采樣和檢驗(yàn)環(huán)節(jié)影響透析液及透析用水內(nèi)毒素結(jié)果的常見原因及應(yīng)對(duì)措施

曹劍梅， 張 冰， 李 雷， 楊 肖， 李 蓓， 鄭 偉， 趙新忠， 柏榮華 , 茅一萍*

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染管理科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心，江蘇徐州 221000)

目前，我國(guó)接受血液透析的患者接近70萬，透析治療時(shí)需要大量的透析用水和透析液。傳統(tǒng)的透析治療每次需要120～180 L的水，高通量透析會(huì)消耗更多的水〔1〕，透析液及透析用水的質(zhì)量直接影響著患者的透析質(zhì)量和遠(yuǎn)期效果。為避免不合格水質(zhì)對(duì)患者造成的不良反應(yīng)，透析液和透析用水必須嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制。內(nèi)毒素是透析液和透析用水水質(zhì)檢測(cè)的重要指標(biāo)之一〔2〕，透析用水中內(nèi)毒素含量應(yīng)不超過0.25 EU/mL、透析液的內(nèi)毒素含量應(yīng)不超過0.5 EU/mL，超過限量值的50%就要進(jìn)行干預(yù)〔3-4〕。內(nèi)毒素超標(biāo)的原因是多方面的〔5-8〕，針對(duì)超標(biāo)結(jié)果應(yīng)結(jié)合自家醫(yī)院的實(shí)際情況綜合分析查找原因，有的放矢制定干預(yù)措施。2020年1-8月份，我院出現(xiàn)9份透析液和透析用水內(nèi)毒素超標(biāo)樣本,對(duì)超標(biāo)樣本我們及時(shí)進(jìn)行了復(fù)測(cè)〔9〕，并對(duì)可能影響檢測(cè)結(jié)果的環(huán)節(jié)進(jìn)行了梳理。

1 材料與方法

1.1 一般材料

一次性無菌無熱原5 mL注射器(山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品有限公司)、一次性真空采血管(廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司)、75%酒精、棉簽、快速手消毒液等。

1.2 樣本采集

采樣口清潔、消毒、沖洗后用5 mL注射器采集樣本2 mL，采集后立即加入一次性真空采血管中密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至本院檢驗(yàn)科檢測(cè)。透析用水每次采集3處：1號(hào)制水機(jī)出水口、2號(hào)制水機(jī)出水口、回水口。透析液每次采集8臺(tái)透析機(jī)，采集點(diǎn)為每臺(tái)透析機(jī)旁路系統(tǒng)出水口快速接頭處。檢測(cè)頻率每月一次，有異常時(shí)隨時(shí)增加檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法

內(nèi)毒素檢驗(yàn)方法為鱟試劑光度法定量檢測(cè)。操作程序：預(yù)熱儀器(北京金山川科技發(fā)展有限公司，微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)MB-80X)30 min，使儀器處于37℃，填寫表頭及樣本基本信息后采集樣本。取樣本0.1 mL加入樣品處理液(北京金山川科技發(fā)展有限公司，京械注準(zhǔn)：20162400423)中輕輕混勻，取出0.2 mL加入反應(yīng)主劑干粉中，充分混勻后將上述溶液全部轉(zhuǎn)移到一次性專用平底試管(北京金山川科技發(fā)展有限公司，批號(hào)：PSA190803)中，插入儀器孔道進(jìn)行檢測(cè)，查看并打印結(jié)果。產(chǎn)品靈敏度0.01 EU/mL；批間CV≤10%；回收率75%～125%；標(biāo)準(zhǔn)曲線范圍0.1 EU/mL～10 EU/mL；相關(guān)系數(shù)r絕對(duì)值≥0.980。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

按照YY 0572-2015《血液透析及治療相關(guān)用水》和YY 0598-2015《血液透析及相關(guān)治療用濃縮物》的要求將透析用水內(nèi)毒素超過0.125 EU/mL、透析液內(nèi)毒素超過0.25 EU/mL的定為超標(biāo)結(jié)果。

