王億平治療原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)

李悅，王億平

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

0 引言

腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①以大量蛋白尿(＞3.5g/d)；②低蛋白血癥(血清白蛋白＜30g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中前兩項(xiàng)為診斷的必要條件，排除繼發(fā)性病因和遺傳性疾病才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征。長(zhǎng)期腎病范圍內(nèi)蛋白尿會(huì)導(dǎo)致腎臟纖維化并最終發(fā)展為腎衰竭，血清白蛋白每下降1g/L，患者終末期腎衰發(fā)生率和死亡率分別增加89%和137%[1]。目前糖皮質(zhì)激素為首選治療藥物，必要時(shí)還需加用細(xì)胞毒類藥物，但其有諸多不良反應(yīng)。血液高凝狀態(tài)及血栓形成是常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，血栓栓塞在成年中更常見(jiàn)，發(fā)生率約為25%，在兒童中的發(fā)生率約為3%[2]?？诜騽┘笆褂么髣┝考に?，會(huì)進(jìn)一步激活血液高凝狀態(tài)[3-4]。激素抵抗型腎病綜合征是導(dǎo)致兒童終末期腎臟病(ESRD)的第二大原因，缺乏有效的治療[5]。中醫(yī)藥治療可提供一個(gè)新的治療思路，王師在多年臨證中，以“扶正祛瘀，調(diào)和陰陽(yáng)”論治腎病綜合征，通過(guò)聯(lián)合免疫抑制劑在治療原發(fā)性腎病綜合征取得明顯療效。

1 病因病機(jī)

原發(fā)性腎綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其納入“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇，王億平教授在長(zhǎng)期臨床診療中認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病機(jī)制主要因正氣虧虛，感受外邪，由經(jīng)傳腑，累及脾運(yùn)及腎本，導(dǎo)致浮腫、蛋白漏下。脾腎兩臟失司，水濕、濕熱、血瘀相互交織內(nèi)結(jié)，成寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜之候，但多以虛敗為主證。王師認(rèn)為在疾病早期責(zé)在先天不足，脾腎兩虧，濕邪壅滯，表現(xiàn)為肢體水腫、困重，尿濁，隨著病情發(fā)展變化，濕邪從化，表現(xiàn)為水腫發(fā)展迅猛，蛋白尿增多。后期以久病虛損，氣血陰陽(yáng)失于調(diào)達(dá)為主。水濕為腎病綜合征的發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，濕熱為腎病綜合征的加重誘因，瘀血貫穿著腎病綜合征的全程。王師認(rèn)為腎病綜合征病情反復(fù)纏綿，濕邪瘀毒阻絡(luò)，以致陰陽(yáng)失調(diào)。此外，長(zhǎng)期免疫抑制劑的使用，也是導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)的主要因素之一，以致正氣不固，易感外邪，或陰虛陽(yáng)亢亦或濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。故腎病綜合征乃為脾腎兩臟之主病，瘀血阻絡(luò)亦是關(guān)鍵。

1.1 脾腎虧虛

脾居中焦，為氣機(jī)升降之樞，主水濕運(yùn)布，若脾虛不制水，水漬妄行，肌膚淖澤；腎虛開(kāi)闔失司，不能化氣行水，遂致水濕橫溢，發(fā)為水腫。濕邪日久困脾，亦累及腎本。腎為先天封藏之本，寓元陽(yáng)元陰，氣血陰陽(yáng)皆賴其溫煦涵養(yǎng)；脾主運(yùn)化，吸收水谷精微為后天之精，為機(jī)體活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎失封藏，則見(jiàn)精微下注，先天所藏之精滲泄于下；脾運(yùn)衰弱，后天化生之精給養(yǎng)不足，以致病情反復(fù)。濕邪停留日久，或化而濕熱或化而濕寒。王億平教授認(rèn)為長(zhǎng)期大量的糖皮質(zhì)激素使用亦會(huì)生熱助陽(yáng)，耗傷陰液?！傲鶜饨詮幕鸹保誓I病綜合征患者更易熱化，證見(jiàn)濕熱日久致氣陰耗傷累及脾腎之氣，脾虛則難以統(tǒng)攝精微，腎虛則開(kāi)合失常，不能固攝精氣、排泄?jié)駶帷?/p>

