肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后感染相關(guān)因素與診療進(jìn)展

朱天昊 黃長明 范華強(qiáng) 傅仰攀 劉鎮(zhèn)煌

作者單位：361003 廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院骨科

肩袖損傷是導(dǎo)致肩部疼痛最主要的因素，在50 歲以上的人群及體力勞動(dòng)人群中多發(fā)，且年齡越大發(fā)病率越高。患者起初感覺疼痛尚能忍受，隨著時(shí)間的推移，疼痛逐漸變得難以忍受，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量［1］。肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)（rotator cuff repair,RCR）起源于19 世紀(jì)，起初人們使用的是開放性手術(shù)修補(bǔ)，后來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了微創(chuàng)即關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)［2］。但無論采用哪一種修補(bǔ)術(shù)，都會(huì)存在術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，開放式RCR術(shù)后感染率為0.27% ～ 1.9%，肩關(guān)節(jié)鏡RCR 術(shù)后感染率為0.0016% ～ 0.23%［3］。即使RCR 術(shù)后感染發(fā)生率很低，但感染一旦發(fā)生，對(duì)于醫(yī)生和患者來說都是災(zāi)難性的損失。隨著世界老齡化進(jìn)程加快，RCR 逐漸成為各大醫(yī)院最常進(jìn)行的手術(shù)，RCR 術(shù)后感染成為長期困擾學(xué)者們的問題。本文將對(duì)近年來RCR 術(shù)后感染的相關(guān)研究作一綜述，以提高對(duì)RCR 術(shù)后感染的診斷、治療與預(yù)防的認(rèn)識(shí)。

一、風(fēng)險(xiǎn)因素

近年來的各種研究發(fā)現(xiàn)，RCR 術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素有很多，主要包括解剖因素、患者相關(guān)因素、類固醇類藥物的注射、手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)方式等。

（一）解剖因素

RCR 通常都是在靠近患者腋窩部開展的，人體此處含有豐富的皮脂腺和毛囊，且易出汗，是多數(shù)細(xì)菌生長的天然培養(yǎng)基，術(shù)中任何靠近腋窩處的操作，都容易將腋窩處的細(xì)菌帶入術(shù)區(qū)，術(shù)區(qū)又含有豐富的營養(yǎng)細(xì)菌的滑膜液，這一系列操作將導(dǎo)致術(shù)后感染率增加［4-5］。

（二）患者相關(guān)因素

患者自身的一些身體狀況也能夠?qū)е滦g(shù)后感染的發(fā)生，如性別、年齡、糖尿病、吸煙、營養(yǎng)不良、肥胖等各種因素都會(huì)影響術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)［4］，這也就是為什么醫(yī)師在術(shù)前交代患者戒煙，調(diào)整好患者的糖化血紅蛋白再進(jìn)行手術(shù)的原因，這些舉措都是為了降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.糖尿?。禾悄虿∨c感染關(guān)系密切，長期糖尿病自身就容易有免疫功能的缺陷，血糖高適宜細(xì)菌生長繁殖，又容易抑制機(jī)體的一些重要的免疫反應(yīng)，例如吞噬細(xì)胞的殺菌作用等［6］。2015 年Cho 等［7］研究提到了糖尿病跟RCR術(shù)后感染的關(guān)系，認(rèn)為糖尿病可能會(huì)增加RCR 術(shù)后感染率，但并沒有證實(shí)。其實(shí)早在2003 年Chen 等［8］的研究就已經(jīng)證實(shí)在開放性RCR 中，糖尿病患者相比無糖尿病患者更有可能發(fā)生術(shù)后感染。

2.性別：近年來有很多關(guān)于性別跟術(shù)后感染方面相關(guān)的研究，Pauzenberger 等［9］通過大量樣本研究認(rèn)為，男性比女性有著更高的感染概率。在RCR 術(shù)后感染的人群中，女性占3.6%，男性則為96.4%，男性相比女性概率更高，可能是由于微生物學(xué)及免疫學(xué)方面的原因，也可能是男性相比女性有著更高的血清睪酮水平［4］。

