孕晚期孕婦血清不規(guī)則抗體變化觀察

宋艷，陳君，葉珍

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院檢驗(yàn)科，上海 201204

不規(guī)則抗體是指血清中抗A、抗B以外的其他紅細(xì)胞血型抗體。血清中不規(guī)則抗體的產(chǎn)生沒(méi)有規(guī)律，其中多數(shù)抗體為IgG類抗體，由妊娠、輸血等免疫刺激產(chǎn)生，少數(shù)是天然存在的［1-2］。不規(guī)則抗體是導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)、紅細(xì)胞輸注無(wú)效及輸血配型困難的重要因素之一［3-4］。妊娠和生產(chǎn)過(guò)程中，母體的不規(guī)則抗體進(jìn)入胎兒血液循環(huán)中，導(dǎo)致免疫溶血性反應(yīng)，破壞胎兒紅細(xì)胞或使其壽命縮短，引起新生兒溶血病，繼而導(dǎo)致胎兒貧血、水腫、窒息、圍產(chǎn)期死亡和新生兒高膽紅素血癥［5-6］。隨免疫學(xué)及診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)不規(guī)則抗體的變化也越來(lái)越重視。目前臨床常見的不規(guī)則抗體血型系統(tǒng)主要有MNS系統(tǒng)、RH系統(tǒng)、Lewis系統(tǒng)等［7-8］。國(guó)內(nèi)外諸多指南僅推薦孕婦在妊娠早期（12周左右）和妊娠28周時(shí)；進(jìn)行血型（ABO、RhD）鑒定與不規(guī)則抗體檢查［9］，目前對(duì)孕晚期孕婦血清不規(guī)則抗體變化相關(guān)報(bào)道較少。本研究納入113例孕婦，分析不同孕期孕婦血清不規(guī)則抗體的檢查情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年12月—2019年11月間在本院進(jìn)行不規(guī)則抗體檢查的孕婦30 718例，年齡21～44歲，妊娠次數(shù)1～7次，孕周8～38周。30 718例孕婦中有170例患者不規(guī)則抗體檢查陽(yáng)性，排除57例RH陰性血型孕婦（注射免疫球蛋白導(dǎo)致抗體陽(yáng)性），最終納入113例孕婦為研究對(duì)象。113例孕婦中孕早中期（≤28孕周）組檢出66例（58.40%，66/113）、孕晚期（＞28孕周）組新增檢出47例（41.60%，47/113）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 孕婦外周血不規(guī)則抗體檢查 兩組孕婦抽取EDTA抗凝外周靜脈血3～5 mL，采用NEO全自動(dòng)血型分析儀進(jìn)行不規(guī)則抗體檢查，抗篩陽(yáng)性樣本采用抗體鑒定譜細(xì)胞進(jìn)一步進(jìn)行抗體特異性鑒定，同時(shí)對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行直接抗人球蛋白檢測(cè)。NEO全自動(dòng)血型分析儀（ImmucorGamma.Galileo Neo）及其配套試劑；抗體篩選細(xì)胞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；長(zhǎng)春博迅）；抗體鑒定細(xì)胞（1-10；上海血液生物技術(shù)醫(yī)藥有限公司）；低離子抗人球蛋白凝膠卡（達(dá)亞美）；抗人球蛋白試劑（上海血液生物技術(shù)醫(yī)藥有限公司）。

1.3 孕婦不良妊娠結(jié)局觀察 觀察并記錄孕早中期、孕晚期孕婦新生兒溶血、高膽紅素血癥、死胎引產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0及GarphPad 8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用Kolmogorov-Smirnov test與Levene檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)的正態(tài)性與方差齊性進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本Student，s t-test檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

孕早中期孕婦MNS系統(tǒng)中M、N、S不規(guī)則抗體陽(yáng)性分別為24、11、1例，不規(guī)則抗體陽(yáng)性率54.54%（36/66），孕晚期孕婦分別為9、4、1例及29.79%（14/47），二者比較，P＜0.05。

孕早中期孕婦RH系統(tǒng)D、DC、DE、E、Ec、C、Ce不規(guī)則抗體陽(yáng)性分別為2、0、1、3、2、0、1例，不規(guī)則抗體的陽(yáng)性率為13.64%（9/66），孕晚期孕婦分別為1、1、0、8、6、1、4例及44.68%（21/47），二者比較，P＜0.05。

