尿毒癥患者血透導(dǎo)管感染臨床特征分析及對(duì)策

劉蓉芝， 胡 慶

(遂寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科， 四川遂寧 629000)

中心靜脈導(dǎo)管可作為急慢性腎衰竭需立即透析但尚未形成永久血管通路患者的緊急透析通路，具有置管后即可透析等優(yōu)點(diǎn)，但和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相比，易發(fā)生血源性感染、血栓、導(dǎo)管功能不良等并發(fā)癥，還增加了患者死亡率和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如心內(nèi)膜炎，硬膜外膿腫和關(guān)節(jié)炎〔1-2〕。減少導(dǎo)管感染重在預(yù)防,本研究通過對(duì)導(dǎo)管感染的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析，探討導(dǎo)管感染防治對(duì)策，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2019年6月在我院維持血透并發(fā)生導(dǎo)管感染的尿毒癥患者共60例， 統(tǒng)計(jì)患者一般情況和臨床資料，分析導(dǎo)管感染的影響因素。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷明確的尿毒癥患者并長期維持血液透析治療；(2)透析時(shí)間1個(gè)月以上；(3)透析通路為中心靜脈導(dǎo)管，包括不帶滌綸套的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管和帶滌綸套的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)插管前已存在血源性感染的患者；(2)合并惡性腫瘤的患者；(3)臨床資料不完整的患者。

1.2 導(dǎo)管感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》進(jìn)行導(dǎo)管感染的診斷〔2〕，可見于以下類型：(1)導(dǎo)管出口感染：距離導(dǎo)管出口2 cm以內(nèi)的感染定義為導(dǎo)管出口感染。(2)導(dǎo)管隧道感染：導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2 cm以上的感染定義為導(dǎo)管隧道感染。(3)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)： 由于導(dǎo)管腔內(nèi)或血管內(nèi)部分感染播散至血液內(nèi)造成的菌血癥或敗血癥。

1.3 導(dǎo)管感染的處理

(1)股靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間大于1周或臨時(shí)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間大于4周，導(dǎo)管感染診斷明確后留取導(dǎo)管及外周血培養(yǎng)，給予原位換管或換部位重新置管，并給予抗生素治療至少2周。(2)帶滌綸套的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，分別留取導(dǎo)管及外周血培養(yǎng)，若隧道口有分泌物進(jìn)行隧道口分泌物涂片及培養(yǎng)。根據(jù)中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)建議〔2〕，若考慮復(fù)雜性感染，包括隧道感染、膿毒血癥、心內(nèi)膜炎等應(yīng)立即拔管后再靜脈抗生素使用至正規(guī)療程；若考慮非復(fù)雜性感染，全身性抗生素治療+抗生素封管10～14 d；金黃色葡萄糖球菌、革蘭氏陰性桿菌，給予抗感染治療72 h后無效拔管；念珠菌屬予拔出導(dǎo)管后給予正規(guī)抗真菌治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)、百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素非條件Logistic 回歸分析導(dǎo)管感染的影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共分析患者60例，男32例，女28例，年齡(54.21±11.5)，其中16～40歲的36例(60%)，41～60歲的20例(33.3%)，60歲以上的4例(0.06%)。農(nóng)村患者46例(76.7%)，城鎮(zhèn)患者14例(23.3%)，透析齡(7.28±5.31)個(gè)月，導(dǎo)管留置時(shí)間(5.71±3.24)個(gè)月。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎37例(61.7%)，糖尿病腎病7例，梗阻性腎病5例，高血壓3例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎2例，ANCA相關(guān)性血管炎2例，腎癌1例。股靜脈導(dǎo)管18例(30%)，臨時(shí)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管25例(41.7%)，帶滌綸套頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管17例(28.3%)。所有患者的年齡、原發(fā)病等基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 合并癥及免疫抑制劑使用情況

合并糖尿病的7例，使用免疫抑制劑的5例，合并肺部感染的11例，合并尿路感染的2例，合并1種以上其他疾病的25例(見表1)。

表1 合并癥及免疫抑制劑使用情況(n=50)

2.3 導(dǎo)管感染時(shí)間分布及主要臨床表現(xiàn)

1月3例，2月6例，3月3例，4月7例，5月7例，6月7例，7月6例，8月5例，9月3例，10月7例，11月3例，12月3例，導(dǎo)管感染主要集中在4-10月(P<0.05)。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的58例，2例表現(xiàn)為隧道口分泌物。

