膜性腎病診斷和治療的研究進展

郭曉琴 于為民 任小軍

山西醫(yī)科大學附屬白求恩醫(yī)院腎內(nèi)科（太原030032）

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是原發(fā)性腎小球腎炎患者進展為終末期腎臟?。╡ndstage renal disease，ESRD）的第二或第三大原因，也是腎移植后復發(fā)的主要腎小球疾病。據(jù)報道，約有40% ～50%表現(xiàn)為腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）的MN 患者在10年內(nèi)進展為ESRD［1］，因此對MN 患者早期診斷，積極干預顯得尤為重要。長久以來，MN 診斷很大程度上依賴于腎穿刺活檢，但其有出血、感染等潛在并發(fā)癥風險［2］，且對于有活檢禁忌的患者，臨床診斷困難。磷脂酶A2 受體（phospholipase A2 receptor，PLA2R）、Ⅰ型血小板反應蛋白7A 域（thrombospondin type 1 domain-containing 7A，THSD7A）等生物標志物的發(fā)現(xiàn)使得MN 的發(fā)病機制及診斷方面取得了實質(zhì)性的進展［3-4］。其次，隨著B 細胞在MN 中致病作用逐步為人們所認識，靶向治療成為MN 治療的新選擇［5］，其中利妥昔單抗（rituximab，RTX）代替激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）成為治療MN 一線藥物［6］。本文就MN 診斷和治療的研究進展作一綜述，以期為規(guī)范MN 的臨床診療提供幫助。

1 診斷

1.1 臨床診斷MN 多發(fā)于中老年，起病隱匿，水腫逐漸加重。80%表現(xiàn)為NS，20%～50%的患者伴有鏡下血尿，20%～40%伴有高血壓［7］。在某種程度上，臨床表現(xiàn)可以為患者的疾病診斷和治療提供思路。即將正式發(fā)布的2021年KDIGO 指南根據(jù)臨床表現(xiàn)及生化指標對MN 患者進行危險分層，以期實現(xiàn)精準醫(yī)療。低分險：eGFR 正常，尿蛋白＜3.5 g/d 和/或血清白蛋白＞30 g/L；中風險：eGFR正常，尿蛋白＞4 g/d 或保守治療6 個月后下降＜50%、抗PLA2R 抗體（phospholipase A2 receptor antibody，PLA2R-AB）＜50 RU/mL、輕度低分子量蛋白尿、篩選系數(shù)＜0.15、尿IgG＜250 mg/d；高風險：eGFR＜60 mL/min/1.73 m2、蛋白尿＞8 g/d 持續(xù)6個月以上、PLA2R-AB＞150 RU/mL、大量低分子量蛋白尿、尿IgG＞250 mg/d、篩選系數(shù)＞0.20；極高風險：出現(xiàn)危及生命的NS、無法解釋的腎功能迅速惡化、間隔6～12 個月在兩次尿液中檢測到大量低分子蛋白尿［6］。

1.2 病理診斷腎穿刺活檢是MN 診斷的金標準，光鏡下可見腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮側可見少量散在分布的嗜復紅小顆粒（Masson染色）；進而有釘突形成（嗜銀染色），基底膜逐漸增厚。免疫病理顯示IgG 和C3 細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積。電鏡下早期可見GBM 上皮側有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛的足突融合［7］。2021年KDIGO 指南建議對于PLA2R 陰性、PLA2R 陽性但有不明原因eGFR 快速下降、確定是否使用免疫抑制劑、出現(xiàn)特殊的臨床表現(xiàn)、抗核抗體陽性、免疫抑制劑治療無效且eGFR 下降、抗PLA2R 抗體（phospholipase A2 receptor antibody，PLA2R-AB）消失后仍持續(xù)表現(xiàn)為NS 的患者需要進一步行腎穿刺活檢［6］。然而，活檢是侵入性檢查，有一定的局限性。腎活檢的并發(fā)癥包括血尿、腎周血腫形成、感染和其他內(nèi)臟或主要腎血管損傷等。此外，對于有高并發(fā)癥風險或者有活檢禁忌證的患者，禁止行腎穿刺活檢。

