肱骨近端Neer 3 部分或4 部分骨折治療的加速康復(fù)研究

樊守剛 李開南 母建松 汪學(xué)軍 陳剛

肱骨近端骨折根據(jù)Neer 分型［1］將骨折受累的部位分為大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和肱骨干四個結(jié)構(gòu)部分，3 部分和4 部分骨折多發(fā)生在較高能量的外傷，骨折因累及肱骨頭，多屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且常伴有肩袖損傷，故對肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能影響很大，對患者生活及工作造成嚴(yán)重影響，在無手術(shù)禁忌情況下多采用手術(shù)治療。但這種骨折因多伴有骨質(zhì)疏松、肱骨頭多有明顯移位且骨量少不易固定、術(shù)后骨折不愈合及鋼板斷裂等風(fēng)險，是骨科醫(yī)師常要面對的難題［2］。常用的手術(shù)治療方式包括骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、骨折接骨板內(nèi)固定術(shù)、人工肱骨頭置換術(shù)、人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（順式、反式）。骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因復(fù)位效果肯定且對肩袖功能有較好的保護(hù)，故常作為首選方案［3］。加速康復(fù)理念涉及整個診治過程中的每個細(xì)節(jié)，包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的術(shù)中操作、重點的技術(shù)控制以及術(shù)后的快速康復(fù)治療等。本院2017 年1 月至2020 年1 月采用加速康復(fù)理念共治療37 例Neer 分型屬于3 部分或4 部分骨折的肱骨近端骨折患者，通過與之前的手術(shù)病例進(jìn)行對比，評估手術(shù)療效，總結(jié)加速康復(fù)治療的體會和經(jīng)驗。

對象與方法

一、研究對象

本院2017 年1 月至2020 年1 月共完成肱骨近端骨折手術(shù)68 例，其中骨折Neer 分型屬3 部分或4 部分骨折的入組病例有41 例，完成本課題術(shù)后隨訪的有37 例，全部為加速康復(fù)組研究病例。其中采用骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)29 例（內(nèi)固定組），男性17 例、女性12 例，平均年齡49.1 歲，其中包含3 部分骨折18 例、4 部分骨折11 例；采用人工肱骨頭置換術(shù)治療8 例（關(guān)節(jié)置換組），男性5 例、女性3 例，平均年齡47.9 歲，其中包含3 部分骨折1 例、4 部分骨折7 例。收集本院2014 年1 月至2017 年1 月未實行加速康復(fù)方案的同類手術(shù)病例數(shù)據(jù)作對比，結(jié)合手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)操作難度，術(shù)后隨訪時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和骨愈合情況等數(shù)據(jù)，分析手術(shù)治療療效對比，并總結(jié)治療體會。

二、手術(shù)方法

1.內(nèi)固定組：骨折內(nèi)固定手術(shù)均采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)入路，患者取沙灘椅體位，三角肌與胸大肌肌肉間隙潛行分離后即可顯示手術(shù)視野（注意保護(hù)頭靜脈），大、小結(jié)節(jié)及肱骨頭上端的腱骨結(jié)合處以粗線過線牽引，嚴(yán)重粉碎或骨質(zhì)疏松時利用過線牽引可輔助復(fù)位，用骨膜剝離器輔助肱骨頭復(fù)位，復(fù)位困難的肱骨頭可與粗克氏針輔助復(fù)位，骨折塌陷或缺損部位植入自體髂骨或異體骨支撐。解剖接骨板固定后仍以粗線通過接骨板的克氏針捆綁固定，修復(fù)肩袖對肩關(guān)節(jié)的功能至關(guān)重要。骨折嚴(yán)重粉碎，或有肱骨頭部分劈裂時可以斜向置入拉力釘或Herbert 螺釘輔助固定，必要時可用小鋼板輔助解剖板固定。

2.關(guān)節(jié)置換組：患者體位及手術(shù)入路與內(nèi)固定組相同，人工肱骨頭假體全部采用美國Zimmer公司假體，去除肱骨頭、擴(kuò)髓后骨水泥推入，假體后傾30° ～ 35°插入髓腔固定。術(shù)中盡量保留大、小結(jié)節(jié)，以粗線在健骨結(jié)合處過線牽引捆綁于假體翼。大小結(jié)節(jié)與肱骨干接觸部位用咬骨鉗處理，必要時植骨，以促進(jìn)骨性愈合。二頭肌長頭全部近端切除，遠(yuǎn)端縫于聯(lián)合腱。

