詹文濤教授治療膽心綜合征臨床經(jīng)驗

楊川洲,彭艷文,董 宇

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100029)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，膽道疾病的發(fā)病率逐年升高[1]。膽心綜合征是指由膽道疾病如膽囊炎、膽石癥、膽管炎等引起的類似冠心病癥狀的臨床綜合征[2]。臨床以胸悶、心前區(qū)疼痛、心律失常為主要表現(xiàn)，其心臟相關(guān)癥狀的嚴重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)[3]，且可隨膽道疾病的控制而緩解甚至完全恢復(fù)[4-5]。膽心綜合征原發(fā)病在膽道，臨床癥狀以心臟癥狀為主，還可引起類似冠心病的心電圖改變，表現(xiàn)為T波異常、ST段壓低[6]。臨床工作中，膽心綜合征往往被誤診為冠心病心絞痛[7]，發(fā)病率在25%～50%之間，誤診率高達51.1%[8]。《諸病源候論》中記載：“心腹痛者，……邪氣發(fā)作與正氣相擊，上沖于心則心痛，下攻于腹則腹痛。上下相攻，故心腹絞痛，氣不得息?！惫手嗅t(yī)將“膽心綜合征”歸屬于“胸痹”“怔忡”“驚悸”等范疇[9]。詹文濤教授是國家級名中醫(yī)、云南省名中醫(yī)，同時是名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)將詹文濤教授治療膽心綜合征的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 詹文濤教授對膽心綜合征病因病機的認識

1.1 膽心綜合征的發(fā)病機制 膽心綜合征的發(fā)病機制尚未明確，目前尚無該病相關(guān)指南或規(guī)范出臺，臨床誤診率較高[8]。Babcock氏在1909年首次對膽心綜合征進行報道，指出膽心綜合征具有心血管癥狀及心電圖改變，但患者無心臟原發(fā)性疾病，膽系疾病治愈后，心電圖及相關(guān)癥狀隨即消失；報道還指出心臟、膽道同受自主神經(jīng)支配，其中胸2～5脊神經(jīng)支配心臟，胸4～9脊神經(jīng)支配膽囊[10]，二者在胸4～5脊神經(jīng)發(fā)生交叉[11]。當出現(xiàn)膽源性疾病時，神經(jīng)沖動通過心膽的脊神經(jīng)交叉處引起冠脈痙攣收縮，血流減少，心臟缺血缺氧，引發(fā)心臟功能失調(diào)[12]。此外有部分學(xué)者認為，當膽道梗阻或感染后，膽道壓力增高，毒素吸收增加，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、心肌代謝及電活動紊亂，冠狀動脈痙攣，引起心絞痛和心律失常[13]。

清代張隱庵在《素問集注·六節(jié)藏象論》中曾注釋：“膽主甲子，為五運六氣之道，膽氣升，則十一臟腑之氣皆升，取決于膽也”[14]，可見若膽出現(xiàn)病癥，可影響心神，出現(xiàn)心悸、心慌等癥狀。中醫(yī)整體觀認為人的五臟六腑是統(tǒng)一的整體，各臟腑間并不是獨立的，而是相互依存、相互關(guān)聯(lián)的。

詹教授認為，膽心綜合征的病機有虛實之分，在實為膽，在虛為心，虛實夾雜，實證為濕痰蘊結(jié)于膽，虛證則為心陽不振。詹教授認為現(xiàn)代人常年飲食不節(jié)，起居失常，情志不暢，久之膽汁瘀積，瘀血、砂石等堵塞膽道，氣機壅滯出現(xiàn)脅肋疼痛、痛引肩背等癥狀。肝膽疏泄功能失常，痰濁、濕熱、瘀血內(nèi)生，氣機不暢，氣機郁結(jié)，橫逆犯脾胃，則出現(xiàn)腹脹、厭食油膩、食欲不振等。痰濕內(nèi)生，水濕痰飲壅滯，氣血津液不布，脈道不利，心脈痹阻，心陽不振則出現(xiàn)心悸、胸悶、心慌等癥狀。