3.年齡：人體的免疫功能隨著年齡的不斷增長，會(huì)有一個(gè)不斷下降的趨勢(shì)，對(duì)于細(xì)菌及病毒的抵抗能力差，且伴有各種慢性疾病，如糖尿病、高血壓等。另外由于老年人生理與心理的特殊性，對(duì)傷口愈合階段的一些特殊機(jī)制也是造成術(shù)后感染的相關(guān)因素［10］。年齡大于60 歲患者接受肩關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后感染率是年齡小于40 歲患者的2 倍［11］。Padaki 等［12］對(duì)American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program（ACSNSQIP）數(shù)據(jù)庫中23 974 例肩關(guān)節(jié)鏡RCR 術(shù)后患者進(jìn)行了回顧性研究，其中26.8%患者年齡超過65 歲，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率是1.13%，遠(yuǎn)大于＜55 歲患者組的0.46%，認(rèn)為大于65 歲且生活起居處于依賴狀態(tài)的患者，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4.吸煙：吸煙導(dǎo)致術(shù)后感染率上升，主要是由于香煙中存在著多種化學(xué)因子，它們相互作用，導(dǎo)致傷口的缺氧反應(yīng)［13］。Myles 等［14］對(duì)489 例患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，其中有173 例不吸煙患者、116 例戒煙患者、200 例目前仍在吸煙患者，三組患者術(shù)后感染率分別為0.6%、2.6%、3.7%，可見有明顯差異。吸煙對(duì)傷口的愈合影響很大，所以術(shù)前戒煙已成為預(yù)防術(shù)后切口感染的必要手段。

5.肥胖：肥胖是現(xiàn)代高科技社會(huì)一個(gè)常見的異常的身體狀態(tài)，WHO 將肥胖定義為BMI ＞30 kg/m2。Huttunen 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，人體脂肪細(xì)胞與免疫細(xì)胞有著相似的構(gòu)造與功能，肥胖的出現(xiàn)打破了兩者之間的分工合作與平衡。另一方面是肥胖干擾了機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能，最終導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能下降，引起感染。另外，肥胖患者通常伴隨著很多慢性病并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓等，這些也是肩袖術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。Cancienne 等［16］研究團(tuán)隊(duì)對(duì)肥胖和肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后感染進(jìn)行了更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，研究納入了87 216 例肥胖患者和51 527 例病態(tài)肥胖患者，控制了與肥胖有關(guān)的混雜因素，進(jìn)行了回歸分析，因此其研究結(jié)果“肥胖是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素”更加令人信服。

6.營養(yǎng)不良：在骨科，醫(yī)師對(duì)于營養(yǎng)不良的關(guān)注遠(yuǎn)比下肢靜脈血栓少，其實(shí)營養(yǎng)不良所帶來的后果應(yīng)該引起足夠的重視。Golladay 等［17］發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者在骨科中占比9% ～ 39%，且營養(yǎng)不良通過傷口愈合延遲、持續(xù)引流等狀態(tài)來影響骨科患者術(shù)后的恢復(fù)，主要原因還是在于對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響，營養(yǎng)不足狀態(tài)下，血清白蛋白、維生素、脂肪細(xì)胞、鋅等含量減少，這些細(xì)胞所關(guān)聯(lián)的免疫反應(yīng)降低，例如白蛋白對(duì)抗原提呈細(xì)胞觸發(fā)T 細(xì)胞活化的免疫調(diào)節(jié)能力，因此更容易出現(xiàn)術(shù)后感染的情況。

