慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎亞臨床期病機(jī)探析

崔偉更,張 蘭

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又稱橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)，是臨床上一種常見的自身免疫性疾病[1-2]，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎分期為：亞臨床期、甲亢期、甲減期，本文只對(duì)CLT亞臨床期進(jìn)行探析。CLT亞臨床期主要特點(diǎn)是甲狀腺彌漫性腫大、無疼痛、部分患者有頸部壓迫感，其特征性表現(xiàn)是以甲狀腺雙抗體滴度升高且甲狀腺功能正常或伴促甲狀腺激素輕度升高或伴促甲狀腺激素降低，彩超提示腺體內(nèi)為不均勻低回聲，有的可見細(xì)線樣強(qiáng)回聲形成不規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)樣變。CLT約占甲狀腺疾病的20%～25%，本病多發(fā)于女性，CLT是導(dǎo)致甲狀腺功能下降的最常見病因，并且每年遞增率為5%[3-5]。

由于本病起病隱匿，病程較長，無明顯特異性臨床表現(xiàn)[6]，CLT亞臨床期治療是逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程關(guān)鍵階段，該期患者呈現(xiàn)相對(duì)可逆性，如早期進(jìn)行干預(yù)，有可能逆轉(zhuǎn)其向甲狀腺功能異常期進(jìn)展，符合中醫(yī)治未病理論“既病防變”的思想，并且中醫(yī)對(duì)CLT亞臨床期的辨證治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7]。下面將從中、西醫(yī)發(fā)病相關(guān)性探析CLT亞臨床期發(fā)病機(jī)理。

1 CLT亞臨床期的病名及病因病機(jī)溯源

1.1 病名認(rèn)識(shí) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎在古代醫(yī)籍中并沒有記錄，根據(jù)其臨床特征多歸附于中醫(yī)“癭”的范疇[8]?！鞍`”初次出現(xiàn)于《莊子·內(nèi)篇·德充符》曰：“甕，大癭之說?！庇卯Y來比喻癭的形狀如腹部大口小的陶制器皿；后來巢元方在《諸病源候論》曰：“癭同嬰,嬰之義為繞,因在頸繞喉而生,狀如纓儕或纓核而得名”解釋了癭的發(fā)音、生長的部位以及命名的由來；又有古醫(yī)籍記載了癭的含義及其別名，如清代良醫(yī)沈金鰲在《雜病源流犀燭》曰：“……何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭，也名癭氣，別名影袋”；也有醫(yī)家根據(jù)形態(tài)及病因不同又有下列命名，如《三因極—病癥方論》云：“堅(jiān)硬不移者，名石癭……；歲憂愁消者，名氣癭”；可見古代醫(yī)家主要是根據(jù)其頸前腫大的部位、癥狀、體征來進(jìn)行分類和命名的。

1.2 病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 《諸病源候論·癭候》謂：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，充分表明憂愁憤恨、肝氣郁滯是癭病產(chǎn)生的主要原因；宋代良醫(yī)嚴(yán)用和于《濟(jì)生方》言：“喜怒不節(jié)，憂思過度而成其疾……調(diào)攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤”。也說明了喜怒憂思無度、情緒不寧、肝氣郁滯導(dǎo)致氣滯血瘀壅結(jié)頸部硬腫成癭；此外前賢也認(rèn)為本病的產(chǎn)生與飲食水土密切相關(guān)，如《諸病源候論》曰:“癭者……亦因飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之”闡述了人們飲用沙石之水與癭病的發(fā)病十分密切；另外古代醫(yī)家還認(rèn)為本病女子多發(fā)，如《圣濟(jì)總錄》有言：“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子?！边@與女性的生理特點(diǎn)息息相關(guān)，婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳生理特性與肝的氣血運(yùn)行聯(lián)系十分緊密，容易導(dǎo)致郁悶不舒、肝氣不暢、氣郁痰阻、痰氣凝結(jié)頸前而發(fā)為本病。關(guān)于古人對(duì)癭病發(fā)病的病機(jī)認(rèn)識(shí)是氣、痰、瘀三者相互影響、凝結(jié)停聚于頸前而成癭，氣機(jī)阻滯影響至血而成癭病；又明代陳實(shí)功《外科正宗》曰:“癭瘤之證……乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成?！北砻靼`瘤是由氣、痰、瘀混合壅于頸前而成；以及良醫(yī)李梃于《醫(yī)學(xué)入門》中所總結(jié)并提出“因七情勞欲……生痰聚瘀，隨氣留注，故生瘤贅，總皆因氣血凝滯而成?！边€有《雜病源流犀燭》所說:“癭瘤者，因氣血凝滯”都充分說明了氣滯、痰濁、瘀血凝結(jié)而停聚頸前是該病主要病機(jī)。

