志致病”之說，精神心理因素是影響疾病預后重要但易被忽略的因素。此次新冠肺炎人群普遍易感，傳染性強，絕大多數(shù)人群對此次疫情存在心理焦慮，尤其是患病人群和醫(yī)護人員，因此急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙作為突發(fā)事件的心理危機引起了醫(yī)療界的廣泛關注。部分人群因過度緊張焦慮而出現(xiàn)手腳發(fā)抖、麻木、刺痛、睡眠障礙等軀體化癥狀，中醫(yī)可以通過情志療法、五音療法、中草藥干預(單體姜黃素、葛根素以及復方龜鹿二仙膠、四逆散)、針灸(疏肝調神針法、安神通督針法)來緩解[23]。對于正在接受治療的患者，醫(yī)護人員、患者家屬等應加強對患者的關懷和鼓勵，給病人戰(zhàn)勝疾病的信心。對于出院后的患者，應該鼓勵他在做好自我防護的同時，融入必要的社會文娛生活，以盡早消除疾病帶來的心理壓力。尤乘所著的《壽世青編》提出“卻病十要”，從信賴醫(yī)者、注意休息、調節(jié)習慣、家人鼓勵、調攝飲食、節(jié)欲防邪、自我鍛煉、融入社會等方面論述了防治疾病的自我調適要點[21]。中醫(yī)理論認為，五音合五臟，音樂可以通過感染、調理情緒，進而影響身體，有動蕩血脈、調暢精神、通暢心脈之效，大眾指南[21]建議：19～23點欣賞《胡茄十八拍》配綠茶加白茶，可滋陰養(yǎng)肝；21～23點欣賞《紫竹調》配紅茶加綠茶可補益心臟；在進餐時或餐后1h內欣賞《十面埋伏》，配黃茶加紅茶可溫脾和胃；15～17點欣賞《陽春白雪》，配白茶加黃茶、紅茶，可補肺清肺；7～11點欣賞《梅花三弄》，配黑茶加白茶，可調養(yǎng)腎精，可每天聽1次，1次30min，順應天地之氣，輔助和調五臟之精，有舒緩情緒、防病治病之效。

4.3 注重飲食調攝

飲食因素既是促進機體功能恢復正常、調養(yǎng)正氣的重要因素，也是重要的致病因素。新冠肺炎的發(fā)病雖與飲食因素關系不甚密切，但是病患的飲食營養(yǎng)、恢復期防止“食復”的方法是影響疾病預后和康復的重要因素。一項關于《COVID-19重癥患者營養(yǎng)治療專家建議》[24]指出：營養(yǎng)治療能夠在疾病提高療效、縮短療程、降低死亡率、改善預后、節(jié)約醫(yī)療費用方面發(fā)揮積極作用，基于營養(yǎng)診斷的營養(yǎng)治療應該成為COVID-19患者，尤其是重癥患者的常規(guī)和核心手段。對于恢復期患者，飲食調攝目標是促進機體恢復、防止疾病因飲食不調而復發(fā)或加重。新冠肺炎的本質為濕毒之邪，最易困脾，患者出院后，脾胃處于虛弱狀態(tài)且多有濕邪停留，進食稍有不慎，則易發(fā)生“食復”，預防“食復”，應掌握以下要點[25]：①清淡飲食，由流食逐漸轉向半流食，以粥為首選，以陳米磨粉加竹葉、蘆根熬制成粥，可養(yǎng)脾胃之氣并祛濕清熱；體質偏寒者，可加黃芪、黨參以溫補益氣；濕濁偏盛、身體困重者，可酌加陳皮、薏苡仁；津傷口渴者可加麥冬、川明參等。②保證蛋白質的攝入，可選雞肉、鴨肉、鯽魚等，但宜視患者情況而添加，前期仍以粥為主食，待胃氣漸復之后，少量緩慢添加肉類，防止滋膩礙胃，防止飲食積滯，雞肉偏溫而補中，可與黨參同用熬湯以補虛弱、養(yǎng)脾胃，但偏滋膩，不宜過量食用；鴨肉味甘偏寒，可與沙參、玉竹同用，適用于胃陰虧虛者；鯽魚甘溫，可用于寒濕偏盛者，還可加陳皮、蓽茇等。③食量根據(jù)患者食欲決定，不宜強迫進食，恢復期內禁止飲酒。④如果因調攝不慎發(fā)生“食復”，要辨別輕重及時治療。劉子彰[26]等通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，以金銀花、藿香、甘草組成的清熱藥組和以菊花、桑葉、茯苓、薏苡仁、生姜、紅糖、薄荷、桔梗、鮮蘆根組成的扶正祛邪藥組可在新冠肺炎的后期調護及預防中發(fā)揮積極作用。趙士博[27]等研究發(fā)現(xiàn)，連翹、金銀花、蒼術、黃芪是目前最主要的食藥同源且可用于日常預防新冠肺炎的藥物。