（三）手術(shù)相關(guān)因素

術(shù)后感染不僅有患者自身的原因，而且與手術(shù)的時(shí)間和術(shù)式選擇也密切相關(guān)。在RCR 的發(fā)展史中，臨床醫(yī)師一開始只會(huì)單純切開的RCR，這種方法優(yōu)點(diǎn)在于視野暴露清晰，操作方便減少了手術(shù)時(shí)間，且臨床醫(yī)師不用花費(fèi)很多的時(shí)間來學(xué)習(xí)手術(shù)操作，在視野暴露清晰的同時(shí)，術(shù)者就可以更牢靠地固定肩袖。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下RCR 只需要在皮膚上開幾個(gè)1 cm 大小的切口，置入器械便可在顯示屏上進(jìn)行手術(shù)操作，具有微創(chuàng)切口軟組織損傷少、不需要切開三角肌、關(guān)節(jié)內(nèi)操作、便于處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變等優(yōu)點(diǎn)，吸引了越來越多的術(shù)者學(xué)習(xí)肩關(guān)節(jié)鏡下RCR，盡管學(xué)習(xí)時(shí)間相比開放式RCR 花費(fèi)較多［18］。僅分析1996 年至2006 年住院和門診手術(shù)患者增長趨勢(shì)，可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡下RCR 同比增長600%，而開放式RCR 僅增長34%［3］。術(shù)者在逐漸傾向于行肩關(guān)節(jié)鏡下RCR 的同時(shí)，逐漸發(fā)現(xiàn)開放式RCR 有比肩關(guān)節(jié)鏡下RCR 更高的術(shù)后感染率［19-21］。至于開放式RCR 術(shù)后感染的類型，不同學(xué)者持不同意見。Jensen 等［21］通過研究372 109 例經(jīng)歷過RCR 的患者，認(rèn)為開放式RCR 增加了淺表感染，僅限于皮膚和皮下組織；而Roberson 等［22］通過對(duì)96 例患者的研究，發(fā)現(xiàn)開放式RCR 增加了術(shù)后深感染概率，即深筋膜和肌肉的感染。

手術(shù)時(shí)間也是RCR 術(shù)后感染的一大影響因素，時(shí)間越長，切口組織暴露時(shí)間越長，與空氣及皮膚上的菌群接觸機(jī)會(huì)就越多，術(shù)后感染率自然會(huì)越高，另外在手術(shù)時(shí)間延長的情況下，患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)更慢，對(duì)抗感染能力弱。尤其是在45 min 后，在手術(shù)時(shí)間延長的情況下，定植于術(shù)區(qū)附近如腋窩處的細(xì)菌將有更多的時(shí)間去侵襲手術(shù)區(qū)域［23］，因此熟練的主刀醫(yī)生會(huì)盡量縮短手術(shù)時(shí)間以減少術(shù)后感染率，改善患者康復(fù)情況。盡管肩關(guān)節(jié)鏡下RCR 手術(shù)時(shí)間比開放式RCR 更長，但值得慶幸的是，隨著操作次數(shù)增多，術(shù)者更熟練的情況下，手術(shù)時(shí)間自然縮短。Hughes 等［3］研究證實(shí)前10 次肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間（96.5 min）遠(yuǎn)大于后面10 次手術(shù)時(shí)間（48.4 min）。

目前，肩關(guān)節(jié)鏡下RCR 已成為RCR 的主流術(shù)式，越來越多的高年資術(shù)者放棄自己熟悉的開放式RCR，轉(zhuǎn)而學(xué)習(xí)肩關(guān)節(jié)鏡，但并不是所有患者都適合肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)肩袖，術(shù)者一定要根據(jù)患者具體情況和自身技術(shù)水平具體分析選擇何種手術(shù)方式。

（四）類固醇類藥物的注射

注射皮質(zhì)類固醇藥物，是肩袖損傷的保守治療措施之一。術(shù)前注射過皮質(zhì)類固醇藥物與RCR 術(shù)后感染是否有關(guān),引起不少學(xué)者的關(guān)注。研究表明術(shù)前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇藥物會(huì)增加術(shù)后感染率［4-5，16］。2019 年Forsythe 等［24］做過相關(guān)研究，手術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)注射過皮質(zhì)類固醇患者術(shù)后感染率為1.3%，與未注射者的0.8%相比有顯著差異，而術(shù)前1 個(gè)月以上注射過的患者，RCR 術(shù)后感染率并無明顯差異。Bhattacharjee 等［25］的研究則劃分出了更加詳細(xì)的時(shí)間間隔，發(fā)現(xiàn)術(shù)前2 周內(nèi)注射后的感染率為8.86%，遠(yuǎn)大于未注射的1.56%與術(shù)前3 ～ 4 周內(nèi)注射后的0.76%。而有關(guān)于RCR 術(shù)后感染率是否會(huì)隨著術(shù)前注射次數(shù)的增多而變大，目前仍缺乏此類相關(guān)研究。

