中醫(yī)針灸治療老年中風(fēng)面癱的應(yīng)用價值

天津市西青區(qū)楊柳青鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（300380）左天偉

天津市西青區(qū)西青醫(yī)院（300380）趙鐘

天津市靜海區(qū)靜海中醫(yī)醫(yī)院（301699）劉金展

面癱被認(rèn)為是世界上重要的老年性疾病，中風(fēng)后偏癱是中風(fēng)患者的主要功能障礙之一[1]。中風(fēng)后早期，大多數(shù)肢體表現(xiàn)為弛緩性麻痹。隨著個體從疾病中恢復(fù)，主動運動增加，癱瘓肢體的肌肉張力逐漸增加，出現(xiàn)痙攣。中風(fēng)后第一年，雙臂或雙腿痙攣的發(fā)病率在25%～43%之間。痙攣與疼痛和衛(wèi)生、穿衣相關(guān)的活動限制有關(guān)。根據(jù)EuroQol-5測試，這些活動限制增加了護理人員的負(fù)擔(dān)，降低了個人的生活質(zhì)量。當(dāng)痙攣發(fā)生時，護理費用是沒有痙攣時的四倍多。因此，控制痙攣是卒中后康復(fù)的主要目標(biāo)。目前，中風(fēng)后痙攣性偏癱的主要治療方法包括藥物治療（例如肉毒桿菌毒素和抗精子劑）、運動康復(fù)訓(xùn)練（例如休息手部夾板和痙攣肌肉緩慢拉伸）和物理治療[例如神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）]。然而，這些療法有一些缺點。肉毒桿菌毒素被建議在臨床上用于控制痙攣，但與單獨的物理或職業(yè)治療相比，尚不清楚它們是否是一種成本效益高的痙攣治療方法[2]。休息手夾板不足以緩解手腕和手指痙攣；此外，由于在痙攣狀態(tài)下出現(xiàn)攣縮，這種夾板的應(yīng)用是有爭議的。NMES除了另一種治療方法很可能緩解痙攣；然而，沒有足夠的證據(jù)表明NMES和其他治療方法一起使用可以改善功能限制?？诜汞d劑，如巴氯芬、丹曲林鈉和替扎尼定，對改善全身痙攣狀態(tài)影響不大，并且有劑量限制的副作用，如疲勞和嗜睡[3]。

針灸是一種有效的、廉價的、安全的治療方法，沒有副作用或感染的報道。它在中國已經(jīng)被廣泛使用了幾千年，并被全世界所接受。近年來，發(fā)表的隨機對照試驗（RCTs）的數(shù)量有所增加，使醫(yī)務(wù)者能夠探索針灸對面癱患者癥狀的影響。然而，以前的研究得出了關(guān)于使用針灸治療面癱的不一致的結(jié)論。許多研究表明針灸可以改善面癱，而一些研究報告了相反的結(jié)果，2014年和2015年的綜述給出了針灸療法在面癱治療中是否有意義的不同結(jié)論[4-7]。

針灸在中國已經(jīng)使用了幾千年，最近幾十年在世界各地越來越受歡迎。針灸已被證明可減少中風(fēng)患者的死亡和殘疾，且副作用最小。針灸的一些參數(shù)已被證明會影響結(jié)果；這些參數(shù)包括留針時間、針的操作方法以及電針的電刺激頻率和波形類型。有趣的是，作為另一個重要參數(shù)的針灸治療次數(shù)還沒有得到廣泛研究。中風(fēng)患者的最佳療程數(shù)仍然未知，也有爭議，但可以說對各種實際問題非常重要，尤其是健康保險覆蓋面[8][9][10]。作為常規(guī)中風(fēng)后康復(fù)的輔助手段，部分亞洲國家和地區(qū)的一些醫(yī)療保健機構(gòu)提供針灸治療，在一系列為期一個月的治療計劃中，政府可以為治療或康復(fù)目的每天報銷多達一次。與其他復(fù)雜的疾病或程序不同，醫(yī)療保健提供者不必為了獲得報銷而準(zhǔn)備和提交臨床信息。因此，非學(xué)術(shù)機構(gòu)的針灸師在醫(yī)療記錄中只保留少量數(shù)據(jù)。在許多地方，收集臨床數(shù)據(jù)是阻礙研究知識增長的負(fù)擔(dān)。找到一種方法來收集最佳數(shù)據(jù)，提供足夠的信息來影響目標(biāo)，這可能有利于科學(xué)，并增加低收入國家的研究種類[11][12][13]。