1.2 腎絡(luò)瘀結(jié)

《金匱發(fā)微》：“水氣寒則脈道窒，脈中之血不得暢行。寒水所困，血凝成瘀，血為水寒所敗而為腫，此即血瘀水停之證”。王師認(rèn)為瘀血停留日久，亦阻滯氣機(jī)升降，致水液代謝失常，水濕與瘀血相互為因果。脾腎陽(yáng)運(yùn)勢(shì)微，無(wú)力推動(dòng)血流運(yùn)行，血停瘀阻；濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，則氣血運(yùn)行不暢，發(fā)生氣血瘀滯?！督饏T要略》有云：“血不利則為水，名曰血分”。血受濕熱煎熬，久必留瘀，氣機(jī)壅滯，出入失常，精微下漏。瘀血停積，影響水液敷布，使水液留連；腎絡(luò)失于調(diào)達(dá)，精血流注于下形成惡性循環(huán)。腎病綜合征易反復(fù)發(fā)作，致氣血虧虛，氣滯、氣虛皆可以導(dǎo)致血瘀，氣血易虛，久病入絡(luò)，氣血不暢，則氣滯血瘀，又因濕邪最易阻滯氣機(jī)，易傷人陽(yáng)氣，久則陽(yáng)虛寒盛凝滯，氣血流通不暢，亦致瘀滯腎絡(luò)。此病纏綿難愈，耗氣傷正，氣虛則溫煦、推動(dòng)無(wú)力，水濕、瘀血內(nèi)阻。

1.3 陰陽(yáng)失調(diào)

王師認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征在疾病發(fā)展后期以陰陽(yáng)失調(diào)為主要病機(jī)，主因病情纏綿日久，脾腎虧損，耗陽(yáng)損陰，加之濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物積累，故而出現(xiàn)一派虛實(shí)互見(jiàn)、陰陽(yáng)失調(diào)之象。又因免疫抑制劑藥物或細(xì)胞毒類藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用損其腎陰，易見(jiàn)虛陽(yáng)外浮，陰虛火旺之證，故見(jiàn)五心煩熱、盜汗等表現(xiàn)；或傷及氣血，證見(jiàn)乏力、納差、肢體勞倦等；或衛(wèi)外不固，多見(jiàn)于外感寒熱，或伴一身悉腫，尿濁由甚。

2 治法治則

2.1 補(bǔ)脾益腎

張景岳云：“水腫宜用溫補(bǔ)而愈者，愈出自熱”。脾腎陽(yáng)氣衰微，氣化障礙，水濕橫溢，水濕內(nèi)停證見(jiàn)肢體浮腫，小便不利或腹大痞滿，身體困重者，治健脾燥濕，利水消腫，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、茯苓、共奏培土制水之功，佐以木香、砂仁、豆蔻行氣利水，再以干姜、附子溫陽(yáng)化氣。方中重用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫，且能通調(diào)三焦，與健脾益氣之黨參共用為臣，“氣行則血行”，王海燕等[6]研究發(fā)現(xiàn)黃芪在腎臟局部通過(guò)抑制相關(guān)炎癥因子表達(dá)和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及固有細(xì)胞活化從而保護(hù)腎功能和減輕腎臟組織損傷。白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕，砂仁、豆蔻辛溫以除周身之濕濁，以調(diào)達(dá)脾胃升降之樞機(jī)；若出現(xiàn)一身腫甚，加用陳皮、茯苓皮、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮以增利水消腫之功；若濕蘊(yùn)化熱，證見(jiàn)面紅赤、眼瞼浮腫，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)者，加用車前草、澤瀉、萆薢、薏苡仁、玉米須、白茅根、白花蛇舌草等清熱化濕利水之品。若蛋白尿反復(fù)發(fā)作、屢消不者，不能控制者，主以健脾澀精，藥用龍骨、牡蠣、桂枝、金櫻子、芡實(shí)、覆盆子、益智仁等鎮(zhèn)潛攝納之品。

