經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的臨床效果評(píng)價(jià)

鄭懷穎，盧慶，林益山，周凱，陳劍暉，謝若云，江瑋

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001

腎癌為臨床常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤， 近年隨著人口老齡化進(jìn)程加劇以及臨床診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，腎癌患病率呈逐年升高的趨勢(shì)， 嚴(yán)重威脅患者身心健康。 在治療方面，手術(shù)是該病治療的主要手段，以往采取開放性手術(shù)，而隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與推廣，腹腔鏡手術(shù)成為腎癌治療的主流，具有創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。 目前已有大量研究證實(shí)[2]，腹腔鏡下手術(shù)治療腫瘤直徑＞7 cm 的大體積腎癌的療效與開放性手術(shù)相當(dāng)。然而，由于大體積腎癌的瘤體體積較大，血供豐富，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，故在腹腔鏡下采用何種入路（經(jīng)腹腔入路、經(jīng)腹膜后入路）仍有爭(zhēng)議。該研究方便選擇2013年1 月—2018 年12 月該院收治的158 例大體積腎癌手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)， 以探究經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的158 例大體積腎癌患者進(jìn)行研究，根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組，對(duì)照組（n=81）：46例男，35 例女；年齡52～77 歲，平均年齡（63.59±6.75）歲；腫瘤直徑7.3～9.1 cm，平均（8.17±0.52）cm；病灶位置：40 例右腎，41 例左腎。 觀察組（n=77）：46 例男，31例女；年齡50～79 歲，平均年齡（63.75±7.53）歲；腫瘤直徑7.1～8.8 cm，平均（8.16±0.45）cm；病灶位置：35 例右腎，42 例左腎， 兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、病理活檢確診患有腎癌，TNM 分期屬于T2a 期，腫瘤病灶直徑在7～10 cm 之間；②符合腹腔鏡腎癌根治性手術(shù)治療的指征；③患者對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情，簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)病史；②伴有嚴(yán)重新肝功能障礙，營(yíng)養(yǎng)不良等不能耐受手術(shù)；③伴其他惡性腫瘤。

1.3 方法

兩組均接受腹腔鏡根治術(shù)治療，其中，對(duì)照組經(jīng)腹腔入路，氣管插管全麻后，患者取健側(cè)斜臥位（70～80°），在臍水平腹直肌旁2 cm 做一個(gè)小切口， 建立氣腹，隨后經(jīng)此孔置入10 mm Trocar 套管作為觀察孔， 并選擇患側(cè)鎖骨中線肋緣下兩橫指5 mm、髂前上棘內(nèi)上2 cm處10 mm、臍水平腋前線處5 mm 切口作為操作孔。 此外，對(duì)于右側(cè)腎癌患者，還需在劍突下做5 mm 切口作為副操作孔以挑開肝臟便于手術(shù)操作。 在腹腔鏡引導(dǎo)下游離升(降)結(jié)腸和肝臟（脾臟），適當(dāng)切開結(jié)腸外側(cè)腹膜上至結(jié)腸肝曲，離斷肝結(jié)腸韌帶（左側(cè)上至脾臟外上緣，并離斷脾腎韌帶，脾結(jié)腸韌帶），下至髂窩；將結(jié)腸（右側(cè)連同十二指腸）推到腹腔內(nèi)側(cè)，顯露腎臟及腫瘤位置、形態(tài)大??；游離生殖靜脈，暴露腰大肌平面，游離并處理腎蒂血管（Hem-o-lok 結(jié)扎離斷血管），在腎上腺外側(cè)緣與腎上極內(nèi)側(cè)之間游離腎臟，保留腎上腺（如果腫瘤位于腎上極， 或術(shù)前影像學(xué)檢查明確腫瘤已侵犯腎上腺，應(yīng)同時(shí)切除腎上腺）。 離斷輸尿管，將患側(cè)腎臟及腫瘤切除并取出。