三、加速康復(fù)研究

加速康復(fù)理念包括：（1）規(guī)范的院前急救處理：注意全身疾病救治，局部關(guān)節(jié)制動、避免二次肩袖及血管神經(jīng)損傷，盡快到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行住院治療；（2）全面正確的疾病診斷：檢查全面，避免漏診，除了全身情況的輔助檢查外，常規(guī)進(jìn)行受傷肩部的X 線片、CT 及MRI 檢查，對肩鎖關(guān)節(jié)損傷、肩胛骨喙突及關(guān)節(jié)盂的損傷診斷充分，肩袖及局部肌肉的損傷不漏診；（3）充分的術(shù)前病情評估及術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)評估伴隨心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病，白蛋白、血紅蛋白水平直接影響患者術(shù)后康復(fù)，術(shù)前注重患者心理及精神狀態(tài)評估，常規(guī)進(jìn)行骨折部位3D 打印輔助手術(shù)設(shè)計，完善手術(shù)區(qū)域清潔或消毒等充分術(shù)前準(zhǔn)備；（4）正確手術(shù)方式的選擇：根據(jù)骨折情況、患者年齡及身體狀況等綜合因素選擇骨折切開復(fù)位內(nèi)固定或肱骨頭置換術(shù)；（5）精細(xì)的手術(shù)操作：注重微創(chuàng)治療，避免過度損傷，保護(hù)肌肉及肩袖完整性，修復(fù)肩袖，保護(hù)肩袖附著處骨塊，術(shù)中注意止血，大量鹽水沖洗創(chuàng)口，減少術(shù)后嚴(yán)重反應(yīng)；（6）嚴(yán)格的術(shù)后管理：術(shù)后24 ～ 48 h 視情況拔除引流管，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，注重全身血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)水平調(diào)節(jié)；（7）術(shù)后快速康復(fù)功能鍛煉：術(shù)后第2 天開始患肢手及腕部屈伸功能鍛煉，術(shù)后患肢懸吊至少3 周，3 周內(nèi)被動肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2 周開始肩關(guān)節(jié)被動適度外展及前后屈伸功能鍛煉或鐘擺運動，術(shù)后1 個月開始主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。本課題針對手術(shù)方式的選擇、肱骨頭的復(fù)位及固定、肩袖修復(fù)、肱骨頭置換時肩袖處理納入專項加速康復(fù)研究。

四、術(shù)后隨訪

術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、1 年門診隨訪，X 線及三維CT 評估骨折愈合情況，評估骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)為：患肢無疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)日?；顒蛹柏?fù)重時無疼痛，X 線及CT 顯示骨折斷端完全骨性連接，骨折線消失（圖1）。隨訪時詢問患者的整體治療滿意度及VAS 評分。肩關(guān)節(jié)功能評估采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評分量表，外展肌力轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)：0 級0 分；Ⅰ級5 分；Ⅱ級10 分；Ⅲ級15 分；Ⅳ級20 分；Ⅴ級25 分。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t 檢驗分析，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

完成隨訪1 年以上的患者共37 例，其中內(nèi)固定組29 例、關(guān)節(jié)置換組8 例。兩組患者在平均手術(shù)時 間［（96.88±6.52）min，（87.53±5.62）min，P=0.67］、 平 均 出 血 量［（130.27±5.72）ml，（146.38±6.69）ml，P=0.54］、 平 均 住 院 時 間［（7.24±1.12）d，（8.90±1.45）d， P=0.36］ 和 引流管放置時間［（1.54±0.26）d，（1.48±0.58）d，P=0.41］方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)固定組術(shù)中視困難復(fù)雜程度有17 例使用單純解剖接骨板內(nèi)固定（圖2），9 例采用解剖接骨板結(jié)合拉力螺釘或雙螺旋螺釘輔助固定（圖3），3 例采用小接骨板側(cè)方輔助解剖接骨板內(nèi)固定。關(guān)節(jié)置換組全部采用了肱骨頭置換術(shù)（圖4），保留部分或全部大、小結(jié)節(jié)，全部患者均采用愛惜邦粗絲線修復(fù)及固定肩袖。

圖1 X 線片（圖A）及CT（圖B）提示骨折斷端骨性連接，骨折線已消失，骨折愈合

術(shù)后隨訪，內(nèi)固定組有27 例術(shù)后3 個月時達(dá)到骨愈合，1 例因術(shù)后2 個月時外傷再發(fā)骨折行翻修手術(shù)，1 例發(fā)生骨折延遲愈合，予患肢懸吊術(shù)后5 個月時達(dá)到骨愈合。關(guān)節(jié)置換組8 例患者均在術(shù)后3 ～ 4 個月均達(dá)到術(shù)后骨性愈合，術(shù)后無肩峰骨折及肩胛骨骨折病例。術(shù)后VAS 評分兩組無顯著差異［（3.17±0.65）分，（4.21±0.45）分，P=0.85］，內(nèi)固定組術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)功能評分在術(shù)后3 個月［（65.84±4.87）分，（49.62±5.37）分］、6 個月［（72.77±3.65）分，（53.85±2.14）分］及1 年［（78.34±2.67）分，（55.79±4.28）分］時明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組（P ＜0.05）。

