細(xì)菌性肺炎合并尿路感染患者的病原菌分布及耐藥性分析

何曉娟，馮凱，陳菊屏

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州646000

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病，指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥，可由細(xì)菌、病毒、非典型病原體、理化因素所致，以細(xì)菌性肺炎最為常見，其感染致病菌種多、分布廣。尿路感染（UTI）是泌尿系統(tǒng)常見疾病，也是臨床上多發(fā)的感染性疾病，發(fā)病率僅次于呼吸道感染，大多數(shù)以復(fù)合感染為主［1-2］。無論年齡大小，當(dāng)生物體感染的能力戰(zhàn)勝宿主的防御機(jī)制時，就會發(fā)生肺炎，而肺炎發(fā)病率和病死率會隨著年齡的增長而增加［3］。文獻(xiàn)［4］報道，UTI的風(fēng)險也是隨著年齡的增長而增加。隨著老年肺炎患者數(shù)量的顯著增加，并發(fā)UTI的風(fēng)險也在日益上升，如果臨床醫(yī)生不能及時診斷并為患者提供合理的治療，UTI可能是一個重要的危險因素。近年來隨著廣譜抗菌藥的廣泛使用，病原菌對抗菌藥物的敏感性也發(fā)生了明顯的改變，革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥性日益增加，可能出現(xiàn)耐藥機(jī)制迅速蔓延；同時產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭陰性菌的比例逐漸增加。因此，對于耐藥的革蘭陰性菌感染的控制需要一種更加全面的方法，包括早發(fā)現(xiàn)、及時確定耐藥菌株及應(yīng)用控制和預(yù)防感染的相關(guān)方案。本研究通過收集91例細(xì)菌性肺炎合并UTI患者痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果，總結(jié)分析其病原菌分布及耐藥性特點，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年9月—2020年5月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的細(xì)菌性肺炎合并UTI患者91例，男35例，女56例；年齡29～91（68.05±14.44）歲，其中年齡≥60歲69例；患者住院時間（12.65±6.07）d；有吸煙史18例（19.78%），高血壓史35例（38.46%），糖尿病史28例（30.77%）；合并腎功能不全19例（20.88%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者一般資料不完整；②年齡＜18歲；③并發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染；④惡性腫瘤；⑤痰液或尿液標(biāo)本不合格者；⑥痰培養(yǎng)結(jié)果為真菌者。

1.2 病原菌檢測方法 ①標(biāo)本采集：a.痰培養(yǎng)標(biāo)本：患者晨起清潔口腔后咳出氣管深部的痰液送檢；無法自主排痰者，清理口腔后經(jīng)負(fù)壓吸引留取痰液標(biāo)本；氣管插管、氣管切開及機(jī)械通氣者，可經(jīng)由纖支鏡或有保護(hù)套的防污染毛刷獲得下呼吸道分泌物或灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)，取得標(biāo)本應(yīng)在2 h內(nèi)送至微生物實驗室進(jìn)行培養(yǎng)接種。痰液標(biāo)本涂片檢查低倍鏡下見多核白細(xì)胞＞25個，上皮細(xì)胞＜10個或二者比例＞2.5，即為合格標(biāo)本。b.尿培養(yǎng)標(biāo)本：患者晨起后清潔外陰，取清潔中段尿液于無菌容器中送檢；留置尿管者，更換導(dǎo)尿管后再進(jìn)行留取，在2 h內(nèi)送至微生物實驗室進(jìn)行培養(yǎng)接種。尿培養(yǎng)陰性為無菌生長或＜1 000 cfu/mL，陽性為＞1 000 cfu/mL。②菌株分離培養(yǎng)與鑒定：采用德國西門子公司的MicroScan Walk Away 96全自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定。

1.3 藥敏試驗 藥敏測試儀及配套的PC33、NC6l藥敏鑒定復(fù)合板進(jìn)行藥物敏感試驗，結(jié)果根據(jù)2017年CLSI執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)判讀。大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49613、肺炎克雷伯菌ATCC7 00603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、奇異變形桿菌CMCC 49-005、糞腸球菌ATCC 29212為質(zhì)控菌株。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)病原菌的分布91例患者的痰培養(yǎng)共分離得到病原菌70株，革蘭陰性菌60株（85.7%），其中分離率最高的是銅綠假單胞菌23株（32.9%），其次是肺炎克雷伯菌16株（22.9%），鮑曼不動桿菌與洋蔥伯克霍爾德菌均為5株（7.1%），還有腿傷克斯特氏菌4株（5.7%），流感嗜血桿菌3株（4.3），洛菲不動桿菌、皮氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌及大腸 埃 希 菌 各1株（1.4%）；革 蘭 陽 性 菌10株（14.3%），均為金黃色葡萄球菌。