基于上述古籍對(duì)本病病因病機(jī)的記載，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及頸前病理特點(diǎn)分析CLT亞臨床期病機(jī)如下：CLT亞臨床期患者常表現(xiàn)情緒不寧、周身乏力，分析其原因主要是由于肝失疏泄，氣機(jī)郁阻不通，遂情緒不寧；脾在體合肌肉主四肢運(yùn)動(dòng)，脾失運(yùn)化，氣血生化匱乏，不能濡潤四肢，遂周身乏力；根據(jù)CLT亞臨床期的病理檢查結(jié)果：甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)大量彌漫性浸潤的淋巴細(xì)胞以及甲狀腺組織細(xì)胞凋亡，對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)得出，甲狀腺組織細(xì)胞凋亡及淋巴細(xì)胞浸潤所致的頸部腫脹不適與中醫(yī)的氣滯、痰凝、血瘀病理產(chǎn)物壅結(jié)頸前的病機(jī)相符，而病理產(chǎn)物氣、痰、瘀也責(zé)之于肝脾功能失調(diào)即肝郁脾虛。

2 西醫(yī)致病因素與中醫(yī)肝脾的關(guān)系

2.1 免疫功能與肝脾的關(guān)系 從免疫學(xué)角度認(rèn)為，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的發(fā)病是由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫共同作用的結(jié)果[9-10]，其中以T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主。CLT亞臨床期主要病理特征是有大量淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺組織細(xì)胞中[11-12]，可以直接對(duì)甲狀腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用[13]，破壞甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)的完整性[14-15]，組織中浸潤的免疫細(xì)胞對(duì)自身免疫性甲狀腺疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和長期存在的重要性毋庸置疑[16]。此外，這些淋巴細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，進(jìn)而造成細(xì)胞因子的比例失衡，從而導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎疾病的發(fā)展[17]，最終造成機(jī)體自身免疫功能紊亂，而自身免疫功能紊亂與人體的肝脾兩臟緊密相連。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)同肝臟是人體最大的器官并且具有免疫功能，肝的生理、病理等非常繁雜，同時(shí)關(guān)乎免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)、血液等多個(gè)系統(tǒng)活動(dòng)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄功能正常，則肝氣運(yùn)行暢達(dá)、周身之氣機(jī)調(diào)暢,使臟腑經(jīng)脈之氣暢行無礙，從而保障了全身臟腑、經(jīng)脈、官竅等機(jī)能活動(dòng)能夠正常運(yùn)行，進(jìn)而人體免疫功能良好。相反，肝之疏泄功能的異常則氣機(jī)運(yùn)行障礙，就會(huì)影響人體各臟腑經(jīng)脈功能的正常運(yùn)行，并且導(dǎo)致人體情志發(fā)生變化——肝氣不舒、抑郁不樂、善太息等，最終可導(dǎo)致人體免疫功能錯(cuò)亂，并且會(huì)引起人體自身免疫性疾病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“脾”不只是局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脾臟，也涉及西醫(yī)學(xué)中的淋巴、免疫、消化等多個(gè)系統(tǒng)，因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化為后天之本，也是生成氣血津液的源頭，脾氣健運(yùn)則臟腑、經(jīng)脈、四肢肌肉等組織就可以獲得足夠的養(yǎng)分進(jìn)而發(fā)揮其本職功能，所以正氣充盛，則病邪能夠被及時(shí)抵御或消除，正強(qiáng)邪弱，則不患病，以及“陰平陽秘”生理狀態(tài)，亦不患病，即所謂“四季脾旺不受邪”；然又有《脾胃論》中提出:“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃虛弱、無力運(yùn)化則可影響食谷正常的消化和精微物質(zhì)的吸收，從而造成人體免疫功能紊亂，最終導(dǎo)致機(jī)體自身免疫性疾病即本病的發(fā)病，由此可見免疫功能紊亂與肝脾功能的失調(diào)密切相關(guān)。

