站立式前傾加骨盆搖擺在分娩第二產(chǎn)程中的效果研究

王武蘭，林雪鳳，柯慧軍，劉秀武，郭勝斌

福建省婦幼保健院產(chǎn)房/福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，福建福州 350001

第二產(chǎn)程指從宮口開全到胎兒娩出的過程， 臨床實(shí)踐證明第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血、子宮切口裂傷、產(chǎn)褥感染、 新生兒窒息發(fā)生率及其并發(fā)癥均高于第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)[1-3]。 第二產(chǎn)程由于胎兒會持續(xù)壓迫骨盆底，時(shí)間太長可直接影響產(chǎn)婦對分娩的體驗(yàn)， 遠(yuǎn)期也不利于骨盆底肌的恢復(fù)， 同時(shí)在第二產(chǎn)程中使用產(chǎn)鉗助娩勢必會增加新生兒產(chǎn)傷和產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率[4-7]，該研究隨機(jī)選取2018 年4 月—2019 年6 月在醫(yī)院分娩的200 名產(chǎn)婦為實(shí)驗(yàn)組，同期分娩的200 名為對照組，實(shí)驗(yàn)組在第二產(chǎn)程中適時(shí)采用體位護(hù)理的方法， 應(yīng)用站立式前傾加骨盆搖擺， 對照組給予常規(guī)護(hù)理并由產(chǎn)婦根據(jù)自己意愿選擇體位， 研究結(jié)果表明經(jīng)過體位改變有助于提高陰道順娩率，縮短產(chǎn)程，從而提高分娩質(zhì)量。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇在該醫(yī)院分娩的200 名產(chǎn)婦為實(shí)驗(yàn)組，同期分娩的200 名為對照組。 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：正常女性骨盆，單胎頭位，胎兒體重預(yù)計(jì)2.5～4 kg，無產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥、無明顯頭盆不稱、精神異常，其產(chǎn)前均經(jīng)評估確認(rèn)可進(jìn)行陰道分娩。其中研究組產(chǎn)婦年齡21～37歲，平均（26.4±5.1）歲；孕周37～41+2周，平均（38.9±1.3）周；身高153～170 cm，平均（158.7±5.4）cm；體重57～78 kg，平均（64.6±4.9）kg。 對照組產(chǎn)婦年齡21～36 歲，平均（26.2±4.9）歲；孕周37～41+3周，平均（39.2±1.7）周；身高153～168 cm，平均（159.2±6.1）cm；體重56～80 kg，平均（65.2±5.6）kg。 兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意， 在參與研究的患者簽署知情同意的基礎(chǔ)上，入組產(chǎn)婦宮口開全、陰道檢查胎先露在坐骨棘下1～2 cm 后開始采取干預(yù)措施；實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)入第二產(chǎn)程后采取站立式前傾加骨盆搖擺，具體采用的方法如下： ①助產(chǎn)士通過陰道檢查判定產(chǎn)婦宮口開全，告知體位改變的意義，取得產(chǎn)婦的配合，在產(chǎn)婦進(jìn)行體位改變時(shí)采取責(zé)任助產(chǎn)士一對一陪伴指導(dǎo)， 所有責(zé)任助產(chǎn)士都經(jīng)過自由體位的專業(yè)培訓(xùn)并考核過關(guān)； ②在體位改變之前助產(chǎn)士先給予站立式前傾加骨盆搖擺的正確體位的示范，讓產(chǎn)婦保持站立姿勢，上半身保持前傾約30°，雙手扶住產(chǎn)床，適當(dāng)調(diào)整產(chǎn)床的高度，在宮縮間歇期時(shí)教授產(chǎn)婦兩條腿與肩同寬，微屈，讓骨盆以陰道為中心沿著一個方向畫圓，并播放輕松的律動感的音樂，讓產(chǎn)婦配合呼吸隨著音樂搖擺，在產(chǎn)婦身體律動時(shí)助產(chǎn)士給予適當(dāng)?shù)恼Z言鼓勵； ③宮縮來臨時(shí)停止骨盆搖擺，指導(dǎo)產(chǎn)婦順應(yīng)著宮縮屏氣，同時(shí)助產(chǎn)士站立產(chǎn)婦背側(cè)在骨盆區(qū)域給予節(jié)律的按摩，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦屏氣時(shí)時(shí)時(shí)評估胎頭撥露的情況， 時(shí)刻關(guān)注胎心率的變化和產(chǎn)婦的狀態(tài)， 改變體位每15～20 分鐘或是根據(jù)產(chǎn)婦的需要上產(chǎn)床， 給予平臥或是側(cè)臥位的休息5～10 min 同時(shí)評估產(chǎn)程進(jìn)展情況。 對照組產(chǎn)婦選擇采取傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理， 產(chǎn)婦可根據(jù)自己意愿自由選擇分娩體位。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組間的順娩率、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h 出血量、新生兒結(jié)局的差異。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的歸為難產(chǎn)， 順娩率指排除產(chǎn)鉗助產(chǎn)的陰道分娩率。