圖2 術(shù)前（圖A）及術(shù)后（圖B）肱骨近端解剖鎖定接骨板固定肱骨近端骨折

圖3 術(shù)前（圖A）及術(shù)后（圖B）肱骨近端解剖鎖定接骨板結(jié)合拉力螺釘固定肱骨近端骨折

圖4 術(shù)前（圖A）及術(shù)后（圖B）肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端骨折

統(tǒng)計本院2014 年1 月至2017 年1 月間未實行加速康復(fù)方案且完成隨訪的肱骨近端3 部分或4 部分骨折患者有17 例，其中內(nèi)固定患者12 例，關(guān)節(jié)置換患者5 例。平均手術(shù)時間（90.76±6.74）min、平均出血量（128.27±5.67）ml 和引流管放置時間（1.57±0.19）d 方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。平均住院時間（10.61±1.45）d（P=0.05）較加速康復(fù)組更長。12 例內(nèi)固定手術(shù)患者與5 例關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的術(shù)后VAS 評分與加速康復(fù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（3.64±0.57） 分，P=0.76；（4.46±0.37） 分，P=0.71］。術(shù)后6 個月及1 年時的肩關(guān)節(jié)功能評分內(nèi)固定組［（61.25±2.22）分，（63.29±3.08）分］低于加速康復(fù)后內(nèi)固定組（P ＜0.05），關(guān)節(jié)置換組［（47.55±1.14）分，（47.79±2.02）分］同樣低于加速康復(fù)后的關(guān)節(jié)置換組（P ＜0.05）。

討 論

肱骨近端3 部分和4 部分骨折多發(fā)生在較高能量創(chuàng)傷的外傷，骨折因累及肱骨頭，多屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且常伴有術(shù)前或術(shù)后肩袖損傷，故對肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能影響很大，高齡患者肱骨近端骨折因多伴有骨質(zhì)疏松、肱骨頭多有明顯的移位且骨量少不易固定、術(shù)后骨折不愈合及鋼板斷裂等并發(fā)癥風(fēng)險高等情況，是骨科醫(yī)生需要面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。治療肱骨近端骨折常用的手術(shù)方式包括：骨折切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定、骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)定固定及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。髓內(nèi)釘固定技術(shù)多適合應(yīng)用于骨干橫形或短斜形骨折，以及干骺端骨折［4］，對于粉碎嚴(yán)重的Neer 3 部分和4 部分骨折并不推薦使用。本組肱骨近端骨折患者中29 例行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，8 例采用肱骨頭置換術(shù)。35 例術(shù)后3 個月時達(dá)到骨愈合，1 例因術(shù)后2 個月時外傷再發(fā)骨折行翻修手術(shù)，1 例發(fā)生骨折延遲愈合，予患肢懸吊術(shù)后5 個月時達(dá)到骨愈合。全部患者取得滿意療效。

加速康復(fù)治療理念貫穿于整個診治過程中，對術(shù)后療效影響顯著。Neer 3 部分骨折推薦采用骨折切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)，4 部分骨折尤其是肱骨頭骨折粉碎嚴(yán)重、肱骨頭脫位、肱骨頭伴有軟骨損傷的患者，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可取得滿意療效。

