基于心臟康復(fù)風(fēng)險評估的康復(fù)訓(xùn)練對心肌梗死患者心功能的影響

黃國勇，宋偉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建龍巖 364000

心肌梗死是臨床常見的心血管疾病類型之一，因冠狀動脈血供減少或中斷， 造成心肌細胞長期缺血缺氧而死亡。 有數(shù)據(jù)報道[1]，心肌梗死在我國患病率45/10萬～55/10 萬，與氣候、生活水平、飲食等因素相關(guān)。 近年來，心肌梗死患病率不斷提升，使其不再局限于醫(yī)學(xué)治療，而是要提高機體的全面健康水平，從根本上阻斷風(fēng)險事件，提高其治療效果。 心臟康復(fù)是通過個體化差異評估功能恢復(fù)水平，涉及到醫(yī)學(xué)評價、心臟危險糾正、心理咨詢、 康復(fù)干預(yù)等綜合程序， 以此減輕心臟的病理、生理影響[2]。 心臟康復(fù)風(fēng)險評估是在進行心臟康復(fù)訓(xùn)練前，先進行心臟功能評估，消除康復(fù)期間的危險因素，進而減少梗死、猝死的風(fēng)險，控制心臟病理改變，穩(wěn)定患者心臟功能[3]。 現(xiàn)該研究對2018 年1 月—2019 年6 月期間該院收治的45 例心肌梗死患者實施基于心臟康復(fù)風(fēng)險評估的康復(fù)訓(xùn)練， 旨為心臟康復(fù)方案提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究符合該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準， 且審核通過。 納入標(biāo)準：①所有患者符合關(guān)于對心肌梗死[4]診斷標(biāo)準的條件；②意識清醒，認知良好，能進行溝通、交流；③病情、血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定；④知曉該研究的調(diào)查目的、方法及注意事項等，簽署同意書。 排除標(biāo)準：①合并急性心肌炎、外周血管血栓等情況；②伴心電圖缺血性改變；③合并精神分裂性疾病、認知異常者；④肝腎功能不全、肢體障礙者。 方便選取該院科室收治的85 例心肌梗死患者按不同康復(fù)訓(xùn)練方法分為兩組，即對照組40 例，觀察組45 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，監(jiān)測癥狀、體征變化，及時吸氧，糾正心臟負荷；以低鹽低脂、清淡飲食為主；于術(shù)后第1 周絕對臥床休息， 第2 周適當(dāng)增加肢體活動，適當(dāng)休息；待病情穩(wěn)定后進行健康教育，行合理心理支持，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用基于心臟康復(fù)風(fēng)險評估的康復(fù)訓(xùn)練。 ①心臟風(fēng)險評估。 待患者介入術(shù)后第5天行6 min 步行試驗（6MWT），整體運動時間15～60 min，內(nèi)容有運動前熱身、休息時間。 根據(jù)患者呼吸困難指數(shù)（Brog）、最大心率、血氧飽和度、步行距離等指標(biāo)進行評估?？祻?fù)風(fēng)險級別：1 級風(fēng)險：最大心率：195-年齡（次/min），收縮壓：最高增加20～40 mmHg，6WMT 試驗：負荷試驗低于150 m，血氧飽和度91%以內(nèi)，Brog 指數(shù)6～10 分；2 級風(fēng)險：最大心率：100～150 次/min，收縮壓：最高增加10～20 mmHg，6WMT 試驗：負荷試驗超過150 m，但低于450 m；血氧飽和度92%～94%，Brog 指數(shù)2～5分；3 級：最大 心 率：80 ～100 次/min， 收 縮 壓： 最 高 增 加5 ～10 mmHg，6WMT 試驗：負荷試驗超過450 m；血氧飽和度超過95%，Brog 指數(shù)0～1 分。 ②術(shù)后早期康復(fù)運動。 即于介入術(shù)后24 h 行心臟康復(fù)訓(xùn)練，臥床期間行深呼吸，準確咳嗽，做提肩、環(huán)肩、屈肘、伸肘、屈膝、伸膝等運動。 并在心電監(jiān)護下監(jiān)測其運動，若運動反應(yīng)良好，適當(dāng)增加運動量。 ③1 級風(fēng)險者的康復(fù)訓(xùn)練。 此類型患者處于限制性運動級別， 康復(fù)訓(xùn)練僅于床上進行被動鍛煉，適當(dāng)按摩肢體，深呼吸、準確咳嗽，于床上大小便；護理人員輔助患者肢體屈曲、外旋等訓(xùn)練，促進肢體與心臟血液循環(huán)，肢體按摩順序由遠心端按摩至近心端。④2 級風(fēng)險者的康復(fù)訓(xùn)練。此類型患者處于亞極量運動水平，輔助患者床上坐起，逐漸過渡至床邊坐、站立，待能下床活動后在室內(nèi)緩慢行走。 訓(xùn)練其床上踩單車動作；原地踏步10～15 次，用緩慢步伐行走10～15 次。 ⑤3級風(fēng)險者的康復(fù)訓(xùn)練。 此類型患者處于低水平運動級別，從2 級康復(fù)訓(xùn)練量逐漸加大，行健步行走、抬頭擴胸、自由擺臂等動作；行上下樓梯訓(xùn)練，1～2 層/次，期間由專人陪護；并根據(jù)患者病情及愛好，進行慢跑、太極拳、八段錦等有氧運動。