2 結(jié)果

2020年1-8月份我院血液凈化中心透析液及透析用水內(nèi)毒素檢測(cè)共計(jì)102份，超標(biāo)樣本共9份。透析用水內(nèi)毒素檢測(cè)樣本32份，超標(biāo)樣本數(shù)為5份，其中4份來自于回水口，1份來自于1號(hào)制水機(jī)出水口；透析液內(nèi)毒素檢測(cè)樣本70份，超標(biāo)樣本數(shù)為4份，分別來自4、23、26、40號(hào)透析機(jī)。經(jīng)復(fù)測(cè)后樣本結(jié)果均未超標(biāo)(見表1)。

表1 透析液和透析用水內(nèi)毒素超標(biāo)樣本初測(cè)、復(fù)測(cè)情況(EU/mL)

3 討論

3.1 我院透析液及透析用水內(nèi)毒素超標(biāo)的原因

2020年1-8月份我院共進(jìn)行透析液和透析用水內(nèi)毒素檢測(cè)102份，超標(biāo)樣本共9份，其中透析液4份；透析用水5份。針對(duì)超標(biāo)樣本，我們第一時(shí)間將結(jié)果反饋給血液凈化中心的工程師和護(hù)士長(zhǎng)并了解患者的透析狀況，詢問患者有無不適，查看患者的“血液透析治療單”，所有透析患者均未出現(xiàn)熱原反應(yīng)的表現(xiàn)。在確?；颊甙踩那闆r下，我們一方面從采樣、檢驗(yàn)、科室管理三方面梳理原因，一方面指派專人重新采集樣本進(jìn)行復(fù)測(cè)。9份樣本經(jīng)復(fù)測(cè)后內(nèi)毒素結(jié)果均未超標(biāo)，與9份樣本同時(shí)進(jìn)行的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果也均顯示正常。綜合分析后初步判定這幾次異常結(jié)果并不是透析液及透析用水本身內(nèi)毒素含量超標(biāo)，而是采樣和檢驗(yàn)環(huán)節(jié)存在污染所致。

3.2 采樣和檢驗(yàn)環(huán)節(jié)污染的原因和應(yīng)對(duì)

3.2.1 人員因素的影響 透析液和透析用水的采樣工作由誰來執(zhí)行國(guó)家并沒有明確的要求。我院采樣人員一般由3人配合完成，院感科人員2名和血液凈化中心工程師1名。院感科1名人員負(fù)責(zé)登記；1名人員負(fù)責(zé)采樣過程中的消毒和樣本采集；工程師負(fù)責(zé)暴露透析機(jī)快速接頭和處理采樣過程中機(jī)器的異常報(bào)警等。院感科人員雖然都經(jīng)過專門的采樣培訓(xùn)和考核，但由于人員來自不同的專業(yè)；采樣工作每月才進(jìn)行一次，間隔時(shí)間較長(zhǎng)；采樣時(shí)人員隨機(jī)安排；采樣過程中存在操作不熟練以及不能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的現(xiàn)象。建議采樣人員一定要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核并應(yīng)相對(duì)固定，選擇操作比較熟練、無菌觀念較強(qiáng)的人員參與，避免由于人員因素造成的樣本污染〔10〕。

3.2.2 材料用物因素的影響 采樣、檢驗(yàn)環(huán)節(jié)需要使用消毒劑和一些一次性物品，如,75%酒精、棉簽、注射器、采樣管、移液頭、平底管等物品。75%的酒精用于皮膚消毒時(shí)，只要微生物指標(biāo)低于100 CFU/mL就可以使用，60 mL包裝的一般臨床可以連續(xù)使用7 d〔11〕。但考慮到使用中的酒精本身的污染物可能對(duì)樣本結(jié)果造成的影響，建議采樣消毒時(shí)酒精應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)拆。棉簽雖經(jīng)過低溫滅菌但對(duì)熱原沒有限制，建議現(xiàn)用現(xiàn)拆。我院使用的注射器、采樣試管、移液頭、平底管雖然都標(biāo)明無菌無熱原，但從廠家提供的產(chǎn)品質(zhì)檢報(bào)告中可以看出，這幾種物品都允許有一定量的內(nèi)毒素存在，無熱原并不等于無內(nèi)毒素。由于透析液及透析用水的內(nèi)毒素指標(biāo)非常低，建議進(jìn)行內(nèi)毒素檢測(cè)時(shí)最好使用無內(nèi)毒素含量的物品，或按照內(nèi)毒素檢測(cè)儀器廠家的要求使用同一廠家或該廠家推薦的物品，以避免因用物使用不當(dāng)造成的誤差。我院檢驗(yàn)科使用的無菌無熱原移液頭、平底試管都為大包裝，一經(jīng)打開使用時(shí)間不應(yīng)超過24 h，建議使用時(shí)注明開包時(shí)間，超過24 h應(yīng)及時(shí)丟棄或改用小包裝，現(xiàn)用現(xiàn)拆。