二、致病微生物

從RCR 術(shù)后感染患者病灶中分離出的微生物主要包括痤瘡丙酸桿菌（Propionibacterium acnes，P.acnes）、凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negative Staphylococci，CNS）、金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，S.aureus）［3-5，9］（表 1）。P.acnes為非孢子形成的微需氧菌，革蘭氏陽性，常生長于皮膚的潮濕地帶，如頭面部和腋窩，面部痤瘡常由生長在面部的P.acnes引起，而生長在腋窩的P.acnes 是肩關(guān)節(jié)術(shù)后感染的主要菌種。一些研究顯示，P.acnes 占RCR 術(shù)后感染培養(yǎng)出微生物的51% ～ 86%［21，26］，是RCR 甚至其他肩關(guān)節(jié)手術(shù)的主要控制對(duì)象。

P.acnes 感染后的培養(yǎng)任務(wù)是艱巨的，通常是因?yàn)镻.acnes 的感染后癥狀不明顯，潛伏期較長，標(biāo)本采集錯(cuò)誤。性別不同也會(huì)影響其培養(yǎng)陽性概率，多項(xiàng)研究表明，因?yàn)檠宀G酮水平的不同，男性比女性培養(yǎng)出P.acnes 的概率更高［27］。不同學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)P.acnes 的最少培養(yǎng)天數(shù)不一樣，Matsen 等［28］研究發(fā)現(xiàn)P.acnes 的培養(yǎng)需要三個(gè)“至少”原則，即至少采集四處不同標(biāo)本，至少培養(yǎng)17 d和至少使用有氧、無氧及發(fā)酵液三種培養(yǎng)基；Millett 等［29］建議至少培養(yǎng)14 d；Pauzenberger 等［9］同樣認(rèn)為需要14 ～ 17 d 培養(yǎng)時(shí)間；Limb 等［30］持同樣觀點(diǎn)認(rèn)為需要至少14 d培養(yǎng)；而Athwal 等［31］研究建議至少培養(yǎng)7 ～ 10 d，持不同觀點(diǎn)。綜上所述，P.acnes 的培養(yǎng)時(shí)間保險(xiǎn)起見應(yīng)大于14 d，17 d 以上為最佳。

表 1 各項(xiàng)研究對(duì)于RCR 術(shù)后感染常見致病微生物的分析

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

RCR 術(shù)后感染癥狀不同菌種中表現(xiàn)不同，大多數(shù)患者早期癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)極難引起注意，呈現(xiàn)出術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)僵硬、主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)障礙等癥狀，且不能很好地訴說這種痛苦，無明確主訴［29，33］。隨著病情發(fā)展，疼痛愈加嚴(yán)重，切口處則表現(xiàn)為纖維蛋白物質(zhì)滲出和局限性傷口紅斑。有些患者則表現(xiàn)出正常感染后的局部反應(yīng)，即紅腫熱痛及功能障礙，全身反應(yīng)如發(fā)熱等。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)RCR 術(shù)后感染的實(shí)驗(yàn)室檢查分為靈敏性/特異性檢查兩種，靈敏性檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、 C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)大部分都在正常范圍內(nèi)，所以并不能作為特異性檢查指標(biāo)常規(guī)使用。ESR 和CRP 是感染的常規(guī)檢查指標(biāo)，可以用在RCR 術(shù)后感染的檢驗(yàn)，驗(yàn)證醫(yī)師對(duì)于感染這個(gè)診斷的推斷，但不能用于診斷術(shù)后感染。尤其對(duì)于P.acnes，ESR 和CRP 不是特異性指標(biāo)。很多學(xué)者研究過這兩項(xiàng)指標(biāo)，Millett 等［29］對(duì)10 例痤瘡感染的患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)僅有2 例患者ESR、CRP 升高超出正常范圍；Athwal 等［31］對(duì)39 例RCR 術(shù)后感染患者的ESR 及CRP 作了一項(xiàng)回顧性研究，ESR 僅有60%患者升高，CRP 則僅有50%；而Kwon 等［32］的研究結(jié)果則是8 例ESR 全部升高超出正常，2 例CRP 全部超出正常。綜上所述，ESR、CRP 并不能作為RCR 術(shù)后感染的診斷性實(shí)驗(yàn)室檢查。