有學(xué)者針對針灸在面癱患者中的價值做了分析。學(xué)者們從開始到2019年7月27日檢索了9個數(shù)據(jù)庫。針灸治療面癱的隨機對照試驗符合篩選標(biāo)準(zhǔn)。方法學(xué)的質(zhì)量通過Cochrane的偏倚風(fēng)險工具進行評估[14][15]。使用RevMan 5.3進行薈萃分析。主要結(jié)果是福格爾-邁爾評估（FMA）評分，次要結(jié)果是阿什沃斯痙攣量表（ASS）和巴塞爾指數(shù)（BI）評分。為了評估針灸治療的安全性，研究人員掃描了全文以收集不良事件。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究人員共檢索到2452篇文章，經(jīng)過篩選，納入了38項研究，2628名參與者。在這項薈萃分析中，27項試驗表明，與康復(fù)訓(xùn)練相比，針灸療法與FMA評分的增加有關(guān)（縱向：8.43，95%置信區(qū)間：6.57～10.28，P＜0.00001，I2 75%）。根據(jù)對干預(yù)亞組的分析，10項試驗表明，手動針刺（MA）加放療與放療相比在FMA的增加有關(guān)（MD：10.84，95%置信區(qū)間：9.29～13.29，P＜0.00001，I2=24%），3項試驗表明，電針（EA）加放療與放療相比在FMA的改善有關(guān)（MD：9.44，95%置信區(qū)間：1.00～17.88，P=0.03，I2=81%），12項試驗表明，與放療相比，甲氨蝶呤與FMA的增加有關(guān)（甲氨蝶呤：5.48，95%置信區(qū)間：2.07～8.89，P=0.002，I2=74%），一項試驗表明，甲氨蝶呤與FMA的改善有關(guān)（甲氨蝶呤：11.35，95%置信區(qū)間：5.03～17.67，P=0.0004）。根據(jù)亞組治療持續(xù)時間的分析，四項使用針灸治療超過1個月的試驗顯示，針灸治療與FMA評分的增加相關(guān)，與放療相比（黃斑變性：9.24，95%置信區(qū)間：0.42～18.06，P=0.04，I2=93%）。32項使用針刺療法少于或等于1個月的試驗顯示，與常規(guī)療法相比，針刺療法與FMA評分的增加有關(guān)（縱向：8.32，95%置信區(qū)間：6.56～10.09，P＜0.00001，I2=61%）。六項試驗表明，針刺療法在平均動脈壓方面優(yōu)于常規(guī)療法（平均動脈壓：0.46，95%可信區(qū)間：0.65～0.27，P＜0.00001，I2=67%），24項試驗表明，針灸療法在BI評分方面優(yōu)于常規(guī)療法（MD：8.32，95%置信區(qū)間：5.30～11.35，P＜0.00001，I2=88%）?？偟膩碚f，隨機對照試驗的方法學(xué)質(zhì)量很差。兩個隨機對照試驗報告沒有不良事件，一個試驗報告了五個沒有嚴(yán)重影響的不良事件，其他沒有提及?？梢姡l(fā)現(xiàn)針灸可能是一種安全有效的輔助療法。然而，納入的隨機對照試驗存在方法學(xué)上的局限性，應(yīng)該進行精心設(shè)計的大規(guī)模研究來證實該結(jié)果[16][17][18]。