兩組患者出院后均定期到院復(fù)查，行電話、微信隨訪，進行專門的康復(fù)指導(dǎo)，為期3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組康復(fù)前、康復(fù)2 周后心功能，即于超聲檢查心功能指標(biāo)，測量其左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），行6WMT 試驗；②比較兩組患者運動強度，即以代謝當(dāng)量（MET）簡表[5]評價，包括個人生活、進食、床邊大小便、簡單的上下肢被動和主動練習(xí)及床邊椅坐位等活動，1MEt=VO2 3.5 mL/（kg·min）；能反映康復(fù)運動強度大小， 評定康復(fù)心臟功能水平以及日常生活活動能力； ③比較兩組心臟不良事件發(fā)生率，于出院6 個月后隨訪復(fù)查，統(tǒng)計心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常等不良事件。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計量資料以（）表示，采取t 檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采取χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)前、康復(fù)2 周后心功能比較

康復(fù)前， 兩組患者的LVEF、LVEDD 及6MWT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 康復(fù)2 周后，LVEF、6MWT 較康復(fù)前增加，LVEDD 下降，且以觀察組改變明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者運動強度比較

康復(fù)前，兩組患者的MET 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 康復(fù)2 周后，MET 較康復(fù)前增加，且以觀察組改變明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者康復(fù)前、康復(fù)2 周后心功能比較（）

表2 兩組患者康復(fù)前、康復(fù)2 周后心功能比較（）

組別LVEF（%）康復(fù)前 康復(fù)2 周LVEDD（mm）康復(fù)前 康復(fù)2 周6MWT（m）康復(fù)前 康復(fù)2 周觀察組（n=45）對照組（n=40）t 值P 值42.84±5.18 43.15±5.13 0.277 0.391 67.85±5.19 58.02±6.05 8.053 0.006 60.08±6.34 59.75±6.41 0.238 0.406 42.24±4.35 51.06±4.40 9.280 0.004 198.53±42.85 205.06±43.17 0.699 0.243 481.61±25.74 385.65±24.08 17.682 0.001

表3 兩組患者運動強度比較（）

表3 兩組患者運動強度比較（）

組別康復(fù)前康復(fù)2 周后t 值 P 值觀察組（n=45）對照組（n=40）t 值P 值2.18±0.81 2.20±0.79 0.118 0.453 5.94±1.24 4.52±1.18 5.407 0.010-16.725-10.667 0.001 0.002

2.3 兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較

觀察組僅1 例心絞痛，發(fā)生率2.22%；對照組僅4例心絞痛，2 例心力衰竭，2 例心律失常， 發(fā)生率20.00%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.316，P=0.021）。

3 討論

心肌梗死是危害社會居民身心健康的常見疾病類型之一， 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是心肌梗死的治療有效手段。介入術(shù)治療后患者常需絕對臥床休息7 d 再進行下床活動、康復(fù)訓(xùn)練，缺乏明確規(guī)范指導(dǎo)術(shù)后心肌梗死患者的康復(fù)指導(dǎo)。 雖然介入術(shù)能改善患者心臟功能，恢復(fù)心肌血液灌流，但因患者對治療方法、康復(fù)運動認知不足，影響肢體康復(fù)活動，加之長時間臥床休息，會導(dǎo)致肢體運動障礙，嚴重者甚至出現(xiàn)全身神經(jīng)阻滯，影響術(shù)后生活質(zhì)量[6]。

