基于“心腦相關(guān)”理論探討張錫純治療腦卒中用藥規(guī)律

賈 峻,范 青,榮 兵,林向前,王海騰,雷承輝

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193；2.天津黃河醫(yī)院，天津 300101)

腦卒中歸屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率以及病情變化快的特點(diǎn)，預(yù)后易遺留肢體、言語(yǔ)、認(rèn)知等多種功能障礙，極大降低了患者的生活質(zhì)量[1]。心腦相關(guān)理論基于中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)，高度概括了心腦功能及其相互關(guān)系，對(duì)于臨床治療心腦血管疾病具有重要指導(dǎo)意義[2]。張錫純是近代中西醫(yī)匯通集大成者，首提“心腦共主神明”理論，其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所載中風(fēng)之方劑，配伍精煉，屢試屢效，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床[3]。筆者基于“心腦相關(guān)”理論，運(yùn)用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)張錫純治療中風(fēng)的方劑進(jìn)行系統(tǒng)整理，探討用藥技巧、配伍規(guī)律，挖掘潛在新方。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源 選自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所記載的中風(fēng)處方。

1.2 研究方法

1.2.1 篩選方法：所選方劑的主治癥狀需符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，方劑組成清晰明確，并剔除重復(fù)方劑，最終納入方劑32首，涉及中藥68味，將32首方劑錄入Excel表格。

1.2.2 中藥規(guī)范：參考《中華人民共和國(guó)藥典》[4]對(duì)中藥名稱進(jìn)行校正，將中藥別名、俗稱均統(tǒng)一為正規(guī)中藥名稱。如懷山藥統(tǒng)一為山藥，懷牛膝統(tǒng)一為牛膝，杭芍統(tǒng)一為白芍，臺(tái)參統(tǒng)一為黨參，廣陳皮統(tǒng)一為陳皮。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將32首方劑所涉及的全部中藥由雙人雙機(jī)分別獨(dú)立錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)以確保數(shù)據(jù)結(jié)果的準(zhǔn)確性，并交叉核對(duì)、修正錄入數(shù)據(jù)，通過(guò)軟件“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中處方藥物頻次 對(duì)納入的32首方劑進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)，總頻次達(dá)303次，將藥物使用頻次由高到低排列，使用頻次>5次的藥物累計(jì)有20種，見(jiàn)表1。

表1 腦卒中處方高頻中藥(次)

2.2 腦卒中處方藥物性味歸經(jīng) 對(duì)納入的32首方劑中的68味中藥進(jìn)行藥物性味統(tǒng)計(jì)。藥物四氣頻次由高到低分別為寒(115次)、平(95次)、溫(82次)、涼(7次)、熱(3次)。藥物五味頻次由高到低分別為甘(167次)、苦(150次)、辛(75次)、酸(47次)、咸(34次)、澀(27次)。在藥物歸經(jīng)中，主要是肝、脾、心、腎、肺、胃經(jīng)，其中歸肝經(jīng)藥物使用頻次達(dá)199次，使用頻次最高(圖1)。

圖1 腦卒中處方藥物歸經(jīng)頻次雷達(dá)圖

2.3 腦卒中處方組方規(guī)律 基于關(guān)聯(lián)度分析，設(shè)置支持度為8，置信度為0.8時(shí)聚合程度較高，藥對(duì)組合達(dá)71對(duì)，涉及藥物 12 味，數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖展示(圖2)。

圖2 腦卒中處方藥物關(guān)聯(lián)組合

2.4 腦卒中處方新方組合 將相關(guān)度設(shè)為8，懲罰度設(shè)為2，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)，得出核心組合4條，基于核心組合藥物演變新方2首，數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)化展示(圖3)。

圖3 新方組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討 論

心腦以“神明”同識(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“心者，君主之官，神明出焉”，亦強(qiáng)調(diào)“心乃五臟六腑之大主，精神所舍”[5]。張錫純則提出：人之元神藏于腦，人之識(shí)神發(fā)于心，認(rèn)為人之神明，在心、腦兩處。神明之功用，依靠心、腦相輔而成?！邦^者，精明之府”“心者，神明出焉”，神志的產(chǎn)生，是由腦而達(dá)于心，由心而發(fā)露于外，故“心腦相通”理論由此應(yīng)運(yùn)而生[6]。

張錫純力主“衷中參西”，不僅精研中醫(yī)理論，在西醫(yī)學(xué)方面亦有很高的造詣，在保留傳統(tǒng)中醫(yī)思想內(nèi)核的基礎(chǔ)上，有機(jī)納入西醫(yī)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)臨床審證辨治及譴方用藥具有重要的指導(dǎo)意義。心腦“息息相通”，心腦以“神”同識(shí)，以“血”同源，以“絡(luò)脈”交通，故認(rèn)為腦卒中發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，虛為元?dú)馓摀p，實(shí)為氣血風(fēng)痰瘀夾雜，在用藥配伍上強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)元?dú)?，斂降肝氣，活血化瘀[7]。本文利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)對(duì)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療腦卒中的方劑用藥進(jìn)行挖掘研究，從“心腦相關(guān)”角度探討方劑配伍規(guī)律與用藥規(guī)律。經(jīng)過(guò)篩選，最終納入方劑32首，涉及中藥68味，高頻藥物前3位依次為牛膝、代赭石、白芍。藥物四氣主要以寒性為主，五味主要以甘味、苦味為主，歸經(jīng)主要以肝經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)為主。核心組合20個(gè)，基于關(guān)聯(lián)規(guī)則演變新方2首。