新生兒窒息：根據(jù)1953 年Apgar 博士提出的Ap gar 評分作為判斷窒息的標(biāo)準(zhǔn)，輕度窒息：4～7 分，重度窒息:0～3 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理與分析實(shí)驗(yàn)組與對照組患者的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦分娩方式

實(shí)驗(yàn)組的陰道順娩率高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式情況比較[n(%)]

2.2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦，分娩后產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 出血量及新生兒窒息的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒情況比較[n(%)]

2.3 陰道分娩產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組陰道分娩產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)間比較[()，min]

表3 兩組產(chǎn)婦陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)間比較[()，min]

組別第二產(chǎn)程時(shí)間實(shí)驗(yàn)組(n=198)對照組(n=193)t 值P 值37.65±13.50 47.80±15.99 26.380＜0.001

3 討論

3.1 第二產(chǎn)程的站立式前傾加骨盆搖擺體位有助于提高陰道順娩率

該研究在分娩過程中實(shí)驗(yàn)組陰道順娩率98%明顯高于對照組的92%，這個與許佩杏等[8]關(guān)于第二產(chǎn)程中采取自由體位對分娩效果影響分析中觀察組產(chǎn)婦的順娩率87.51%高于對照組64.29%的結(jié)果一致，許佩杏等的研究中順娩率略少于該研究， 可能與研究中的案例數(shù)相對較少有關(guān)。 在第二產(chǎn)程中，在宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的屏氣增加腹壓， 對于縮短第二產(chǎn)程有著十分重要的作用[9-10]，與膀胱截石臥位對比，截石位在增加產(chǎn)婦的疲勞感的同時(shí)，產(chǎn)婦也不能在宮縮時(shí)正確的使用腹壓，需要助產(chǎn)士不斷地進(jìn)行指導(dǎo)性用力， 同時(shí)膀胱截石位使得骨盆與地面平行，而宮口開全時(shí)，大部分的胎頭已經(jīng)下降至骶尾關(guān)節(jié)的骶凹處， 在產(chǎn)婦加腹壓用力時(shí)需要抵抗地心的引力； 而采用體位變化中運(yùn)用的站立式前傾位，通過保持上半身的直立體位，可以充分應(yīng)用到重力的作用利于胎兒娩出， 在孕晚期母體會分泌一定的松弛激素，使得骨盆的各個韌帶松馳，為分娩做好準(zhǔn)備， 采取上半身有支撐的站立式前傾加骨盆搖擺使得骨盆像一個吊籃，產(chǎn)婦的脊柱得到一定的延展，該研究中在宮縮間歇期搖擺骨盆并配合舒緩有律動感的音樂，讓產(chǎn)婦對身體更有控制力，身體更加放松，從而使得骨盆更好地打開， 產(chǎn)婦也可用積極的狀態(tài)參與到分娩中來，樹立陰道分娩的信心，同時(shí)在骨盆搖擺的過程中，胎兒在骨盆中使胎頭更好地旋轉(zhuǎn)，糾正潛在的不利的胎方位更有利于胎兒的娩出，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)，提高陰道順娩率。