世界衛(wèi)生組織（WHO）建議將針灸作為中風(fēng)治療和改善中風(fēng)護理的替代和補充策略。臨床試驗和薈萃分析結(jié)果表明，針灸可改善平衡功能，減輕痙攣，增加肌肉力量和中風(fēng)后的總體健康。針灸對中風(fēng)康復(fù)的有益作用的機制尚不清楚。文獻綜述總結(jié)了目前通過針灸和電針療法治療缺血性中風(fēng)的已知機制，并詳細(xì)介紹與這些作用有關(guān)的常用穴位。這篇綜述中的證據(jù)表明，針刺/EA對缺血性中風(fēng)康復(fù)的有益作用涉及五個主要的不同機制：①促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的神經(jīng)發(fā)生和細(xì)胞增殖；②缺血區(qū)域腦血流的調(diào)節(jié)；③缺血區(qū)域的抗凋亡作用；④神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的調(diào)控；⑤改善中風(fēng)后長期增強能力（LTP）和記憶力的下降。針灸通過調(diào)節(jié)起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同機制對缺血性中風(fēng)發(fā)揮有益作用。針灸是中醫(yī)中最古老和研究最多的技術(shù)之一，是一種將細(xì)針插入皮膚或身體特定位置（穴位）較深組織的過程。這種針刺可以手動、電動或加熱。

最近的研究表明，穴位可能是含有高密度神經(jīng)末梢的可興奮的肌肉/皮膚-神經(jīng)復(fù)合體。手動針灸或電針特定穴位會激活向脊髓發(fā)送信號的傳入神經(jīng)纖維。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)是這種古老技術(shù)治療作用的主要生物介質(zhì)。最近，幾類分子，如神經(jīng)遞質(zhì)（兒茶酚胺、乙酰膽堿、血清素、谷氨酸和γ-氨基丁酸[GABA]）、神經(jīng)肽、細(xì)胞因子和生長因子被確定為特定針灸效應(yīng)的可能介質(zhì)。臨床試驗表明，針灸可以增強平衡，減少痙攣，增加肌肉力量。對2010年進行的隨機試驗進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，針灸可能有效改善中風(fēng)后損傷，這可以通過其鎮(zhèn)痛效果、運動康復(fù)、梗死周圍和受影響葉低灌注區(qū)灌注增加以及刺激神經(jīng)元重組等發(fā)現(xiàn)來衡量。然而，較差的研究質(zhì)量和出版偏見阻礙了這一建議的力度。評論者呼吁進行大規(guī)模、透明和良好的隨機臨床試驗，以幫助在臨床實踐中實施針灸的治療[19]。針灸治療中風(fēng)有益效果的確切機制尚不清楚。百會：百會通過增加多巴胺水平和通過海馬LTP恢復(fù)改善記憶來調(diào)節(jié)神經(jīng)傳遞。足三里：通過調(diào)節(jié)cAMP/PKA/CREB信號通路改善認(rèn)知海馬體功能，刺激神經(jīng)發(fā)生，發(fā)揮對氧化損傷的神經(jīng)保護作用，并改善不同抗炎介質(zhì)的表達。曲池：促進神經(jīng)元細(xì)胞增殖，激活PI3K/Akt途徑以防止凋亡，并改善受影響區(qū)域的代謝。水溝：最常用的單一穴位之一，通過刺激GSK3β/PP2A信號通路誘導(dǎo)神經(jīng)發(fā)生，并通過降低血管緊張素II和AT1R的表達來調(diào)節(jié)血管緊張素系統(tǒng)，同時還增強與血管生成過程相關(guān)的AT2R的表達。大椎：增強神經(jīng)元干細(xì)胞的增殖，改善缺血區(qū)的灌注。合谷：該穴位參與缺血組織的細(xì)胞增殖和血管生成，首先，通過增加梗死周圍組織的干細(xì)胞因子表達。最常見的穴位組合如下：足三里+曲池，這種組合涉及以下機制：神經(jīng)發(fā)生：視黃酸產(chǎn)量增加。缺血組織中的細(xì)胞增殖：Wnt/β-連環(huán)蛋白途徑的激活，ERK1/2途徑，以及細(xì)胞周期蛋白和BDNF蛋白表達的增加?？沟蛲觯荷险{(diào)PI3K/Akt途徑。抗炎活性：抑制TLR4/核因子-κB途徑。大椎+百會：這是第二個最常用的穴位配方，涉及以下機制：神經(jīng)發(fā)生：包括BDNF和血管內(nèi)皮生長因子在內(nèi)的神經(jīng)營養(yǎng)因子水平增加。血管舒張介質(zhì)的釋放：缺血大腦皮層乙酰膽堿和內(nèi)皮-氧化氮合酶釋放增加。抗凋亡：激活MEK1/2/ERK1/2/p90RSK/bad信號通路，抑制JAK2介導(dǎo)的凋亡。百會+水溝：這些穴位通過激活A(yù)kt介導(dǎo)的途徑和抑制促凋亡的caspase-9而發(fā)揮抗凋亡作用。這種組合還產(chǎn)生抗氧化作用，增強呼吸鏈相關(guān)酶如琥珀酸脫氫酶、NADH脫氫酶和細(xì)胞色素C氧化酶在半影區(qū)的表達。足三里+百會：刺激這些穴位產(chǎn)生抗氧化作用，抑制海馬中NADPH氧化酶及其亞單位的活性，并通過滅活介質(zhì)如熱休克蛋白70和腫瘤壞死因子α產(chǎn)生抗炎活性。石溝+澄江：這些通過滅活TRPM7和調(diào)節(jié)神經(jīng)傳遞，降低缺血皮質(zhì)區(qū)NMDA受體NR1的表達而產(chǎn)生抗凋亡作用[20]。