孕早中期孕婦Lewis系統(tǒng)Lea/IgM、Lea/IgG、Leb/IgG、Lea+Leb/IgG不規(guī)則抗體陽(yáng)性分別為5、1、1、0例，不規(guī)則抗體的陽(yáng)性率為10.61%（7/66），孕晚期孕婦分別為3、0、0、1例及8.51%（4/47），二者比較，P＞0.05。

孕早中期、孕晚期孕婦直接抗人球蛋白陽(yáng)性分別為6、3例，抗體陽(yáng)性率分別為9.09%（6/66）、6.38%（3/47），二者比較，P＞0.05；孕早中期、孕晚期孕婦其他系統(tǒng)不規(guī)則抗體陽(yáng)性分別為8、5例，抗體陽(yáng)性率分別為12.12%（8/66）、10.64%（5/47），二者比較，P＞0.05。

孕早中期孕婦發(fā)生新生兒溶血5例、高膽紅素血癥0例、胎死引產(chǎn)2例，不良妊娠發(fā)生率6.19%，孕晚期孕婦分別為6、2、0例及7.08%，二者比較，P＞0.05。

3 討論

文獻(xiàn)［10-11］報(bào)道，孕婦不規(guī)則抗體陽(yáng)性檢出率0.3%～2.0%。本研究共納入30 718例孕婦進(jìn)行不規(guī)則抗體檢查，共檢出不規(guī)則抗體陽(yáng)性的孕婦113例，不規(guī)則抗體陽(yáng)性率0.36%。目前不規(guī)則抗體檢查為本院產(chǎn)前血清學(xué)常規(guī)檢查項(xiàng)目，一般于孕12～16周進(jìn)行檢查。本院于2018年12月將孕晚期不規(guī)則抗體檢查增加為常規(guī)檢查項(xiàng)目。通過(guò)對(duì)30 718例孕婦中抗體篩選檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，共檢出不規(guī)則抗體陽(yáng)性113例（其他57例是孕婦為血型為RH陰性，孕婦因注射免疫球蛋白導(dǎo)致抗體陽(yáng)性引起，不列入討論），不規(guī)則抗體陽(yáng)性率總體陽(yáng)性率0.36%（113/30 718）。113例患者中孕早中期（≤28孕周）66例（58.40%，66/113）、孕晚期（＞28孕周）47例（41.60%，47/113）66例為孕早中期檢出，占總數(shù)的58.40%；47例于孕晚期首次檢出，占總數(shù)的41.60%。說(shuō)明孕晚期再次進(jìn)行不規(guī)則抗體檢查可提高不規(guī)則抗體檢出率，發(fā)現(xiàn)后期新產(chǎn)生的不規(guī)則抗體或因早期效價(jià)低而漏檢的不規(guī)則抗體，進(jìn)一步為新生兒溶血病的診斷提供依據(jù)，盡早進(jìn)行臨床干預(yù)，提高患兒預(yù)后。同時(shí)，臨床可為不規(guī)則抗體陽(yáng)性的孕婦提前準(zhǔn)備相應(yīng)的血液，保障孕婦用血安全，避免發(fā)生輸血反應(yīng)。

孕早中期檢出的不規(guī)則抗體主要以MNS系統(tǒng)為主，因?yàn)樵谌祟愌謇?，抗M抗體十分常見，這種抗體的產(chǎn)生大部分都沒(méi)有紅細(xì)胞刺激，是天然產(chǎn)生的，通常是以IgM形式存在。IgM類抗體很少有臨床意義，一般在人體內(nèi)不引起溶血反應(yīng)，在37℃或抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)才具有臨床意義，但在低溫麻醉狀態(tài)下可能激活人體內(nèi)的補(bǔ)體發(fā)生溶血反應(yīng)［12］。IgM無(wú)法判斷是天然產(chǎn)生還是免疫初期產(chǎn)生，一旦產(chǎn)生就要監(jiān)測(cè)評(píng)估和預(yù)防。另外現(xiàn)在抗M抗體IgG類比例逐漸增高，也可引起新生兒溶血病。本院就已發(fā)現(xiàn)幾例由抗M抗體引起的新生兒溶血病。所以孕期檢出抗M抗體也不容忽視。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕早中期陽(yáng)性抗體鑒定結(jié)果中MNS系統(tǒng)占54.54%，RH系統(tǒng)占13.64%，孕晚期新增陽(yáng)性抗體鑒定結(jié)果中MNS系統(tǒng)占29.79%，RH系統(tǒng)占44.68%；通過(guò)對(duì)孕早中期孕婦與孕晚期孕婦不規(guī)則抗體分布情況進(jìn)行分析，孕早中期孕婦MNS系統(tǒng)不規(guī)則抗體陽(yáng)性比例明顯高于孕晚期孕婦；孕早中期孕婦RH系統(tǒng)不規(guī)則抗體陽(yáng)性比例顯著低于孕晚期孕婦。