3.2.3 采樣時(shí)機(jī)的影響 透析液采集務(wù)必在患者上機(jī)前進(jìn)行。透析液采集時(shí)需要對(duì)透析機(jī)快速接頭進(jìn)行清潔、消毒、沖洗，這一過程至少超過4 min的時(shí)間(75%酒精擦拭消毒2遍作用3 min〔12〕；沖洗1 min)，若在患者透析時(shí)采樣，透析機(jī)會(huì)因管路斷開時(shí)間太長(zhǎng)引起報(bào)警而造成患者的恐慌甚至影響透析質(zhì)量。為避免機(jī)器報(bào)警，有些采樣人員會(huì)采取不消毒直接采樣的方式留取樣本，從而影響采樣結(jié)果。透析用水樣本采集應(yīng)在水處理設(shè)備消毒前進(jìn)行，若在消毒后采集應(yīng)對(duì)設(shè)備徹底清洗排空后進(jìn)行，否則會(huì)因消毒后管路中死菌含量較多而影響樣本結(jié)果〔5〕。

3.2.4 采樣點(diǎn)的位置造成的影響 透析機(jī)的快速接頭是日常工作清潔消毒的一個(gè)盲區(qū)。雖然《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》和各種品牌血液透析機(jī)操作手冊(cè)均要求每次治療后要對(duì)設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒，但未明確設(shè)備表面包含的具體位置，我院也只關(guān)注了透析機(jī)臺(tái)面、面板、兩側(cè)和底座的清潔和消毒。對(duì)快速接頭的清潔和消毒只規(guī)定在有血液等特殊污染的狀況下才進(jìn)行。并且快速接頭密封圈以外的部分不能在每次治療后跟透析機(jī)水路一起消毒，此處又是上下機(jī)人工操作最繁忙的組件之一，容易造成污染〔13〕。所以血液凈化中心應(yīng)加強(qiáng)快速接頭的清潔與消毒工作，減少此處表面污染對(duì)采樣環(huán)節(jié)的影響我院的透析用水采樣點(diǎn)一共有3個(gè)：1號(hào)制水機(jī)出水口、2號(hào)制水機(jī)出水口、回水口。2號(hào)制水機(jī)出水口2020年1-8月份采集樣本全部合格，而1號(hào)制水機(jī)出水口和回水口共檢出5次不合格，這可能與它們所處的位置不同有關(guān)。2號(hào)制水機(jī)出水口設(shè)置在距離地面約1 m的地方，而1號(hào)制水機(jī)出水口和回水口都設(shè)置在距離地面約10 cm的地方，不僅不利于采樣而且采樣口長(zhǎng)期暴露在空氣中，極易受到地面和空氣中細(xì)菌的污染。建議采樣口應(yīng)設(shè)在適宜的位置，并且配有一定的保護(hù)裝置，既方便采樣又能避免環(huán)境對(duì)其造成的污染。