1.2 詹文濤教授對膽心綜合征的理解

1.2.1 濕阻痰凝，疏泄失常：詹教授指出，肝的疏泄功能對膽汁的分泌和排泄有調(diào)控作用，若肝疏泄功能失常，膽汁排泄不暢，導(dǎo)致肝膽氣機不利，膽腑不通，則膽汁瘀積排泄不暢，影響消化功能?！墩f文·肉部》中記載：“膽，連肝之腑，從肉詹聲”，說明膽在脅內(nèi)，附著于肝的短葉間，呈囊狀，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“膽囊”，肝與膽在解剖位置上相近，在經(jīng)脈上也相互絡(luò)屬。《難經(jīng)·三十五難》中稱膽為“清凈之腑”，《靈樞·本輸》中記載膽為“中精之腑”，膽為六腑之一，主貯藏膽汁，在肝的疏泄作用下排泄膽汁，膽汁下泌小腸,與小腸吸收消化功能密切相關(guān)。膽藏而不泄，雖不容納水谷，但可貯藏膽汁，其性喜通降而惡壅塞，與其他腑略有不同，所以又稱為“奇恒之腑”。膽附屬于肝，肝與膽的生理功能既相輔相成又相互制約。

詹教授認為，通過經(jīng)絡(luò)循行、父子相生、君相相助、解剖相應(yīng)等可以說明心與膽之間是密切相關(guān)的。心屬火，內(nèi)藏君火，主血脈；肝，內(nèi)藏相火；膽屬木，主疏泄?！夺t(yī)學(xué)入門》首次明確提出心與膽是相通的，歷代醫(yī)家對心與膽之間的生理病理研究，可以確定心膽之間存在經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，同時擁有共同的經(jīng)絡(luò)循行路線[15]?！端貑枴り庩栔普摗罚骸耙魂柊l(fā)病……其傳為心掣?！边@里的“一陽”指“少陽”，“心掣”描述的是心前區(qū)疼痛。機體處于病理狀態(tài)時，膽心相互影響，木旺生火，相火若偏盛，君火不寧則母病及子，上擾心神，出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、脅痛等癥狀?！端貑枴づK氣法時論》：“心痛者，脅支滿，脅下滿，脅下痛，……脅下與腰相引而痛”，氣血陰陽不足，氣機不暢，聚濕生痰，痰火互結(jié)，瘀血阻心，心脈痹阻，氣機升降失暢，膽腑疏泄失常，心神被擾，出現(xiàn)心系疾病的同時也伴隨膽腑相關(guān)癥狀的發(fā)生[16]。

1.2.2 心陽不振，不通則痛：詹教授認為，陽主動，具有溫煦作用，陽氣充盛則肢體靈活，氣血運行正常?！端貑枴の迮K生成》：“諸血者，皆屬于心”，說明全身血液賴于心陽的推動[17-18]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，說明心陽在生理活動中具有主導(dǎo)地位，陽氣旺盛則思維敏捷，行動靈活，精力充沛，陽氣衰弱則心悸多夢，乏力昏沉。心陽的盛衰與心主血脈的功能直接相關(guān)[17]。《素問·太陽陽明論篇》中記載：“今脾病不能為胃行津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日亦衰，脈道不利”。起居不慎，勞倦過度，耗傷心陽，導(dǎo)致心陽不振，心陽的溫煦鼓動能力減弱，氣血瘀阻，不通則痛，故表現(xiàn)為氣短、心前區(qū)疼痛、胸悶等癥狀[17]?！夺t(yī)方考·脾胃論》中曾記載：“脾土虛弱不能制濕，而濕內(nèi)生也”，濕阻胸中，清陽不升，導(dǎo)致心陽不宣的同時陰邪留滯，阻于脈絡(luò)，血脈瘀阻則為疼痛[19]。