孕晚期新增抗體主要以RH系統(tǒng)為主。這是因?yàn)镽H系統(tǒng)抗原性僅次于ABO系統(tǒng)，是最復(fù)雜的血型系統(tǒng)之一，具有臨床重要性。其抗體以IgG為主，主要通過(guò)妊娠或輸血刺激產(chǎn)生。大量研究表明RH系統(tǒng)中以D的抗原性最強(qiáng)，D抗原引起的溶血反應(yīng)非常嚴(yán)重，隨著對(duì)RHD的重視，通過(guò)注射抗D免疫球蛋白，能有效地減少抗D抗體產(chǎn)生。如本文中有57例RHD陰性孕婦已采取了預(yù)防措施，提前注射了免疫球蛋白。說(shuō)明在控制抗D抗體的產(chǎn)生、降低新生兒溶血病的發(fā)生方面，具有較強(qiáng)的防范意識(shí)。RHE是除RHD以外的最強(qiáng)抗原，有多次妊娠和輸血史的產(chǎn)婦易產(chǎn)生E抗體，也會(huì)產(chǎn)生抗c聯(lián)合抗體［13-15］，且常造成較不良妊娠結(jié)局，本研究結(jié)果顯示，孕后期抗E抗體檢出率高于抗D抗體。目前臨床僅將RHD血型作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，此舉有效的降低了抗D抗體的產(chǎn)生，在此基礎(chǔ)上臨床應(yīng)當(dāng)提高對(duì)RH系統(tǒng)其他抗原的重視，在有條件的情況下可在輸血前對(duì)輸血者（尤其是有生育需求的女性）進(jìn)行RH分型檢測(cè)。

孕早中期檢出的抗體中IgG類占36%（24/66）（其中IgG+IgM混合抗體4例），孕晚期新增檢出的抗體多為免疫刺激產(chǎn)生，IgG類占55%（26/47）。IgG類抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，破壞紅細(xì)胞引起溶血癥，也可引起血型不合的溶血性輸血反應(yīng)，對(duì)于孕婦及胎兒有較重要的臨床意義。孕晚期再次進(jìn)行不規(guī)則抗體檢查，可以提高IgG類抗體檢出率，如把孕早期已產(chǎn)生但因?yàn)樾r(jià)不高而漏檢的抗體檢出，也可以檢出因孕后期母嬰血液交換增多，免疫反應(yīng)加強(qiáng)，胎兒紅細(xì)胞刺激母體而產(chǎn)生的新抗體［16-18］。

本文通過(guò)對(duì)不規(guī)則抗體檢出時(shí)間與不良妊娠結(jié)局的比較，結(jié)果顯示孕早中期孕婦不良妊娠結(jié)局（包括新生兒溶血、高膽紅素血癥、胎死引產(chǎn)）發(fā)生率為6.19%，孕晚期孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為7.08%，兩者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明孕晚期檢出的不規(guī)則抗體如同孕早期檢出的不規(guī)則抗體一樣也會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生一定程度的影響。若孕婦僅在孕早中期進(jìn)行不規(guī)則抗體檢查，這部分孕晚期首次檢出不規(guī)則抗體的孕婦將被漏檢，使得本可以進(jìn)行早期干預(yù)的患兒被延誤治療，造成新生兒溶血癥、高膽紅素血癥、患兒貧血水腫等不良后果。

綜上所述，孕晚期孕婦MNS系統(tǒng)、RH系統(tǒng)不規(guī)則抗體陽(yáng)性比例仍然較高。孕晚期再次進(jìn)行不規(guī)則抗體檢查對(duì)孕婦后期妊娠的孕期管理具有一定的指導(dǎo)意義。