此外有研究進一步分析了中風(fēng)患者最佳針灸療程數(shù)。針灸是一種最初來源于中醫(yī)的治療方法，包括將無菌針頭插入體內(nèi)。在該研究中的醫(yī)院，針灸是由有執(zhí)照和經(jīng)驗的針灸師進行的。主要使用無菌一次性針灸針（標(biāo)準(zhǔn)尺寸為0.25×40毫米），盡管在臀部區(qū)域使用了更長的針（0.30×75毫米）。患者在身體中線的傳統(tǒng)穴位包括GV20和GV23進行針刺；GB20、PC6、SP6雙邊；和LU5、LU6、LI4、BL54、BL40、BL57、LR3和GB41。僅采用手動操作，無電刺激，每次進針都是針對氣感。每次留針30分鐘。這些病人被要求每周接受三次治療。負(fù)責(zé)針灸診所的醫(yī)生在每次就診時使用巴塞爾指數(shù)（0～100）對患者進行評估。評估了10類日常生活能力，每類10分：進食、洗澡、梳洗、穿衣、排便、膀胱、如廁、轉(zhuǎn)移、行走和爬樓梯。主要結(jié)果是針灸治療的次數(shù)，隨后患者的日常生活活動能力顯著改善，這被定義為Barthel指數(shù)的≥10點改善。次要結(jié)果包括患者達到Barthel指數(shù)峰值后的針灸次數(shù)和亞組分析，包括中風(fēng)慢性期“早期”治療組（中風(fēng)發(fā)作后3個月內(nèi)開始針灸）和“晚期”治療組（中風(fēng)發(fā)作后3個月以上開始針灸）之間的比較。文獻中還比較了基線巴塞爾指數(shù)亞組之間的結(jié)果，分為四分位數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，達到顯著改善的針灸次數(shù)：89名患者中有69名（78%）的日常生活活動能力得到顯著改善。觀察到的患者日常生活活動能力顯著改善的針灸療程的中位數(shù)是7個療程[IQR 4～10]?？ㄆ仗m-邁耶分析用于估計針灸治療的次數(shù)，在考慮審查時間后，患者的日常生活能力得到顯著改善。50%的患者通過八次針灸治療后日常生活能力有顯著改善（95%置信區(qū)間7～10次）。81%的患者在16個療程后日常生活能力有顯著改善。早期治療組82%的患者和晚期治療組61%的患者的日常生活能力有顯著改善。據(jù)估計，兩組患者在接受針灸治療后日常生活能力顯著改善的次數(shù)不同（P=0.03）。在早期治療組，50%的患者通過八次針灸治療（95%可信區(qū)間6～10次）表現(xiàn)出顯著改善。通過15次針灸，87%的患者有了顯著的改善。在晚期治療組，50%的患者在11次針灸治療后有顯著改善（95%可信區(qū)間5～41次）。通過16次針灸治療，58%的患者有顯著改善。通過22次針灸治療，66%的患者有顯著改善。達到個人峰值改善的針灸次數(shù)：77名患者（87%）的巴塞爾指數(shù)有所改善，而12名患者（13%）沒有任何改善?？ㄆ仗m-邁耶分析用于估計患者達到巴塞爾指數(shù)改善峰值后的針灸次數(shù)。50%的患者在16次針灸治療后達到了改善的峰值（95%的置信區(qū)間為13～23次）。81%的患者在41個療程后達到了改善的峰值。在這項研究中，沒有發(fā)現(xiàn)與針灸治療相關(guān)的重大不良事件。只有少數(shù)輕微的副作用，如針刺部位的小瘀傷或血腫等。文獻中評估了顯著改善的最終模型包括年齡、性別和發(fā)病后的持續(xù)時間中風(fēng)（＜3個月vs3個月）。兩個變量，開始治療時的性別和早期年齡，與晚期治療相比，與17%相關(guān)，不符合在假設(shè)的基礎(chǔ)上風(fēng)險改善10個點的比例風(fēng)險降低；因此，本文根據(jù)這兩個變量進行分層。Barthel指數(shù)，在按性別和（早期或比例風(fēng)險模型預(yù)測10年后增加）治療時間分層后（P=0.05）。