1.2.3 心膽同病，本虛標實：《靈樞·經(jīng)脈》中有記載：“是主心所生病者，目黃，脅痛……”說明心系疾病往往會引起脅肋部位的疼痛及目睛黃染。李梃的《醫(yī)學(xué)入門》明確記載了“心與膽相通，肝與大腸相通……此合一如也”，說明心膽之間是存在緊密聯(lián)系的。

詹教授指出，膽心綜合征因其極易誤診，加之患者在疾病早期重視度不夠，遷延日久而為本虛標實之證。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載：“人年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”說明人至中年，由于自身機體生理變化，腎氣衰減，臟腑功能不斷衰退[20]。故本虛主要是氣虛、陽虛、陰虛，標實則為氣滯、血瘀，相互夾雜，如氣滯血瘀、氣虛痰凝、陽虛血瘀等。膽心綜合征病位在心、膽，心屬火，膽屬木，膽脈行于兩脅，而心脈循胸出脅，心主血脈，助血運行，膽主疏泄，調(diào)節(jié)氣血。若木旺生火，火旺煉液成痰成瘀，則血脈瘀滯，心絡(luò)受阻而神擾。若木微不生火，心氣虛則可見胸悶、心悸、胸痹痛，此時若單純治心臟或膽腑，則顧此失彼、收效甚微，故詹教授認為應(yīng)當心膽同治。

2 常用經(jīng)驗方藥選介

詹教授認為本病的特點為肝膽氣機不暢，濕、痰、瘀互結(jié)，膽為六腑之一，也稱為奇恒之腑，治療應(yīng)遵守“六腑以通為用，臟腑以調(diào)氣為先”的原則，膽心同治、疏肝利膽、溫通心陽。

2.1 選方用藥 詹教授多選用柴胡疏肝散、失笑散、血府逐瘀湯、丹參飲、膈下逐瘀湯等疏肝膽之氣，藥物常選用柴胡、枳殼、佛手等，柴胡可伍枳實、白芍，一升一降，一收一散，和胃止痛，調(diào)理氣機。治療本病，針對不同證型辨證論治，諸藥合用，調(diào)暢氣機，使血脈通暢，諸癥悉除。

2.1.1 針對“濕阻痰凝，疏泄失?！钡闹委煟涸谑韪卫須獾幕A(chǔ)上，血脂、血糖異常者，常配以荷葉、焦山楂、決明子、生蒲黃，可有化痰祛瘀、減脂降糖之效；濕、痰重者，則配伍法半夏、浙貝母、天花粉等；若肝膽濕熱重者，可配伍金錢草、茵陳、青蒿等清熱祛濕利膽；血瘀重者加桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、紅花等活血化瘀，伍牛膝通經(jīng)活血，予桔梗、枳殼、柴胡疏肝解郁，升降并用，以達氣行則血行之效。

2.1.2 針對“心陽不振，不通則痛”的治療：胸痛較重者，加入檀香、砂仁、烏藥、延胡索、行氣止痛；瘀血重者，可加大紅花、桃仁、五靈脂用量；胸陽不振者，予薤白、瓜蔞等豁痰開胸通陽；心氣不足者，予五味子、吳茱萸、黃芪以補氣。

2.1.3 針對“心膽同病，本虛標實”的治療：合并膽囊結(jié)石者，予金錢草、郁金、雞內(nèi)金排石利膽。

2.2 心理疏導(dǎo)及生活方式干預(yù) 詹教授除使用藥物治療外，還重視對患者的心理疏導(dǎo)及日常生活方式的干預(yù)，囑患者放松心情，作息規(guī)律，忌大量飲用咖啡、酒、煙、濃茶等，多食綠色蔬菜，少食肥甘厚膩之品，適當運動。