心臟康復(fù)是一個綜合康復(fù)訓(xùn)練過程， 屬于一種多贏的健康體系，通過為患者提供合理的康復(fù)運動治療，進行個體化飲食、生活干預(yù)，能改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間[7]。 雖然心臟康復(fù)益處明顯，但因患者對心臟康復(fù)認識不足，宣傳力度不足，場地及環(huán)境有限，使其心臟康復(fù)訓(xùn)練依從性較差，相關(guān)研究報道，介入術(shù)后依從性不足44%， 心肌梗死者參加心臟康復(fù)訓(xùn)練者僅在20%左右[8]。 但心肌梗死患者需長期的治療周期及康復(fù)時間，此時規(guī)范心臟康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)其準確訓(xùn)練則十分必要。 心臟康復(fù)風(fēng)險評估是現(xiàn)今康復(fù)訓(xùn)練前必要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是維持患者康復(fù)安全的有效措施。 心肌梗死患者在心臟康復(fù)訓(xùn)練前進行心臟康復(fù)風(fēng)險評估，通過6MWT、心率峰值、血氧飽和度、定量時間以及自主感覺等綜合標(biāo)準，能準確評估患者的心臟儲備能力、肺部功能、肺部通氣量等具體指征，進而為康復(fù)訓(xùn)練方案的選擇提供依據(jù)。 心肌梗死患者介入術(shù)后行早期床上活動，即行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及踝泵運動，酌情增加運動量及運動幅度，能預(yù)防血栓形成，促進心臟血流循環(huán)；同時依據(jù)心臟風(fēng)險等級進行不同程度的康復(fù)訓(xùn)練， 并在期間根據(jù)等級變化， 使其逐漸恢復(fù)站立位、 緩慢行走等，能促進心臟側(cè)支循環(huán)的建立，提高肢體肌力，避免心肌梗死復(fù)發(fā)。

該組研究中， 觀察組康復(fù)2 周后LVEF、6MWT 高于對照組，LVEDD 低于對照組， 康復(fù)后MET 高于對照組（P＜0.05）。表明心肌梗死患者接受基于心臟康復(fù)風(fēng)險評估的康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高心功能，增強運動耐量。 其中MET 反映康復(fù)運動強度大小， 評定康復(fù)心臟功能水平以及日常生活活動能力， 更進一步表明基于心臟康復(fù)風(fēng)險評估的康復(fù)訓(xùn)練能增強康復(fù)心臟功能水平，提高日常生活能力。 其原因可能是基于心臟康復(fù)風(fēng)險評估的康復(fù)訓(xùn)練，依據(jù)心臟等級實施規(guī)范、系統(tǒng)性地康復(fù)訓(xùn)練，避免康復(fù)訓(xùn)練的隨意性、盲目性及經(jīng)驗性，能逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，提高心肌收縮能力及左心室功能；并能抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，為心肌提供所需血量；此外心臟康復(fù)級別的提高，隨之增強運動數(shù)量、強度，進而能提高機體骨骼肌肉的運動強度。 由于心肌梗死的康復(fù)過程漫長，僅靠院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練，并不能在根本上促進患者疾病恢復(fù)。 因此在患者的康復(fù)訓(xùn)練中，通過電話、微信及門診隨訪，了解患者康復(fù)情況，進行必要的康復(fù)指導(dǎo)，進而建立健康促進行為，降低心臟不良事件發(fā)生率。 該組研究中，觀察組康復(fù)6 個月后心臟不良事件發(fā)生率2.22%低于對照組發(fā)生率20.00%（P＜0.05）。其結(jié)果與劉素梅等[9]研究相一致，其數(shù)據(jù)顯示研究組的心臟不良事件發(fā)生率4.17%低于對照組的18.75%（P＜0.05）。 表明基于心臟康復(fù)風(fēng)險評估的康復(fù)訓(xùn)練會提高患者健康促進行為，建立準確、長期的健康行為，為疾病恢復(fù)提供積極促進作用，降低心臟不良事件發(fā)生率，改善其生存質(zhì)量。

綜上所述， 基于心臟康復(fù)風(fēng)險評估的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善心肌梗死患者心功能，降低不良事件發(fā)生率，臨床意義重大。