2.2 甲狀腺細(xì)胞凋亡與肝脾的關(guān)系 細(xì)胞凋亡的失控，使細(xì)胞不能進(jìn)行正常有序的凋亡，將會(huì)引起機(jī)體自身免疫功能錯(cuò)亂，可引發(fā)多種自身免疫性疾病。目前認(rèn)為在CLT亞臨床期的發(fā)生、發(fā)展過程中甲狀腺細(xì)胞的過度凋亡是其主要的發(fā)病機(jī)制[18]。

CLT亞臨床期是由氣、痰、瘀互結(jié)壅阻于頸前，造成經(jīng)脈痹阻不通而凝結(jié)成癭。此時(shí)，肝郁氣結(jié)停滯，肝主疏泄及藏血機(jī)能受到影響，不能通調(diào)全身之氣機(jī)，進(jìn)而氣血津液運(yùn)行受阻，從而造成全身臟腑、形體、經(jīng)絡(luò)等機(jī)能嚴(yán)重受限。加之脾氣虛衰，則運(yùn)化水谷精微、統(tǒng)攝血液的作用減退，導(dǎo)致其化生布散精微物質(zhì)不能夠到達(dá)并灌溉靶器官，再加之肝脾兩臟功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物——?dú)?、痰、瘀互結(jié)于頸前痹阻不通，導(dǎo)致氣血精微等物質(zhì)無法滋養(yǎng)甲狀腺組織細(xì)胞，久而久之，使甲狀腺組織細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝等產(chǎn)生病理變化，最終甲狀腺組織細(xì)胞因氣血津液枯竭直至死亡，即細(xì)胞過度凋亡，所以肝脾兩臟也與CLT亞臨床期的甲狀腺組織細(xì)胞凋亡緊密相關(guān)。

柴智等[19]也經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)逍遙散的疏肝、健脾、養(yǎng)血的作用來改善肝細(xì)胞凋亡；王家紅等[20]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)疏肝健脾方能使癭病模型大鼠血清炎癥因子之間恢復(fù)平衡，免疫功能恢復(fù)正常，抑制其甲狀腺組織凋亡因子的表達(dá)，減弱淋巴細(xì)胞的浸潤，從而起到防控甲狀腺損傷的作用，進(jìn)一步證實(shí)甲狀腺組織細(xì)胞凋亡與肝脾緊密相關(guān)。

3 小 結(jié)

本文通過追本溯源在古典醫(yī)籍中找到本病發(fā)病的病因與人的情志、體質(zhì)、飲食水土緊密相關(guān)，其中首要病因歸屬情志，由于情志內(nèi)傷，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣滯血瘀，脾失運(yùn)化，濕邪停滯不前，聚濕生痰，痰氣瘀交阻，遷延日久可見肝郁乘脾土，土壅木不得疏，肝脾互相影響，最終以氣、痰、瘀合而為患，壅結(jié)于頸前成癭，并且結(jié)合CLT亞臨床期的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，分析總結(jié)得出CLT亞臨床期發(fā)病的中醫(yī)病機(jī)核心是肝郁脾虛，同時(shí)闡述了CLT亞臨床期西醫(yī)發(fā)病機(jī)理即免疫功能紊亂和甲狀腺組織細(xì)胞凋亡，及其與中醫(yī)肝脾兩臟功能失調(diào)的相關(guān)性進(jìn)行分析，為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎亞臨床期治療提供了理論基礎(chǔ)。