2.2 痰培養(yǎng)主要病原菌的耐藥性分析 革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率分別為60.9%（14例/23例）、52.2%（12例/23例）、52.2%（12例/23例）、47.8%（11例/23例），對氨芐西林/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢曲松、舒普深、哌拉西林的耐藥率均為0；肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢唑林耐藥率分別為56.3%（9例/16例）、31.3%（5例/16例）、31.3%（5例/16例），對左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、替加環(huán)素的耐藥率均為0，而該菌的ESBLs陽性率為31.3%（5例/16例）；鮑曼不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美洛培南、替加環(huán)素的耐藥率均為100%，對左氧氟沙星、舒普深耐藥率均為80%（4例/5例），對慶大霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率均為60%（3例/5例），對大多數(shù)常用抗菌藥耐藥。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對氨芐西林耐藥率為100%，對青霉素、四環(huán)素、慶大霉素、克林霉素的耐藥率為90%（9例/10例）、70%（7例/10例）、60%（6例/10例）、60%（6例/10例），對頭孢曲松、頭孢呋辛、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率均為0。

2.3 尿培養(yǎng)病原菌的分布91例患者的尿培養(yǎng)共分離得到病原菌100株，革蘭陰性菌共45株（45.0%），其中分離率最高的是大腸埃希菌32株（32.0%），其次是產(chǎn)酸克雷伯菌5株（5.0%），奇異變形桿菌4株（4.0%）、肺炎克雷伯菌3株（3.0%）及短穩(wěn)桿菌株（1.0%），革蘭陽性菌共23株（23.0%），其中屎腸球菌14株（14.0%）、耐久腸球菌及鶉雞腸球菌各3株（3.0%），鉛黃腸球菌2株（2.0%）、金黃色葡萄球菌1株（1.0%）；真菌32株（32.0%），本文未對真菌進(jìn)行耐藥性分析。

2.4 尿培養(yǎng)主要病原菌的耐藥性分析 革蘭陰性菌中的大腸埃希菌對氨芐西林、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢呋辛、慶大霉素的耐藥率分別為81.3%（26例/32例）、71.9%（23例/32例）、68.8%（22例/32例）、68.8%（22例/32例）、62.5%（20例/32例）、59.4%（19例/32例）、56.3%（18例/32例）、53.1%（17例/32例），對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、厄他培南、美羅培南、舒普深、哌拉西林的耐藥率分別為9.4%（3例/32例）、25.0%（8例/32例）、3.1%（1例/32例）、0、6.3%（2例/32例）、12.5%（4例/32例），其ESBLs陽性率為56.3%（18例/32例）；產(chǎn)酸克雷伯菌對頭孢吡肟、頭孢唑林、頭孢呋辛、慶大霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率均為60%（3例/5例），其ESBLs陽性率為60%（3例/5例）；肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、慶大霉素、舒普深、哌拉西林、四環(huán)素等多種抗菌藥的耐藥率均為66.7%（2例/3例），其ESBLs陽性率為66.7%（2例/3例）。革蘭陽性菌中的腸球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、青霉素耐藥率為100%，對紅霉素、利福平、慶大霉素的耐藥率分別為90.9%（20例/22例）、81.8%（18例/22例）、63.6%（14例/22例），對氯霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率為0；金黃色葡萄球菌對青霉素、克林霉素、紅霉素耐藥率為100%，而對左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、四環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素耐藥率為0。