觀察組經(jīng)腹膜后入路，氣管插管全麻后，患者取健側(cè)臥位（90°），患側(cè)十二肋緣下做長(zhǎng)約2.0 cm 的切口至腰背筋膜，術(shù)者食指分離腹膜后空間，放置自制擴(kuò)張球囊拓展空間后，在此切口置入10 mm Trocar 套管作為觀察孔，同時(shí)選腋中線髂棘上10 mm、腋前線肋下緣5 mm切口（右側(cè)10 mm）作為操作孔，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下清理腹膜外脂肪，在腹膜反折背側(cè)切開側(cè)錐筋膜，在腎后筋膜與腰大肌筋膜之間沿腰大肌向深面分離， 充分游離腎臟背側(cè)（上至膈下，下至髂窩），暴露腎動(dòng)靜脈，Hem-olok 結(jié)扎離斷；在腎前筋膜外與腹膜之間向腹側(cè)深面游離并往上極及下極拓展， 上極處在腎上腺外緣與腎上極內(nèi)側(cè)之間切開保留腎上腺（如果腫瘤位于腎上極，或術(shù)前影像學(xué)檢查明確腫瘤已侵犯腎上腺， 應(yīng)同時(shí)切除腎上腺）；下極在髂血管水平切除輸尿管；最終腹背側(cè)會(huì)合完整切除患側(cè)腎臟及腫瘤并取出。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組治療總有效率。 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效：手術(shù)成功，病灶切除干凈，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；有效：手術(shù)成功，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生，但并發(fā)癥不嚴(yán)重，未危害生命安全；無效：手術(shù)失敗，或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。②對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。 ③對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d 炎癥指標(biāo)（WBC 計(jì)數(shù)、CRP、IL-6）變化情況。 ④術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，追蹤分析患者病灶有無復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率

觀察組治療總有效率93.51%，與對(duì)照組的93.83%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率對(duì)比

2.2 手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、 術(shù)后引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量均較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.19%， 對(duì)照組為8.64%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.724，P=0.395），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.4 手術(shù)前后炎癥指標(biāo)變化

術(shù)前， 兩組WBC 計(jì)數(shù)、CRP、IL-6 檢測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d，兩組上述3 項(xiàng)炎癥指標(biāo)均較術(shù)前明顯升高，但觀察組較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 隨訪結(jié)果

隨訪18～56 個(gè)月，平均（43.25±8.61）個(gè)月，兩組患者術(shù)后均每隔3～6 個(gè)月復(fù)查血生化， 胸部正側(cè)位片或胸部CT，至今無一例局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

在臨床上， 腎癌治療的常見手段有手術(shù)切除、放療、化療、免疫療法等，其中，根治性腎癌切除術(shù)治療效果確切，以證實(shí)能夠有效提高患者生存率，改善生存質(zhì)量。 腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療普通腎癌 （腫瘤直徑≤7.0 cm）的效果以獲得臨床認(rèn)可[4]。 然而，對(duì)于大體積腎癌，因其病灶體積較大，與周圍組織緊密接近，若在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，操作空間有限，故既往臨床通常應(yīng)用開放性手術(shù)治療。 近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)[5]，應(yīng)用開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌均可獲得較好的效果， 而且腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更少，術(shù)后恢復(fù)較快，其治療優(yōu)勢(shì)更為突出。 腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的入路方式有腹腔入路、 腹膜后入路2種，而對(duì)于何種入路方式手術(shù)效果更好尚有爭(zhēng)議。 該研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率、術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比無明顯的差異（P＞0.05），但觀察組患者手術(shù)時(shí)間（113.17±6.89）min、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（22.87±2.60）h、下床活動(dòng)時(shí)間（26.51±2.88）h、術(shù)后引流管留置時(shí)間（3.99±0.68）d、住院時(shí)間（5.69±0.71）d、術(shù)中出血量（143.48±10.37）mL 及術(shù)后總引流量（122.03±26.54）mL 均較對(duì)照組明顯減少，與張進(jìn)等[6]研究結(jié)果相似，其研究中經(jīng)腹膜后組的手術(shù)時(shí)間 （120.71±10.51）min， 術(shù)中出血量（291.31±195.67）mL、 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間 （1.35±0.17）d、住院時(shí)間（6.95±0.11）d，與經(jīng)腹腔組的手術(shù)時(shí)間（190.56±10.88）min，術(shù)中出血量（321.65±182.36）mL、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（2.51±0.20）d、住院時(shí)間（10.39±0.52）d 相比（P＜0.05）。這主要是因?yàn)榻?jīng)腹膜后入路術(shù)中操作更為簡(jiǎn)單， 可有效減少手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中出血量，而且此入路方式對(duì)腹腔臟器干擾較少，利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能康復(fù)。 而經(jīng)腹腔入路術(shù)中需將十二指腸、結(jié)腸等臟器推到腹內(nèi)側(cè)，并需對(duì)腹膜、后腹膜分離，故其操作時(shí)間較長(zhǎng)，且由于術(shù)中對(duì)腸道牽拉，極易影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[7]。