關(guān)節(jié)液穿刺抽吸應(yīng)作為一種常規(guī)檢查手段，尤其是在懷疑RCR 術(shù)后感染時(shí)，RCR 術(shù)后抽吸盂肱關(guān)節(jié)滑膜液并送檢，可以驗(yàn)證感染的存在和有關(guān)菌種，對(duì)診斷幫助很大［4，34］。正常的關(guān)節(jié)滑膜液含量極少，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)抽不到液體即干抽的情況，然而Hecker 等［35］發(fā)現(xiàn)，在肩關(guān)節(jié)中，干抽后打入10 ml 生理鹽水后再次抽吸的效果不如膝、髖關(guān)節(jié)，甚至可以說是徒勞無功的。抽吸后由專業(yè)醫(yī)師觀察關(guān)節(jié)液的顏色、透明度，以及顯微鏡下觀察抽吸液體中白細(xì)胞數(shù)目及中性粒細(xì)胞分類，正常關(guān)節(jié)滑膜液白細(xì)胞數(shù)量應(yīng)小于0.05×109／L，呈淡黃色，透明清亮。劉伯讓等［36］認(rèn)為當(dāng)關(guān)節(jié)液呈綠色、乳白色或混濁膿樣，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于18×109／L，中性粒細(xì)胞分類高于72%時(shí)，應(yīng)高度懷疑感染，并進(jìn)一步做細(xì)菌培養(yǎng)。

細(xì)菌培養(yǎng)是能最終明確診斷感染的方法，包括有氧、無氧、抗酸及真菌培養(yǎng)，而首先做的應(yīng)該是革蘭氏染色［37］。

（三）影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查在RCR 術(shù)后感染中起輔助作用，作用不大，最大的作用其實(shí)是在關(guān)節(jié)液穿刺時(shí)對(duì)穿刺針起一個(gè)引導(dǎo)定位作用。在感染早期，X 線片僅表現(xiàn)為正常，而MRI 和超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、膿腫及滑膜變薄血管化，注射增強(qiáng)劑后還可以觀察到滑膜增強(qiáng)。而在感染晚期，影像學(xué)檢查起的作用更小，因?yàn)榇藭r(shí)感染癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果已開始明顯，X 線此時(shí)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面破壞、植入材料脫落等［38］。

四、治療

RCR 術(shù)后感染的治療，應(yīng)盡量早期施行，隨著感染進(jìn)程的加快，處理起來將更為棘手。治療方法有抗生素的使用以及手術(shù)灌洗和清創(chuàng)等。

（一）抗生素的使用

RCR 術(shù)后早期懷疑感染的患者，如不能耐受手術(shù)清創(chuàng)和灌洗，應(yīng)立即常規(guī)使用抗生素，可以先將不同種類的廣譜抗生素聯(lián)合使用，尤其是在急性感染中，急性感染進(jìn)程快，應(yīng)盡早使用抗生素。使用可以覆蓋RCR 術(shù)后感染最常見的菌群如葡萄球菌及P.acnes 的廣譜抗生素，P.acnes 對(duì)萬古霉素、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、克林霉素及利福平敏感，對(duì)甲硝唑耐藥，利奈唑胺可在對(duì)以上幾種藥物耐藥的情況下使用；S.aureus 則對(duì)萬古霉素、青霉素敏感［39-41］。之后應(yīng)盡量在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來之后進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，這樣就可以針對(duì)性的使用目標(biāo)菌群敏感的抗生素。

用藥途徑包括靜脈和口服，臨床上治療RCR 術(shù)后感染最重要的途徑是靜脈給藥，迅速提高血藥濃度。長期靜脈給藥患者，為減輕患者打針痛苦，可以考慮予以經(jīng)皮中心靜脈置管［39］。口服抗生素則可以作為靜脈給藥的先前基礎(chǔ)或者后續(xù)補(bǔ)充方式。然而，目前關(guān)于靜脈注射和口服抗生素天數(shù)尚未達(dá)成共識(shí)，不同研究中使用天數(shù)不一樣。彭兆祥等［42］建議靜脈注射及口服抗生素時(shí)間均不應(yīng)少于4 周。普遍的觀點(diǎn)是在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常及臨床癥狀消失時(shí)，將靜注抗生素改成口服［39］。