3 典型病案

朱某，男，59歲。2018年10月3日初診，以間斷發(fā)作胸悶、心前區(qū)疼痛4年，加重6 d為主訴?；颊?年前飲酒、情緒激動及上下樓后自覺胸悶，伴有心前區(qū)憋悶疼痛，偶有左上臂及左肩放射痛，嚴重時伴胸痛、心悸、胸脅脹痛、口干口苦，當?shù)蒯t(yī)生診斷為冠心病心絞痛，予冠心病常規(guī)治療，癥狀發(fā)作時予速效救心丸或丹參滴丸含服，5～10 min后癥狀緩解，期間反復(fù)發(fā)作，6 d前勞累后再次發(fā)作。2018年8月查心電圖提示：T波低平。心肌酶：未見明顯異常。胃鏡：慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流?？滔掳Y：胸脅脹痛，心前區(qū)憋悶、疼痛，氣短，心悸，厭食油膩，神疲乏力，納眠一般，小便可，大便偏干、兩日一行；舌質(zhì)紅，舌邊有瘀點，苔薄、略黃，脈弦、細。西醫(yī)診斷：膽心綜合征。中醫(yī)診斷：心悸、胸痹，心陽不振、氣滯血瘀證。治以振奮心陽，行氣活血，具體方藥如下：桃仁、丹參各20 g，瓜蔞18 g，赤芍15 g，丹參、川芎、當歸、延胡索、薤白、柴胡各12 g，丹皮、烏藥、五靈脂、郁金各10 g，法夏、桂枝各9 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次飯后30 min服用，并囑患者清淡飲食、作息規(guī)律。2018年10月18日二診：患者訴服上方后，胸悶及心前區(qū)憋悶疼痛減輕，偶胸脅脹痛、食欲不振、神疲乏力稍好轉(zhuǎn)，納眠一般，二便調(diào)；舌質(zhì)紅，舌邊有瘀點，苔薄、略黃，脈弦、細。原方基礎(chǔ)上去瓜蔞、薤白，加佛手、金錢草各12 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次飯后30 min服用。2018年10月31日三診：患者心慌、胸悶、胸脅脹痛明顯減輕，仍不喜油膩，納眠可，二便調(diào)；舌淡紅，瘀點減輕，苔薄黃，脈細。原方基礎(chǔ)上去延胡索加虎杖、雞內(nèi)金各12 g，焦山楂10 g，續(xù)服14劑。2018年11月17日四診：患者胸悶、心悸等癥狀基本消失，納眠可，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈細。續(xù)服前方14劑。

按：患者初診時見“胸脅脹痛，心前區(qū)憋悶疼痛、心悸、厭油膩”，結(jié)合輔助檢查，辨病為“心悸、胸痹”，結(jié)合舌紅，邊有瘀點，苔薄黃，脈弦細，四診和參，辨證為心陽不振、氣滯血瘀證，治以振奮心陽、行氣活血，予膈下逐瘀湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減。方中桃仁、五靈脂具有破結(jié)、散瘀之功；當歸、川芎養(yǎng)血行血，其中川芎為血中氣藥，不僅能行血中之氣，還可養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷陰；烏藥、延胡索行氣止痛；丹皮清熱涼血；患者病久損傷心陽，心陽不振，予薤白辛散溫通，散結(jié)開胸痹，瓜蔞寬胸化痰，理氣利膈，兩藥通降相伍，寒溫并用；柴胡、郁金、丹參、法半夏、桂枝等共同發(fā)揮理氣活血之效。二診患者心悸、胸悶等癥減輕，但仍胸脅脹痛、厭油膩，故前方去瓜蔞、薤白，加佛手、金錢草以加強理氣和中、清熱利濕之效。三診患者仍厭油膩，故去延胡索加虎杖、焦山楂、雞內(nèi)金以清熱利濕、健胃消食。四診患者諸癥減輕，效不更方，續(xù)服前方14劑鞏固療效。

4 小 結(jié)

詹教授認為膽心綜合征病位在肝膽，與心、脾、胃相關(guān)，虛實夾雜、本虛標實，病機多以氣滯、痰濁、血瘀、心陽虧虛為主，治法以疏肝健脾理氣、活血止痛、振奮心陽為主，辨證論治，效如桴鼓。有是證，用是藥，經(jīng)過臨床反復(fù)實踐驗證，故對于膽心綜合征的臨床治療具有較大的借鑒意義。