2.2 化瘀通絡(luò)

王師基于“濕”與“瘀”的病理癥結(jié)，主張及時(shí)予清利濕邪、活血化瘀以澄源，使得邪去而正安。王師認(rèn)為肢體浮腫伴精微物質(zhì)大量丟失，責(zé)脾腎兩虛、濕熱內(nèi)結(jié)外，血瘀阻絡(luò)亦關(guān)鍵。脾腎陽(yáng)虛，瘀血內(nèi)結(jié)證見(jiàn)面色晄白，形寒肢冷，肢體浮腫，小便有泡沫，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉緩。當(dāng)治以補(bǔ)腎健脾，化瘀通絡(luò)，藥用山茱萸、熟地、杜仲、狗脊、續(xù)斷、牛膝、丹參、桃仁、紅花、益母草、澤蘭為主。益母草味辛可散風(fēng)活血，利水消腫，性寒可清熱，味苦可散瘀消結(jié)。《本草求真》 載：“消水行血，祛瘀生新”。氣虛瘀血者予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，方中川芎、當(dāng)歸、地龍等共奏行氣活血通絡(luò)之功效；氣郁化火證見(jiàn)急躁易怒，口苦口干，肢體浮腫者，加用柴胡、郁金、香附、枳殼、木香、川楝子等疏肝行氣，以上多為辛香發(fā)散之品，意在入絡(luò)行氣通血。王師善用丹參、桃仁、紅花活血行氣化瘀之品。因“久病留瘀”，故運(yùn)用活血化瘀之法，使得氣血運(yùn)行通暢，其病自除。劉倩等[7]在研究丹參中有效成分丹參多酚酸鹽改善原發(fā)性腎病綜合征高凝狀態(tài)的機(jī)制，認(rèn)為其可能是通過(guò)降低血液黏度、改善血管功能、改善氧化應(yīng)激以及清除氧自由基等方面來(lái)實(shí)現(xiàn)。此外，雷公藤在治療激素抵抗型腎病綜合征時(shí)明顯作用優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究顯示雷公藤春堿對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫均有抑制作用[8]，并需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。

2.3 調(diào)和陰陽(yáng)

王師認(rèn)為腎病綜合征在治療的各階段中，受患者體質(zhì)，地域、邪正交爭(zhēng)、免疫抑制劑長(zhǎng)期使用等內(nèi)外因素影響，情況多復(fù)雜交錯(cuò)，故治療以辨證論治為主，謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之。腎病綜合征早期足量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)期及激素減量撤退期，需要注重調(diào)和陰陽(yáng)，減少不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用激素后出現(xiàn)面紅體胖、五心煩熱、心悸眩暈、夜寐稍眠等水火不濟(jì)者，治宜補(bǔ)腎育陰，以知柏地黃丸加減；陰虛火旺者，常用滋陰清熱藥，藥用南沙參、北沙參、地骨皮、龜板、鱉甲、玄參、天花粉等清熱養(yǎng)陰之品。激素減量時(shí)多又見(jiàn)脾氣衰微，納食不香，用以山藥、茯苓、扁豆、白術(shù)、紅參等補(bǔ)益健脾之品。出現(xiàn)局部皮膚感染，或痤瘡者，臨床較多見(jiàn)，王師認(rèn)為其中醫(yī)證屬感熱毒之邪，治宜清化濕熱瘀毒，在上述基礎(chǔ)上加用白花蛇舌草、連翹、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒之品。若反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染者，予玉屏風(fēng)散加減以益氣固表，據(jù)外感寒熱者，隨癥加減。