回顧文獻發(fā)現(xiàn)，由于大多數(shù)中風(fēng)恢復(fù)可以在3個月內(nèi)發(fā)生，在中風(fēng)發(fā)作后>3個月開始針灸的晚期治療組的顯著改善可能意味著針灸治療對中風(fēng)患者的積極效果。然而，在這項研究中，在晚期治療組中只有少數(shù)患者。應(yīng)該進行一項更大的前瞻性隊列研究來檢驗這一假設(shè)。然而，由于針灸對中風(fēng)患者影響的潛在機制包括血管生成、改善腦血流和改善基于動物研究的神經(jīng)元再生，以及缺血后炎癥反應(yīng)的減少，理論上，早期針灸治療的啟動應(yīng)導(dǎo)致更大的臨床益處?；诓煌€巴塞爾指數(shù)四分位數(shù)的亞組分析顯示，各組之間的結(jié)果沒有顯著差異，這表明無論疾病嚴(yán)重程度如何，都可以使用針灸。然而，這項“概念驗證”觀察性研究的發(fā)現(xiàn)應(yīng)由一項隨機對照臨床試驗和適當(dāng)?shù)膶φ战M進一步證實。該結(jié)果測量可能是確定中風(fēng)后針灸保險范圍的有用指標(biāo)，可能會影響涵蓋的針灸次數(shù)，特別是如果有后續(xù)的對照臨床試驗支持的話。雖然這項研究在峰值改善后沒有長期隨訪，但它可能會導(dǎo)致未來的進一步研究，重點是針灸效果的整個持續(xù)時間。還應(yīng)強調(diào)維持效果所需的最佳頻率和最少會議次數(shù)。這有助于優(yōu)化衛(wèi)生保健資源的使用。上述數(shù)據(jù)收集和分析方法強調(diào)了一種收集最佳數(shù)據(jù)的實用方法，這種方法會產(chǎn)生有影響的結(jié)果。本文只提取了四個數(shù)據(jù)點，即基線分?jǐn)?shù)、≥10點的Barthel指數(shù)改善、峰值改善和最后一次針灸治療。雖然批評者可能會反對數(shù)據(jù)不足，但本文認(rèn)為這些病人要求的實際問題不需要通過一項強有力的研究來回答。

大多數(shù)中風(fēng)患者在接受針灸治療作為中風(fēng)康復(fù)的輔助治療后，在第16次針灸治療后，日常生活能力有了顯著改善，隨后邊際改善顯著下降。文獻還提出了一種實用的數(shù)據(jù)收集和分析方法，可以幫助確定中風(fēng)患者的最佳針灸次數(shù)。這些數(shù)據(jù)可能會對針灸治療的健康保險政策產(chǎn)生影響，并啟動進一步的研究。