張錫純反對(duì)固步自封，敢于融匯新知，吸收西醫(yī)知識(shí)，豐富中醫(yī)理論。臨證治病，謹(jǐn)守病機(jī)，對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)更是深入淺出，闡發(fā)精辟，并明確將中風(fēng)區(qū)分為以實(shí)為主的“腦充血”及以虛為主的“腦貧血”兩大類(lèi)[8]。張錫純指出“血之與氣，并走于上”乃為腦充血之根本病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》有云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝性屬木，中寄相火，木火熾盛，亦自有風(fēng)，肝木失和，則風(fēng)自肝，加之肺氣不降，腎氣不攝，胃氣上逆，諸臟腑之氣化皆上升太過(guò)，氣血上注于腦者，則發(fā)為腦出血，故在治療上尤其強(qiáng)調(diào)引上升之氣血下行為要?jiǎng)?wù)，代表方為鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、建瓴湯?！秲?nèi)經(jīng)》謂“上氣不足，腦為之不滿”上氣即為升揚(yáng)之宗氣，心腦相關(guān)，血生于心，依賴胸中宗氣上布于腦[9]。故而提出腦貧血治法應(yīng)峻補(bǔ)其氣，滋養(yǎng)其血，以助其血上行。代表方為加味補(bǔ)血湯，重用黃芪以補(bǔ)氣、少用當(dāng)歸以補(bǔ)血者。

藥物頻次分析顯示，張錫純治療中風(fēng)，配伍多以懷牛膝為主藥[10]。牛膝原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下行，為引經(jīng)藥物，亦為治標(biāo)之主藥，通觀其用牛膝之方，多取其引氣血及浮越之火下行之功效，《名醫(yī)別錄》《千金翼方》言其有除腦中痛之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示牛膝成分提取物有促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)，改善神精功能的作用[11]。藥物頻次統(tǒng)計(jì)顯示，張錫純臨證治療中風(fēng)，多配伍代赭石、龍骨、牡蠣、石決明等降逆鎮(zhèn)潛、平肝收斂之品，取其質(zhì)重性降，以達(dá)“氣復(fù)返則生”之效果。代赭石，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“其氣寒入腎，味苦無(wú)毒入心，有開(kāi)胸膈、墜痰涎、鎮(zhèn)納心氣之效，腦心相通，心氣安寧，則腦神得養(yǎng)”[12]。石決明，既有平肝潛陽(yáng)之效，又可滋養(yǎng)肝陰，是平肝息風(fēng)之要藥。龍骨、牡蠣配伍多生用，也是張錫純常用藥對(duì)，二者相須為用，不僅有收斂元?dú)?，?zhèn)驚平肝之功效，亦不斂邪，有逐邪外出之意[13-14]。張錫純?cè)谄渲洱埞墙狻分醒浴褒埞怯稚评怠保F(xiàn)代研究表明，龍骨、牡蠣有安眠鎮(zhèn)靜的效果[15-16]。“上氣不足，腦為之不滿”治法當(dāng)補(bǔ)氣行血，尤當(dāng)峻補(bǔ)其胸中宗氣，以助其血上行[17]。代表方補(bǔ)血湯中重用黃芪以補(bǔ)氣、少用當(dāng)歸以補(bǔ)血。張錫純言：“黃芪不但補(bǔ)氣，實(shí)兼能治大風(fēng)也，又善治肢體痿廢”。當(dāng)歸為補(bǔ)血活血之要品，性甘溫，養(yǎng)血柔肝、平復(fù)肝氣，《本草備要》：“諸血屬心，凡通脈者，必先補(bǔ)心，當(dāng)歸苦溫助心”。 芪歸配伍，一氣一血，氣旺血行，內(nèi)外兼顧。

心腦相關(guān)理論是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的繼承和發(fā)展，心腦密切相關(guān)，相互為用，腦神為體，心神為用[18]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，心臟和腦既在生理上密不可分，相互聯(lián)系，是血流動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈粥樣硬化等共同的病理基礎(chǔ)，心腦相關(guān)理論不但有堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，也有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理病理學(xué)內(nèi)涵，對(duì)于疾病的預(yù)防和治療具有重要的指導(dǎo)意義[19-20]。

張錫純治療中風(fēng)用藥獨(dú)到精煉，筆者運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法，總結(jié)用藥規(guī)律，挖掘潛在新方，以期為臨床用藥提供參考。張錫純治療中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想、用藥經(jīng)驗(yàn)具有長(zhǎng)期的指導(dǎo)價(jià)值，其方劑配伍精義仍需多角度、多層次的深入理解和探討，數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果雖能為臨床用藥提供思路，但臨證運(yùn)用需因人而異，靈活加減，不可拘泥。