2.4 導(dǎo)管感染病原學(xué)分布情況及轉(zhuǎn)歸

血培養(yǎng)陽性的27例，陽性率為45%，G+球菌14例，占51.9%，G-桿菌12例，占44.4%，真菌2例。感染好轉(zhuǎn)29例(48.3%)，拔管13例(21.7%)，換管9例，無死亡病例(見表2、表3)。

表2 導(dǎo)管感染病原菌分布(n=27)

表3 導(dǎo)管感染結(jié)局

2.5 導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡大于60歲、4-10月、合并糖尿病、合用免疫抑制劑、貧血(HGB<110 g/L)、低蛋白血癥(ALB<35 g/L)、導(dǎo)管留置時(shí)間大于30 d是導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表4)。

表4 導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素分析

3 討論

長期血透的患者需建立永久性血管通路，包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管、帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管等，首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。由于很多患者知曉率低、遵醫(yī)行為差等原因不能提前建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，等需要緊急透析時(shí)往往需要行中心靜脈置管建立臨時(shí)透析通路，并需要帶管透析直到內(nèi)瘺成熟。對(duì)于血管條件差，內(nèi)瘺成熟時(shí)間晚的患者，需要更換臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管為帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管。在帶管透析過程中，導(dǎo)管感染是導(dǎo)管失功及拔管的首要原因，有文獻(xiàn)指出，中心靜脈長期導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率居血透通路感染的第l位，這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重威脅著患者的健康。一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，不拔管的救助成功率只有25%～30%。致使患者住院時(shí)間延長，增加了醫(yī)療費(fèi)用，加重個(gè)人、家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至造成患者死亡〔3〕。因此，尋找導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素并提前采取預(yù)防措施，是保證患者順利透析及生存的重要保證。本文研究結(jié)果顯示，尿毒癥患者導(dǎo)管感染發(fā)生時(shí)間集中在4-10月份；年齡大于60歲、農(nóng)村患者、有合并癥特別是糖尿病、使用免疫抑制劑、貧血(HGB<110 g/L)、低蛋白血癥(ALB<35 g/L)、導(dǎo)管留置時(shí)間大于30 d的患者更易發(fā)生導(dǎo)管感染；G+球菌是導(dǎo)管感染的主要細(xì)菌，大部分患者以發(fā)熱為首要臨床表現(xiàn)，部分患者也表現(xiàn)為隧道口分泌物、紅腫等。