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

組別觀察組(n=77)對(duì)照組(n=81)t 值P 值手術(shù)時(shí)間(min)113.17±6.89 129.16±10.35 11.370<0.001術(shù)中出血量(mL)143.48±10.37 170.73±15.46 12.944<0.001術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間(h)22.87±2.60 29.44±3.46 13.453<0.001下床活動(dòng)時(shí)間(h)26.51±2.88 33.49±4.39 11.761<0.001術(shù)后引流管留置時(shí)間(d)3.99±0.68 4.85±0.59 8.536<0.001住院時(shí)間(d) 術(shù)后總引流量(mL)5.69±0.71 6.90±1.03 8.557<0.001 122.03±26.54 190.28±34.46 13.987<0.001

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)變化對(duì)比（）

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)變化對(duì)比（）

注：與組內(nèi)術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05

組別WBC 計(jì)數(shù)（109/L）術(shù)前 術(shù)后1 d CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組(n=77)對(duì)照組(n=81)t 值P 值6.20±1.34 6.10±1.38 0.467 0.641(11.76±2.26)*(14.16±2.03)*7.023<0.001 3.45±0.91 3.66±0.75 1.548 0.124(16.03±3.83)*(23.80±5.67)*10.047<0.001 IL-6（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后1 d 9.85±1.10 9.43±1.57 1.958 0.052(20.06±5.23)*(29.35±8.45)*8.262<0.001

手術(shù)創(chuàng)傷可對(duì)機(jī)體單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生一定的影響，促使中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生，進(jìn)而導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升。 與此同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)誘導(dǎo)體內(nèi)纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等分泌大量細(xì)胞因子，IL-6 為生理應(yīng)激反應(yīng)過程中的釋放的一種細(xì)胞因子， 其可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的病理生理過程， 反映機(jī)體組織創(chuàng)傷嚴(yán)重程度。 此外，CRP 為機(jī)體受傷后反映創(chuàng)傷情況的一種敏感的炎癥性指標(biāo)。 該研究結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組WBC 計(jì)數(shù)、CRP、IL-6 檢測(cè)值均較術(shù)前明顯升高， 但觀察組較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），提示兩種手術(shù)入路方式均可引起炎癥反應(yīng)， 但經(jīng)腹膜后入路對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)影響較少。 這主要是因?yàn)槭中g(shù)為有創(chuàng)性操作，故可引起炎癥反應(yīng)，但因經(jīng)腹膜后入路對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更少，而且其手術(shù)路徑相對(duì)較淺，炎癥反應(yīng)較淺[8]。

綜上所述， 經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌具有療效好、創(chuàng)傷少、引流量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)影響較少，故在保證同等療效的情況下， 實(shí)施經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)更有利于縮短患者康復(fù)進(jìn)程，值得推廣應(yīng)用。