蜀地溫潤潮濕，其民多患濕邪之病，針對此次疫情，結合蜀地蜀人的特點，可以得出，川蜀人群應該以祛濕、防濕為主，祛濕之要在于脾胃，應該以健脾利水為核心，有針對性地輔以清熱、溫陽等方法，可以食用薏苡仁、蘿卜、蘆筍、山藥、蒲公英等，忌食生冷瓜果，避免食用肥甘厚膩之品，以免加重濕熱，注重祛邪扶正，脾胃生化有源頭則正氣化生有道，可達實衛(wèi)固表、防病治病之效。

4.4 合理運用外治療法

在新冠肺炎的防治中，中醫(yī)外治法療法發(fā)揮了肯定的療效。治療期應用較廣泛的是艾灸、針刺，還涉及穴位敷貼、耳穴、刮痧、拔罐、皮內針、空氣熏蒸、按摩、足浴、代茶飲、香囊等。蜀地特色大眾指南[21]提出以艾煙熏、蒼術泡酒后熏，艾灸氣海、中脘、足三里，熱水浴足配合按摩涌泉、中藥足浴(桂枝、荊芥、艾葉、松節(jié)、川芎、紅花、當歸煎湯取汁泡腳)，按揉中脘、氣海、關元、足三里、涌泉等穴位；還提出清熱解毒辟穢的室內熏蒸處方(板藍根、金銀花、貫眾、石菖蒲)，芳香辟穢、化濁解毒的香囊方(藿香、蒼術、肉桂、山奈)輔助防治疾病。

4.5 做好疾病的預防

《黃帝內經(jīng)》云：“圣人不治以病治未病，不治已亂治未亂”，提出了未病先防的思想，此次疫情傳染性強，傳播速度快，對于急性傳染病，預防是重中之重。我國疫苗現(xiàn)正處于研制的臨床試驗階段，預計在不遠的將來，會大規(guī)模投入臨床，有條件時應根據(jù)自身情況選擇接種疫苗?！饵S帝內經(jīng)》有云：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！睆娬{順應自然環(huán)境變化、及時調攝自身、避開邪氣侵擾，調攝精神、保持恬淡虛無、做到精神內守，形神共養(yǎng)，方能形與神俱。此外，應做好自身防護，做好居住環(huán)境消毒，關注自身身體狀況，出現(xiàn)病癥及時就診，關注官方疫情新聞，及時了解國內國際疫情情況，避免前往疫區(qū)，跟隨黨和國家的疫情防控工作要求，做好相關預防，對疫情保持警惕之心。

5 結語

新型冠狀病毒肺炎來勢洶洶，我們經(jīng)歷了由未知到部分已知的過程，在疫病的防治上，我國已取得了較為顯著的成效，挽救了無數(shù)人的生命，目前已進入冬季，處于呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)，我們要做好疫情防控的常態(tài)化，對健康負責，對生命負責，合理運用中西醫(yī)防治方法，遏制疫病的發(fā)生和蔓延。