在加速康復(fù)研究的過程中，總結(jié)如下幾個方面在診療過程中尤為重要：（1）嚴(yán)重粉碎的肱骨近端骨折手術(shù)難點在于復(fù)位及固定肱骨頭，由于多方向附著肌肉的牽拉，嚴(yán)重粉碎性肱骨近端骨折常造成骨折結(jié)構(gòu)不清，而復(fù)位困難，肱骨頭由于受力方向可向下方后及后方移位。術(shù)中復(fù)位技巧是可用粗克氏針鉆入肱骨頭，以輔助復(fù)位［5］。肱骨頭的固定需將螺釘打入足夠深，要求達(dá)到軟骨面下方才能起到足夠的把持作用，骨水泥擴(kuò)增螺釘可增加鎖定螺釘固定系統(tǒng)的把持力［6］。術(shù)中對于肱骨頭的固定沒有足夠信心時，可在于解剖接骨板螺釘相交叉的方向，輔助以拉力螺釘固定，本研究采用2.5 mm粗Herbert 螺釘或雙螺紋漸變螺釘增加提拉力量，對于骨折粉碎不能滿意固定的肱骨頭，可予以小接骨板輔助解剖接骨板雙重固定［7］。達(dá)到滿意的固定可進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉。肱骨近端骨折常有骨質(zhì)塌陷及骨質(zhì)缺損，充分植骨對于骨折愈合有至關(guān)重要的作用。（2）肱骨近端骨折肩袖的處理尤為重要［8］，解剖接骨板的克氏針固定孔可以用來捆綁修復(fù)肩袖，解剖接骨板放置于前外側(cè)，避免放置過高，以防止肩峰撞擊而導(dǎo)致后期肩部疼痛。肩袖位于肱骨近端的腱骨結(jié)合處予粗線多點位過線牽引縫合固定，嚴(yán)重撕裂的肩袖可予錨釘縫合于肱骨近端，但肱骨近端骨皮質(zhì)薄，注意防止錨釘拔出，應(yīng)選用較粗大型號的錨釘，斜向上方角度固定在肱骨近端盡量遠(yuǎn)的部位。肩部術(shù)后功能鍛煉與肩袖的修復(fù)同樣重要［9］。正確的指導(dǎo)功能鍛煉可以很好地防治關(guān)節(jié)僵硬，對術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍，外展肌力保留起到很大的作用。（3）人工肱骨頭置換術(shù)中處理大小結(jié)節(jié)是關(guān)鍵置換手術(shù)的關(guān)鍵，因其連結(jié)肩袖與肱骨近端，是術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展功能的主要受力承受點，沒有大小結(jié)節(jié)的骨性愈合，只靠縫線縫合肩袖在假體翼上會導(dǎo)致受力過度集中，造成術(shù)后肩袖疲勞損傷甚至撕裂。應(yīng)將大小結(jié)節(jié)向下拉至肱骨干骨折端以遠(yuǎn)，保證足夠的骨性接觸面，對肱骨干骨折端應(yīng)予打磨處理至有骨面滲血，以促進(jìn)骨愈合［10］。本研究中8 例患者采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，全部在術(shù)后3 ～ 6 個月隨訪時達(dá)到大小結(jié)節(jié)骨折愈合。

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為嚴(yán)重肱骨頭粉碎時的手術(shù)方案，并有很多文獻(xiàn)報道為可靠的治療方法［11］，但因長期使用后可能需二期關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，故對于年紀(jì)較輕的肱骨近端骨折患者，能夠通過手術(shù)復(fù)位的骨折不推薦首選人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組病例中，關(guān)節(jié)置換共8 例，全部采用了人工肱骨頭置換術(shù)，關(guān)節(jié)置換組雖然在手術(shù)時間、術(shù)中出血、平均住院時間及術(shù)后VAS 評分上與骨折切開復(fù)位內(nèi)固定組相似，但在術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)外展、前伸、及旋轉(zhuǎn)活動功能上，明顯不如骨折切開復(fù)位內(nèi)固定組。這在術(shù)后3 ～ 12 個月的隨訪中數(shù)據(jù)相似，并不會因術(shù)后功能鍛煉而有所改善。盡管文獻(xiàn)中有骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后療效相似的報道［12］，但在本研究隨訪中，關(guān)節(jié)置換組術(shù)后功能明顯不如骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)組，其中可能與手術(shù)技巧與操作經(jīng)驗尚不足有關(guān)，但筆者認(rèn)為由于肩關(guān)節(jié)活動度大，人工肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計尚不能滿足恢復(fù)肩袖生理結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)要求，而術(shù)后功能相對較差，相比之下髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)療效要比肩關(guān)節(jié)置換術(shù)成熟可靠。肩峰及肩胛骨骨折是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥［13］。本組病例并未發(fā)生肩峰及肩胛骨骨折，但對于肩關(guān)節(jié)置換或反肩關(guān)節(jié)置換的病例，肩峰及肩胛骨骨折是嚴(yán)重影響手術(shù)療效的并發(fā)癥，因其抵消了肩關(guān)節(jié)對于上肢的附帶作用，嚴(yán)重影響術(shù)后整個上肢的運動功能。筆者推薦在能完成骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的情況下，應(yīng)盡量為患者保留二次行關(guān)節(jié)置換術(shù)的機(jī)會，而不將人工肩關(guān)節(jié)置換作為首選［14］。

肱骨頭嚴(yán)重脫位及肱骨頭劈裂或粉碎是肩關(guān)節(jié)置換或肱骨頭置換的主要適應(yīng)證，肱骨頭劈裂的外科分型尚不完善，不能有效評估手術(shù)方案選擇及預(yù)后評估［15］。并不是所有的肱骨頭劈裂都會導(dǎo)致后期的肱骨頭壞死，術(shù)中發(fā)現(xiàn)當(dāng)劈裂的肱骨頭有較大的肱骨頸骨塊相連時，行內(nèi)固定術(shù)后并不會發(fā)生肱骨頭壞死。關(guān)于肱骨頭劈裂分型尚需進(jìn)一步動物實驗或臨床研究。

綜上所述，嚴(yán)重的肱骨近端骨折應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型選擇手術(shù)方案。加速康復(fù)治療理念自始至終貫穿于肱骨近端骨折的診治過程中，對術(shù)后療效影響顯著。