雖然剖宮產(chǎn)率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但是剖宮產(chǎn)的例數(shù)，實(shí)驗(yàn)組明顯少于對照組，在第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)和剖腹取頭的困難[11-12]，所以解決第二產(chǎn)程的難產(chǎn)更多會采取產(chǎn)鉗助娩的方式結(jié)束分娩， 在結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的產(chǎn)鉗助娩與對照組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 產(chǎn)鉗助娩勢必會加大母體產(chǎn)道損傷和新生兒產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)，在該研究中，實(shí)驗(yàn)組采取的站立式前傾加骨盆搖擺減低了產(chǎn)鉗助娩率，提高陰道順娩率。

3.2 第二產(chǎn)程的站立式前傾加骨盆搖擺體位縮短了第二產(chǎn)程的時(shí)間

第二產(chǎn)程中，胎兒下降到了骨盆底，產(chǎn)婦在宮縮時(shí)不自主的想向下用力， 通過該研究可以發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦利用站立式前傾加骨盆搖擺，實(shí)驗(yàn)組第二產(chǎn)程時(shí)間(37.65±13.50)min 與對照組的(47.80±15.99)min 比較有明顯的縮短，該研究結(jié)果與王華等[13]在第二產(chǎn)程自由體位分娩對初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展及母嬰結(jié)局的影響結(jié)果中， 第二產(chǎn)程時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 (40.98±26.71)min 與對照組 (71.56±43.59）min 比較第二產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短結(jié)果一致。

站立前傾加骨盆搖擺使得產(chǎn)婦更好的順應(yīng)重力優(yōu)勢的方向用力， 胎兒也更容易在骨盆里完成很好的旋轉(zhuǎn)。 與膀胱截石位的用力比較，課題組前期研究[14]證實(shí)站立式前傾體位產(chǎn)婦自我控制感強(qiáng)，利于身體的搖擺，依從性好， 而在該研究中骨盆搖擺時(shí)的搭配舒緩的音樂， 同時(shí)配合宮縮時(shí)給予產(chǎn)婦骨盆區(qū)域的按摩除了協(xié)助其骨盆出口打開外， 按摩也會使得產(chǎn)婦更加舒適放松，減少骨盆區(qū)域的壓迫不適感，使得第二產(chǎn)程能更快結(jié)束。 在第二產(chǎn)程時(shí)間的延長會引起產(chǎn)婦盆底肌及胎頭受到更長時(shí)間的壓迫，產(chǎn)婦會有更多不適感，新生兒也更容易形成產(chǎn)瘤和血腫， 具體第二產(chǎn)程時(shí)間的長短是否關(guān)系到遠(yuǎn)期的產(chǎn)后康復(fù)，還有待更進(jìn)一步深入的研究。

3.3 第二產(chǎn)程的站立式前傾加骨盆搖擺體位產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量及新生兒窒息的發(fā)生率無顯著性差異

體位改變中， 助產(chǎn)士會時(shí)時(shí)評估產(chǎn)婦的身體體力狀態(tài)和胎心率的變化。 該研究中對于產(chǎn)后2 h 出血量比較上沒有顯著性差異，這與張彩虹等[15]在.第二產(chǎn)程自由體位接產(chǎn)對分娩效果的影響研究的結(jié)果一致。 石巍等[16]在關(guān)于自由體位聯(lián)合會陰無保護(hù)接生技術(shù)在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用的研究中產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率比較沒有顯著性差異，與該研究結(jié)果一致。 實(shí)驗(yàn)組與對照組在處理第三產(chǎn)程的觀察處理及其胎兒的監(jiān)護(hù)上沒有明顯的特異性， 這可能與研究結(jié)果沒有顯著性差異有關(guān)。

所上所述， 第二產(chǎn)程中針對產(chǎn)婦采取體位變化指導(dǎo)護(hù)理，要求助產(chǎn)士不僅要有良好的服務(wù)態(tài)度，強(qiáng)烈的責(zé)任心，而且要有豐富的專業(yè)理論知識，敏銳的臨場應(yīng)變的能力；在助產(chǎn)過程中要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，正確進(jìn)行體位指導(dǎo)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常, 及時(shí)準(zhǔn)確的將信息反饋給醫(yī)師， 協(xié)助醫(yī)師做出正確處理， 從而提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，保證母嬰安全。