3.2.5 采樣點(diǎn)特殊結(jié)構(gòu)的影響 透析機(jī)的快速接頭母體是一多層結(jié)構(gòu)，存在一些溝槽和縫隙〔14〕，不容易進(jìn)行徹底的清潔與消毒。采樣時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行清潔和沖洗，然后擦干局部，對(duì)快速接頭表面用75%酒精擦拭消毒2遍，然后將母體套圈向后移至盡頭，充分暴露管口，用75%酒精棉簽從里向外認(rèn)真消毒密封圈至管口的地方2遍，作用3 min后再將快速接頭向下略微傾斜，透析液局部旋轉(zhuǎn)沖洗至少60 s。采樣時(shí)，用力壓住母體套圈，用5 mL注射器避開水柱直接穿過快速接頭采集密封圈里面管路中的液體，并注意采樣時(shí)抽動(dòng)注射器活塞的力量不可過大，也不可以用10 mL或以上的注射器采樣，否則都容易在采樣的過程中因負(fù)壓作用使流出的透析液回流至快速接頭腔內(nèi)，造成樣本污染。 透析用水3處采樣口均為水龍頭設(shè)計(jì)，出水管腔為一4×0.5 cm細(xì)長(zhǎng)狹窄竇道結(jié)構(gòu)，平時(shí)采樣只能插進(jìn)一根酒精棉簽進(jìn)行消毒，難以保證消毒效果。針對(duì)此種情況，我們對(duì)此處采樣消毒流程進(jìn)行了改進(jìn)，采樣時(shí)先對(duì)出水管腔進(jìn)行透析用水沖洗，棉簽擦干局部后用注射器抽5 mL 75%的酒精對(duì)管腔內(nèi)部進(jìn)行沖洗消毒，然后用棉簽對(duì)其內(nèi)表面和外口認(rèn)真擦拭3遍，最后再用酒精沖洗消毒，停留3 min后打開閥門用透析用水脈沖式?jīng)_洗狹窄管腔至少60 s后再采樣。

3.2.6 采集樣本量的影響 透析液及透析用水內(nèi)毒素檢測(cè)時(shí)只需要100 μL的樣本量，平時(shí)要求樣本的采集量不少于2 mL即可。但此樣本量需要檢驗(yàn)人員在吸取樣本時(shí)將槍頭連同移液槍部分套筒同時(shí)插入到采樣管中才能吸取到樣本，容易造成試管口與移液槍套筒部分發(fā)生觸碰污染。在將移液槍提出的過程中，易造成槍頭的污染而影響檢驗(yàn)結(jié)果。為了避免此種現(xiàn)象的出現(xiàn)，我們根據(jù)槍頭的長(zhǎng)度和采樣管的大小，要求透析液、透析用水的樣本采集量不要低于4 mL〔15〕，這樣檢驗(yàn)人員在吸取樣本時(shí)只需將部分槍頭插入采樣管就能吸取到合適的樣本，從而避免槍頭被污染的情況出現(xiàn)。

3.2.7 其他環(huán)節(jié)的影響 由于采樣和檢驗(yàn)環(huán)節(jié)操作的細(xì)節(jié)很多，每個(gè)步驟都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，包括操作前衣、帽穿戴要整齊、注意手衛(wèi)生、操作過程中避免跨越無菌區(qū)、采樣前避免人員流動(dòng)和清掃地面、換床單等工作〔16〕，否則都有可能對(duì)采樣和檢驗(yàn)結(jié)果造成影響。

4 小結(jié)

透析液及透析用水的質(zhì)量是透析患者生命安全的保證，內(nèi)毒素檢測(cè)是其質(zhì)量控制的重要指標(biāo)之一。透析液及透析用水內(nèi)毒素含量超標(biāo)會(huì)由多種原因引起，我院超標(biāo)的原因主要是采樣和檢驗(yàn)環(huán)節(jié)造成的影響。內(nèi)毒素檢測(cè)時(shí)采樣和檢驗(yàn)環(huán)節(jié)操作過程復(fù)雜，極易造成污染，所以整個(gè)過程中除了要特別注意采樣口的消毒和無菌操作外，還要注意人員因素、材料物品、采樣時(shí)機(jī)、采樣口的位置、采集的樣本量以及其它環(huán)節(jié)對(duì)樣本結(jié)果的影響。內(nèi)毒素檢測(cè)可以間接反應(yīng)水路系統(tǒng)中革蘭氏陰性細(xì)菌的含量，但由于其與水生細(xì)菌的相關(guān)性太低〔17〕，還要與細(xì)菌指標(biāo)一起檢測(cè)，任何一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)超過干預(yù)值都要進(jìn)行干預(yù)。檢測(cè)后的結(jié)果既是對(duì)水質(zhì)的一種判斷，也是對(duì)日常工作的一種檢驗(yàn)。無論如何，血液凈化中心嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)流程、管理規(guī)范，及時(shí)進(jìn)行各種設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)、消毒才是確保透析液和透析用水內(nèi)毒素含量符合標(biāo)準(zhǔn)最有力的保障。