1.3 分子診斷

1.3.1 PLA2R近年來越來越多的生物標志物得到人們認識，這對于人們早期診斷、早期治療及改善預后具有重要的意義和價值。PLA2R是導致MN發(fā)生最主要的靶抗原。其與相應抗體結合沉著于上皮細胞下，激活補體攻擊復合物，對足細胞造成損害，進而導致MN 發(fā)生。據(jù)報道［6-8］，PLA2RAB 在MN 中敏感性70%～80%，特異性高達99%，2021年KDIGO 指南推薦使用PLA2R-AB 作為MN診斷的生物標志物。PLA2R-AB 在蛋白尿產(chǎn)生前升高，消退前下降，且與疾病活動相關，因此，PLA2R-AB 亦可作為MN 患者監(jiān)控和預測轉歸的生物標志物［9］。然而當患者處于疾病早期PLA2RAB 假陰性、患者已自發(fā)緩解或經(jīng)過免疫抑制劑治療進入免疫緩解期、涉及除PLA2R 外其他類型靶抗原等情況下，使用PLA2R-AB 診斷有一定的局限性，因此需結合腎組織PLA2R 抗原染色、IgG 亞型以及其他靶抗原檢測聯(lián)合評估，避免漏診。

1.3.2 THSD7ATHSD7A 是參與MN 發(fā)病第二個靶抗原，可以通過直接干擾足細胞完整性或者激活導致足細胞損傷的經(jīng)典補體途徑等方式促使腎小球濾過屏障破壞，從而使患者出現(xiàn)蛋白尿。過去的研究［4］表明抗THSD7A 抗體（THSD7A-AB）在指導MN 診斷、評估疾病活動性和預后等方面有極好的應用前景。然而，THSD7A-AB 的診斷效率在不同的研究中差異極大。結合既往不同的研究結果［10-11］，THSD7A-AB檢測的敏感性在0～35%之間，特異性在90%～100%之間。雖特異性高，但敏感度不達標，為明確THSD7A-AB 的診斷效率，LIU 等［12］進行了一項包含4 545例MN患者的薈萃研究發(fā)現(xiàn)，THSD7A-AB 對PLA2R 陰性患者有較高的診斷價值（ROC 曲線下面積為0.99），因此THSD7A-AB 可作為PLA2R 陰性患者輔助診斷方法。需注意的是，THSD7A 相關MN 惡性腫瘤發(fā)生率高，因此要加強對惡性腫瘤的篩查［11］。

1.3.3 其他生物標志物研究發(fā)現(xiàn)還有其他一些新型生物標志物可輔助診斷MN。IMAIZUMI 等［13］研究中尿足細胞標志蛋白（urinary podocalyxin，u-PCX）在MN 患者中敏感性及特異性分別為80.5%、73.5%，可作為MN 的診斷標志物。近年來MicroRNA 被證實參與各種疾病的發(fā)生發(fā)展，在LI 等［14］的研究中，miR-217 可以通過調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子配體超家族成員11 的表達而參與MN 足細胞凋亡，在MN 中的敏感性和特異性分別為88.9%、75.9%，ROC 曲線下面積為0.941 可作為MN 的輔助診斷。另外，外周血和尿中miR-195-5p、miR-192-3p、miR-328-5p 及其靶基因PPM1A、RAB1A 和BRSK1 也有同樣的作用［15］。雖然這些研究樣本量均較小，但也為未來的研究提供了重要的方向。

2 治療

MN 治療主要包括支持治療、免疫抑制劑治療及靶向治療，過去經(jīng)典治療方案為激素聯(lián)合烷化劑、小劑量激素聯(lián)合鈣調(diào)磷脂酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNIs），然而上述藥物因副作用較多而使用受限。新指南推薦對于所有存在蛋白尿的MN 患者均應接受最優(yōu)化的支持治療，包括飲食限制、降壓、降尿蛋白等。而對于有進展風險的患者，RTX 應作為一線治療藥物使用［6］。除此之外，研究發(fā)現(xiàn)還有一些新型抗CD20 的單克隆抗體可以成為RTX 的替代方案。