3 日常調(diào)護(hù)

本病病程較長(zhǎng)，定制正確的用藥方案后，家庭治療和護(hù)理是整個(gè)療程的關(guān)鍵部分，腎病綜合征患者需注意日常調(diào)護(hù)。首先，正確合理用藥，激素用量嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不能自行驟然減服或停服。王師主張低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，Eddy AA等[9]研顯示腎病綜合征模型大鼠限制蛋白質(zhì)飲食可以減輕腎臟纖維化因子表達(dá)，減少間質(zhì)巨噬細(xì)胞數(shù)量從而減輕腎臟纖維化水平。亦有相關(guān)臨床研究[10]顯示低蛋白飲食(0.66g/kg.d-1)可以腎降低腎病綜合征患者蛋白尿水平以及降低血纖維蛋白原水平。王師亦囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持情志舒暢，增強(qiáng)免疫力，避免勞累及感受外邪。建立長(zhǎng)期的治療的耐心和信心，定期門診隨訪對(duì)腎病綜合征患者的健康維護(hù)亦是關(guān)鍵。

醫(yī)案舉例

孫某，女，27歲。確診為腎病綜合征5年。2018年4月12日首診。患者2013年3月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眼瞼、肢體浮腫，既往外院查尿常規(guī)：尿蛋白3+，24小時(shí)尿蛋白5.52g/24h，行腎穿刺活檢術(shù)，病理類型為微小病變型腎病，經(jīng)糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療，目前激素用量為20mg/d。近3年來(lái)反復(fù)雙下肢水腫，因“反復(fù)雙下肢水腫3年加重3天”就診，時(shí)測(cè)血壓128/96mmHg，24小時(shí)蛋白尿1.75g/24h，血肌酐：89.0umol/L，血白蛋白35.0g/L，血膽固醇：4.90mol/L，甘油三酯1.74mol/L?，F(xiàn)乏力，精神不振，雙下肢中度凹陷性水腫，泡沫尿，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷為：腎病綜合征。中醫(yī)診斷為：水腫病，證屬氣虛血瘀阻絡(luò)證?；颊攥F(xiàn)服用醋酸潑尼松劑量為20mg/d，激素不可驟然減量，繼上述劑量服用，中醫(yī)治以益氣活血利水，處方：黃芪30g，黨參20g，山茱萸10g，熟地10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，茯苓10g，澤瀉10g，車前草10g，薏苡仁30g，丹參30g，桃仁10g，紅花10g，益母草10g，連服21劑。

二診：患者乏力、雙下肢水較前減輕，伴有納呆，舌脈同前。復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量0.91g/24h。繼上方加白術(shù)10g，蒼術(shù)10g，山藥15g，扁豆10g，砂仁5g，雞內(nèi)金10g，芡實(shí)10g，金櫻子10g，桑螵蛸10g佐以健脾益腎，繼服14劑。

三診：患者納食佳，雙下肢水腫基本緩解，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量為0.47g/24h，病情穩(wěn)定。

按：患者青年女性，病情易反復(fù)發(fā)作，久病則耗氣，正氣虛虧日久，氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻，水道失調(diào)，漬行于外，故非獨(dú)用利水滲濕之法，治當(dāng)以益氣活血通絡(luò)為主，瘀血得化，氣機(jī)得暢，則水濕自除，輔以健脾滋腎以培本固元，固攝精微，則脾運(yùn)自如，腎關(guān)強(qiáng)健，則水津得化，濕不自生，排泄有序。

4 總結(jié)與討論

原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程冗長(zhǎng)，易感邪而發(fā)，病情進(jìn)展較快，治療方法仍在探索中，中醫(yī)藥治療就顯得尤為突出。王師主張治以健脾資腎，活血化瘀為基礎(chǔ)，辨證求因，因病論治，臨證加減，標(biāo)本兼治，減少病情反復(fù)發(fā)作，防止其發(fā)展為終末期腎病，提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率。