（二）手術(shù)清創(chuàng)和灌洗

手術(shù)清創(chuàng)和灌洗治療RCR 術(shù)后感染是大部分感染患者都需要經(jīng)歷的，可以暫時(shí)減輕感染癥狀，減緩病程進(jìn)展，讓抗生素有更長的發(fā)揮作用的時(shí)間。手術(shù)清創(chuàng)和灌洗需要進(jìn)行多項(xiàng)手術(shù)程序，部分患者需要多次手術(shù)才可消除感染，Athwal 等［31］認(rèn)為需要平均3.3 次清創(chuàng)才可以消除感染，而Kwon 等［32］則認(rèn)為需要平均2.6 次，具體是否需要進(jìn)行下一次手術(shù)清創(chuàng)還需要參與手術(shù)的醫(yī)師們根據(jù)術(shù)中患者感染情況而定。

手術(shù)術(shù)式包括兩種：開放和關(guān)節(jié)鏡，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)以及適應(yīng)證。Smith 等［41］建議在關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)患者損傷較小，且不損傷三角肌，早期施行療效甚佳，但對(duì)化膿性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展到第四階段出現(xiàn)軟骨損傷和骨性改變、二次關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)尚未消除感染時(shí)（實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀無減輕跡象或恢復(fù)正常后再次出現(xiàn)），應(yīng)積極使用開放式清創(chuàng)。Lee 等［43］對(duì)57 例因化膿性肩關(guān)節(jié)炎接受清創(chuàng)手術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性研究，術(shù)前都進(jìn)行影像學(xué)檢查是否有骨或軟骨侵蝕，出人意料的是當(dāng)存在骨或軟骨侵蝕時(shí)，開放式再感染率明顯更低，此時(shí)應(yīng)建議行開放式清創(chuàng)；而不存在骨或軟骨侵蝕時(shí)，兩者再感染率無明顯差異，此時(shí)可根據(jù)患者恢復(fù)目標(biāo)及術(shù)中具體情況選擇術(shù)式。若缺少術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中及時(shí)將關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放式清創(chuàng)也是可行的，此時(shí)為了減少感染幾率，可再次進(jìn)行皮膚消毒和鋪巾，這一方式已被學(xué)者證實(shí)可有效減少感染的可能［37，41］。

手術(shù)清創(chuàng)時(shí)術(shù)者應(yīng)至少包括兩處：盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下 間隙［41］。在著手清創(chuàng)前，先進(jìn)行穿刺培養(yǎng)并送檢做培養(yǎng)及藥敏。術(shù)中觀察關(guān)節(jié)內(nèi)組織及骨質(zhì)狀態(tài)，盡量去除所有感染壞死的組織、骨質(zhì)及松動(dòng)的錨釘縫合線，保留無感染跡象的骨質(zhì)、滑膜及未松動(dòng)的錨釘縫合線，如有因感染修補(bǔ)失敗的肩袖應(yīng)在最后一次清創(chuàng)手術(shù)時(shí)盡可能的修補(bǔ)完整，并使用10 L 生理鹽水灌洗，最后1 L 應(yīng)含有10 萬單位桿菌肽和100 萬單位的多粘菌素［44］。如術(shù)中評(píng)估后認(rèn)為需要再次手術(shù)清創(chuàng)患者，為方便后續(xù)手術(shù)操作、防止感染灶蔓延穿過皮膚，手術(shù)間隔期傷口可敞開，用無菌敷料包扎，或置一引流管并縫合固定［31-32］。也可使用抗生素浸漬的水泥珠/間隔增加傷口局部抗生素濃度，保護(hù)未受感染軟組織，同時(shí)靜脈注射抗生素增加血藥濃度［45］。有些患者壞死組織較多，全部切除后，術(shù)后縫合時(shí)沒有多余組織覆蓋盂肱關(guān)節(jié)，薄薄的一層組織覆蓋抵擋不住感染的侵襲，易穿過皮膚形成竇道。Mirzayan 等［44］研究認(rèn)為可通過旋轉(zhuǎn)背闊肌或胸大肌皮瓣來覆蓋傷口，提供更好的血運(yùn)并將感染控制在局部。