2.1 支持治療MN 患者eGFR 正常，蛋白尿＜3.5 g/d 和/或血清白蛋白＞30 g/L 時屬于低風險，此類患者自發(fā)緩解的可能性大，可僅予飲食限制、降壓、降尿蛋白等支持治療。據(jù)報道［16］，自發(fā)緩解患者長期結局和腎臟存活率較好，其進展為ESRD的風險為0，病死率2%。而有持續(xù)大量蛋白尿的患者進展為ESRD 的風險為19%，病死率為11%。另外，MCQUARRIE 等［17］的研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotoninⅡreceptor blocker，ARB）類藥物的充分使用可使MN 患者5年自發(fā)緩解率高達70%。因此，對于低風險的MN 患者ACEI/ARB 類藥物的充分使用意義重大。

2.2 免疫抑制劑烷化劑：烷化劑主要通過抑制T、B 淋巴細胞、刺激抗炎因子的產(chǎn)生等途徑降低尿蛋白，代表藥物包括苯丁酸氮芥和CTX。最初的方案為激素和苯丁酸氮芥交替治療6 個月，后因苯丁酸氮芥不良反應較大，遂以激素聯(lián)合CTX應用最為廣泛。CTX 是唯一被證明能有效預防腎病患者進展為ESRD 或死亡的治療藥物［18］，因此對極高風險組的MN 患者推薦使用烷基化劑［6］。然而在治療過程中，隨著CTX 累積劑量增多，會出現(xiàn)相關不良事件，包括白細胞減少使患者易于感染、年輕男女性患者出現(xiàn)少精癥和卵巢早衰、導致惡性腫瘤等［19］。因此使用過程中需要對每個患者進行風險/效益評估。

鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：CNIs 能通過穩(wěn)定足細胞肌動蛋白細胞骨架，降低PLA2R 水平，從而發(fā)揮減少蛋白尿的作用。主要包括他克莫司（tacrolimus，TAC）和環(huán)孢素（cyclosporine，CsA）。臨床研究［20］證實CNIs 治療MN 的短期療效優(yōu)于CTX，然而長期使用有腎毒性，且復發(fā)率高，因此臨床上應每3 ～6 個月監(jiān)測腎功能及PLA2R-AB 水平以指導治療。目前臨床治療方案為CNIs 與小劑量類固醇激素聯(lián)合使用，但MN 主要為中老年患者，在這些患者中類固醇激素的副作用常見且嚴重。2007年，PRAGA 等［21］提出TAC 可單藥治療MN，該研究中TAC 治療12 個月和18 個月時MN 緩解率分別為82%、94%，而保守治療組僅為24%、35%。另一項與激素聯(lián)合CTX 治療對比的研究［22］顯示，TAC 單藥在治療12 個月始緩解率與對照組相似（80%vs. 82.1%，P＞0.05），但不良反應發(fā)生率低。然而，ZHANG 等［23］對比TAC 聯(lián)合激素與單藥治療MN 療效的研究發(fā)現(xiàn)，兩組完全緩解率相似，但單藥治療部分緩解率偏低，且復發(fā)率高。綜上，CNIs療效值得肯定，但治療時是否聯(lián)合激素需進一步驗證。

2.3 靶向治療利妥昔單抗：RTX 是針對B 細胞表面抗原CD20 的人鼠嵌合型單克隆抗體，既往主要用于治療非霍奇金淋巴瘤。RTX 可以通過選擇性殺傷B 細胞，減輕循環(huán)抗體的產(chǎn)生及機體免疫反應，進而達到治療MN 的目的。既往研究［24］表明RTX 治療MN 的療效較CTX、CNIs 強，且不良反應較CTX 低3～4 倍［24］。DAHAN 等［25］（GEMRITUX研究）對比RTX 聯(lián)合保守治療與單獨保守治療的療效，治療6 個月時兩組在完全或部分緩解方面差異沒有顯著性。然而，經(jīng)過17 個月的中位隨訪時間后，RXT 的緩解率高于保守治療（64.9%vs.34.2%，P＜0.05）。非劣效性MENTOR 試驗將患者隨機分配到RTX 或CsA 組，結果顯示RTX 組在12個月時緩解率不低于CsA 組，且由于CsA 停藥后大量復發(fā)，24 個月時RTX 組療效差異有統(tǒng)計學意義（60%vs. 20%，P＜0.001），該研究還發(fā)現(xiàn)兩組完全緩解率差異有統(tǒng)計學意義（35%vs.0，P＜0.05），這提示RTX的長期預后可能更好［26］。2021年KDIGO 指南推薦對于中度風險或高風險的MN 患者應首選RTX［6］。然而目前關于RTX 治療的最佳劑量仍未達成共識，未來需更多大樣本、隨機對照試驗進一步論證不同劑量RTX 治療MN 的有效性和安全性。