隨著老齡人口的增長，老年尿毒癥患者占透析患者的比例越來越高。老年患者各項(xiàng)生理機(jī)能衰退，常伴發(fā)心腦血管等疾病，胃腸功能弱，營養(yǎng)不良，血管條件欠佳，生活自理能力和遵醫(yī)行為差等原因，是尿毒癥患者血透導(dǎo)管感染的易感人群。提示我們對(duì)老年透析患者應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，做好健康宣教，改善營養(yǎng)不良，提高自身免疫力。本研究中導(dǎo)管感染主要發(fā)生在4-7月，隨著氣溫逐漸回升，人體出汗增多，導(dǎo)管周圍潮濕后容易導(dǎo)致細(xì)菌生長。Charmaine E Lok等〔4〕一項(xiàng)多中心研究分析了來自12,122名HD患者的DOPPS數(shù)據(jù)顯示夏季導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥發(fā)生率更高。提示我們?cè)跉鉁鼗厣募竟?jié)應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管換藥、囑患者盡量保持導(dǎo)管周圍干燥。農(nóng)村患者比城鎮(zhèn)患者更易發(fā)生導(dǎo)管感染。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，路途遙遠(yuǎn)，交通不便，每次透析需要多次轉(zhuǎn)乘交通工具，增加人群暴露機(jī)會(huì)，家庭居住條件差，不能提供一個(gè)相對(duì)衛(wèi)生的居住環(huán)境，衛(wèi)生意識(shí)淡薄，以上因素可能增加導(dǎo)管感染機(jī)率 。提示我們?cè)谵r(nóng)村患者較多的一般地市級(jí)醫(yī)院的透析中心應(yīng)著重加強(qiáng)農(nóng)村患者的無菌意識(shí)、保護(hù)導(dǎo)管注意事項(xiàng)等的宣教。合并糖尿病及使用免疫抑制劑的患者更容易發(fā)生導(dǎo)管感染。本研究中，有合并癥的45例，占整個(gè)導(dǎo)管感染的75%，常見的合并糖尿病、肺部感染、心力衰竭，合用免疫抑制劑的為系統(tǒng)性紅斑狼瘡及ANCA相關(guān)性血管炎的患者。糖尿病患者體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少，高血糖導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，減少參與免疫調(diào)節(jié)的免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體，糖代謝異常加重患者的微血管病變，某些在正常人體不易致病的微生物毒力增強(qiáng)從而使感染更容易發(fā)生〔5〕。有研究已證實(shí)免疫力低是感染的易感因素，包括CD4+細(xì)胞降低和中性粒細(xì)胞減少，免疫抑制狀態(tài)是發(fā)生血透導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。由于促紅細(xì)胞生成素(EPO)的相對(duì)缺乏，造血原料缺乏，尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制等原因，貧血是慢性腎臟病患者常見的現(xiàn)象。貧血導(dǎo)致患者免疫力低下，氧氣供應(yīng)不足，加速慢性腎臟病患者的腎功能進(jìn)展，增加患者的病死率〔6〕。本研究結(jié)果表明，低蛋白血癥是發(fā)生導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。低蛋白血癥是指血漿白蛋白、血漿總蛋白含量減少(白蛋白<35 g/L、總蛋白<60 g/L)〔7〕。由于體內(nèi)微炎癥狀態(tài)、尿毒癥毒素堆積、合并胃腸道疾病、透析不充分等因素影響，低蛋白血癥導(dǎo)致的營養(yǎng)不良在尿毒癥患者中非常常見。長期的低蛋白血癥，導(dǎo)致患者體質(zhì)虛弱，自身免疫力降低，從而增加導(dǎo)管感染發(fā)生率〔8〕。特別對(duì)于高磷血癥的患者，臨床中首先會(huì)讓患者飲食控制以期降低血磷，飲食控制也可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的發(fā)生。適當(dāng)增加患者的飲食攝入，提高血白蛋白，改善營養(yǎng)狀況，可能會(huì)減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)率〔9〕。本研究中，導(dǎo)管感染的主要細(xì)菌為革蘭陽性，以金黃色葡萄糖球菌為主。金黃色葡萄球菌是造成患者傷口感染、院感及手術(shù)部位感染的主要病原菌，也是醫(yī)護(hù)人員容易攜帶的病原菌，透析患者每周頻繁往返醫(yī)院，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。大部分人以不同程度發(fā)熱為首要表現(xiàn)，少部分人表現(xiàn)為隧道口分泌物及紅腫，發(fā)熱主要表現(xiàn)為透析過程中或透析結(jié)束后發(fā)熱，以中度發(fā)熱及高熱為主，寒戰(zhàn)明顯，而未透析時(shí)不發(fā)熱或體溫下降。本研究中，導(dǎo)管留置時(shí)間大于4周的患者更容易發(fā)生導(dǎo)管感染，且隨著留置時(shí)間延長，導(dǎo)管感染機(jī)率越高。一項(xiàng)針對(duì)472位尿毒癥使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者的研究表明，在導(dǎo)管留置3、6和12個(gè)月時(shí)分別有35%、54%和79%的患者有導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染〔11〕。

針對(duì)導(dǎo)管感染的臨床特征及危險(xiǎn)因素，我們應(yīng)采取以下防治措施：(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，插管前進(jìn)行手衛(wèi)生，插管過程中最大程度的采取無菌屏障；(2)避免透析導(dǎo)管于非血液凈化用途，例如采血、輸液等；(3)當(dāng)沒有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，嚴(yán)格限制導(dǎo)管留置時(shí)間；(4)置管前及帶管透析過程中均應(yīng)加強(qiáng)患者的無菌及手衛(wèi)生意識(shí)；(5)當(dāng)出現(xiàn)隧道口分泌物或紅腫時(shí)及時(shí)就診，避免發(fā)展成隧道或血流感染；(6)農(nóng)村患者來院透析路上應(yīng)減少轉(zhuǎn)乘公共交通，減少導(dǎo)管在人群暴露機(jī)會(huì)；(7)做好未透析CKD患者慢病管理工作，做好健康教育，提前建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，減少或避免插管；(8)糖尿病患者應(yīng)控制血糖達(dá)標(biāo)，貧血及營養(yǎng)不良的患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，使HGB及ALB達(dá)標(biāo)，充分透析，增強(qiáng)自身抵抗力，預(yù)防感染。