感染嚴(yán)重或持續(xù)不能消退時(shí)感染灶深度侵襲肱骨頭骨質(zhì)，導(dǎo)致肱骨頭壞死、骨髓炎，此時(shí)清創(chuàng)灌洗手術(shù)意義不大，為盡可能保留患者肩關(guān)節(jié)功能及提高生活質(zhì)量，可行切除并人工關(guān)節(jié)置換術(shù)［43］。然而關(guān)于這方面文章甚少，需要學(xué)者們進(jìn)一步的研究探討。

針對(duì)RCR 術(shù)后感染清創(chuàng)手術(shù)是否移除縫合線及錨釘這一問題，多項(xiàng)研究已通過實(shí)驗(yàn)表明，仍在位的縫合線與錨釘?shù)谋Ａ?，并不影響感染的控制，并且有利于肩袖的愈合，因此不主張移除仍在位的縫合線與錨釘，而脫落的縫合線與錨釘很可能成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，所以必須移除并送檢培養(yǎng)［32，41］。

五、圍手術(shù)期預(yù)防

要減少RCR 術(shù)后感染，需要術(shù)前、中、后三個(gè)過程的努力。Saltzman 等［46］對(duì)三種皮膚消毒合劑進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)“2%葡萄糖酸氯己定+ 70%異丙醇”比“0.7%碘伏+ 74%異丙醇”和“0.75%碘擦洗+1.0%碘涂刷”更能有效消除肩關(guān)節(jié)區(qū)域的常見細(xì)菌如CNS,推薦在肩關(guān)節(jié)手術(shù)前使用含有氯己定和酒精的消毒劑。而對(duì)于RCR 術(shù)前腋毛的刮除，Marecek 等［47］有不同的看法，其認(rèn)為是否刮除腋毛并不影響腋窩處的細(xì)菌數(shù)量，且刮除腋毛的過程還有輕微損傷皮膚致細(xì)菌進(jìn)入的可能，這也能成為術(shù)中的污染源之一。Sethi 等［37］考慮到術(shù)前皮膚消毒的時(shí)效以及皮膚上所帶有的細(xì)菌，建議醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)盡量避免切口與外周皮膚間接接觸，如手術(shù)器械置于套管中操作、關(guān)節(jié)鏡RCR 轉(zhuǎn)為開放式RCR 時(shí)應(yīng)再次皮膚消毒、術(shù)后清洗時(shí)不能擦完外周再擦切口處等。

雖然RCR 術(shù)后感染的后果是毀滅性的，但其發(fā)生率低，所以臨床上做好預(yù)防，控制風(fēng)險(xiǎn)因素如術(shù)前控制好患者的糖尿病、高血壓等慢性病，減少皮質(zhì)類固醇等藥物的注射，術(shù)中減少手術(shù)時(shí)間，都是RCR 手術(shù)前醫(yī)師們需要了解和注意的預(yù)防措施。

六、總結(jié)

RCR 術(shù)后感染的發(fā)生受多種因素的影響，手術(shù)醫(yī)師常常因?yàn)榈桶l(fā)生率而忽視其重要性。早期觀察患者的臨床癥狀如術(shù)后持續(xù)性的疼痛，肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限僵硬，切口異常分泌物及紅腫熱痛，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，升高超出正常的ESR、CRP，此時(shí)可高度懷疑感染，最后可通過關(guān)節(jié)腔穿刺和培養(yǎng)驗(yàn)證感染推斷，找出相關(guān)細(xì)菌，如常見的P.acnes、S.aureus、CNS 等，盡快使用敏感抗生素的同時(shí)選擇合適的術(shù)式進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)灌洗。盡管可以早期發(fā)現(xiàn)RCR 術(shù)后感染并積極治療消除，但做好預(yù)防措施才是對(duì)計(jì)劃行RCR 患者的最好選擇。