其他類型的B 細胞耗竭劑：盡管目前RTX 已成為MN 治療的一線用藥，RUGGENENTI 等［27］研究顯示，RTX 治療的失敗率為35%，復發(fā)率高達27%。因此，MN 患者需要額外的治療選擇。新的針對CD20 的單克隆抗體為MN 的治療提供了新方向，包括Obinutuzumab、Ofatumumab、貝利尤單抗（belimumab）等。

Obinutuzumab 是一種人源化的Ⅱ型抗CD20單克隆抗體，它與RTX 的作用機制相似，但有不同的結合位點及更大的抗原表位。KLOMJIT 等［28］對3 例RTX 治療后未能緩解的PLA2R 相關MN 患者使用Obinutuzumab 后，2 例患者得到完全的免疫緩解和蛋白尿的改善。SETHI 等［29］研究采用Obinutuzumab 治療10 例MN 患者，治療6 個月時，4 例患者完全緩解，5 例患者部分緩解，唯一沒有緩解的患者蛋白尿下降了48%。治療12 個月時所有患者均達到完全或部分緩解，并且隨訪到24 個月時仍保持緩解狀態(tài)。該抗體在使用6 個月時緩解率大于RTX，且在后期不需要額外的維持劑量，雖然目前關于此類研究較少，但Obinutuzumab 治療MN 患者的有效性和安全性值得肯定，對于RTX 耐藥或致敏的患者，Obinutuzumab 是一種很有效的替代療法，也可能是治療MN 的一線藥物，需要更多的前瞻性研究來證實。

Ofatumumab是一種全人源化單克隆抗體，靶向作用于B 細胞表面CD20 分子的一個抗原表位。由于其抗原結合位點由deep pocket 與富含疏水殘基的表位相互作用組成，因此有望比其他單克隆抗體更有效。BASU［30］首次使用ofatumumab 治療5 名患有NS并對所有藥物（CsA/TAC、CTX和RTX）耐藥的兒童，經(jīng)過六次ofatumumab（1 次300 mg/1.73 m2，5 次2 000 mg/1.73 m2）治療后蛋白尿恢復正常，且在6 個月的隨訪中均保持穩(wěn)定。另外，研究發(fā)現(xiàn)23%接受RTX 治療的MN 患者會出現(xiàn)抗RTX 抗體，該抗體與B 細胞重建增快、蛋白尿增多及隨后的復發(fā)相關，從而影響MN 患者的臨床療效。為了克服RTX 的免疫原性并改善B 細胞的消耗，BOYER等［31］對3例抗RTX抗體陽性的患者使用ofatumumab治療3 個月后出現(xiàn)緩解，且其中兩例患者的抗RTX 抗體消失，上述研究為RTX 治療MN 的療效提供了新的檢測指標，同時也為MN 的治療提供了新的方法。

此外，BARRETT 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，belimumab 可以降低PLA2R-AB 及蛋白尿水平。在該研究中，用藥到28 周時，尿蛋白平均下降31%，PLA2R-AB下降73%。治療104 周后停止用藥，14 位患者中，1 位患者24 小時尿蛋白降至0.5 g 以下，8 位降至一半以下。該研究為MN 治療提供了新方向，但需要更多研究提供循證醫(yī)學證據(jù)。

3 結語

綜上，PLA2R、THSD7A、u-PCX、miR-217、miR-195-5p 等生物標志物的研究為臨床MN 的診斷提供了新思路。同時隨著對MN 認識的不斷加深，以RTX 為首的靶向治療藥及Obinutuzumab、Ofatumumab、belimumab 等為MN 治療開辟了新的途徑，但未來仍需更多大規(guī)模的隨機臨床試驗證實相關藥物的安全性和有效性，以便為MN 臨床治療提供方向。