3 討論

臨床上感染性疾病的治療常以經(jīng)驗性抗感染治療為基礎(chǔ)，應(yīng)該及時獲得病原學(xué)資料。細(xì)菌性肺炎合并UTI患者的病原學(xué)結(jié)果可以從痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)中獲得［5］。細(xì)菌性肺炎在全球范圍內(nèi)有著較高的發(fā)病率，而老年人由于機(jī)體細(xì)胞代謝減緩、衰老，免疫系統(tǒng)功能低下，抗感染和應(yīng)激反應(yīng)能力降低，更易患上細(xì)菌性肺炎，本研究中年齡≥60歲者占75.8%。另外UTI的患病率高度依賴于年齡和性別［6］，老年人的盆腔肌肉松弛、習(xí)慣性便秘等均可影響局部黏膜的血液循環(huán)，同時老年人常伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，極易引起UTI。本研究中女性所占比例遠(yuǎn)大于男性，這與女性尿道短而直、會陰部存在大量細(xì)菌有關(guān)，只要有感染的誘因存在，都可能導(dǎo)致上行感染。而隨著年齡的增長，UTI的發(fā)病率也會增加［7-8］。年輕的女性體內(nèi)的高雌激素水平對大腸埃希菌感染的耐受性增加，而絕經(jīng)后婦女易反復(fù)發(fā)生UTI［9］。因此，女性及高齡人群是細(xì)菌性肺炎及UTI易感人群［10］。肺炎住院患者的常用經(jīng)驗性抗菌藥物治療有β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸道氟喹諾酮類或四環(huán)素類等［11］，但在臨床中已有相關(guān)耐藥菌株的產(chǎn)生；而在UTI的經(jīng)驗性治療中，近年來廣泛使用頭孢菌素類及喹諾酮類藥物后誘發(fā)耐藥與多重耐藥的情況極為重要，可能導(dǎo)致臨床使用喹諾酮類藥物治療UTI的成功率下降［12］。有研究結(jié)果分析［11，13］，以青霉素類抗菌藥物為主治療細(xì)菌性肺炎合并UTI應(yīng)該是有效的，這種說法并得到OKA等［13］的證實。還有相關(guān)文獻(xiàn)［12，14］報道，比阿培南、亞胺培南等碳青霉烯類藥物治療細(xì)菌性肺炎、UTI等均獲良好療效，從本研究結(jié)果分析也可以得出碳青霉烯類治療細(xì)菌性肺炎合并UTI是可供臨床選擇的方案之一。

本研究痰培養(yǎng)病原菌中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌為主，這與大多數(shù)文獻(xiàn)［15-16］基本一致，尿培養(yǎng)病原菌中以大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌為主，二者的主要病原菌都是以革蘭陰性菌為主。痰培養(yǎng)分離出的革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主，與董翼羽［17］報道一致；另外痰培養(yǎng)分離出的鮑曼不動桿菌屬于一種比較常見的醫(yī)院感染致病菌，對免疫力低下的患者可引起各種重度感染，易發(fā)生于肺部、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等部位。而大腸埃希菌是UTI最常見的致病菌，占尿培養(yǎng)病原菌的32.0%，這與王日春等［18］、張青松等［19］研究一致；尿培養(yǎng)所分離獲得的革蘭陰性菌中大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌的ESBLs陽性率分別為56.3%、60、66.7%，表明產(chǎn)ESBL仍是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌主要耐藥表型。痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)均獲得肺炎克雷伯菌，但二者的ESBLs陽性率分別為31.3%、66.7%，說明不同部位相同細(xì)菌耐藥性存在差異。如果產(chǎn)ESBL的菌株易感，碳青霉烯類或氟喹諾酮類藥物的治療通常與最佳臨床結(jié)果相關(guān)［20］。另外，有文獻(xiàn)［21］指出，細(xì)菌性肺炎感染的革蘭陽性菌中仍以葡萄球菌為主，本研究痰培養(yǎng)分離出的革蘭陽性菌均是金黃色葡萄球菌。而尿培養(yǎng)分離出的革蘭陽性菌以腸球菌為主，占尿培養(yǎng)革蘭陽性菌的95.65%，腸球菌在人體的消化道中定植，可以引起包括UTI、傷口感染、血流感染和腹腔感染等多種感染，對老年患者的健康會造成嚴(yán)重的威脅。腸球菌同時也是一種常見的條件致病菌，其所致感染中最常見的是UTI，且大多數(shù)由糞腸球菌和屎腸球菌引起，其他腸球菌少見。

從痰培養(yǎng)中分離獲得的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、喹諾酮類的耐藥率為60.9%、52.2%，與王洪波［22］報道的銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南表現(xiàn)出100%藥敏性的結(jié)論不同，這可能與不同醫(yī)師選用抗生素的習(xí)慣不同相關(guān)，但是該菌對頭孢類、舒普深、哌拉西林敏感性較好。痰培養(yǎng)中分離出的鮑曼不動桿菌對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、碳青霉烯類、四環(huán)素類的耐藥率較高，表現(xiàn)為多重耐藥性，但對萬古霉素敏感，因此，臨床治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染常常采用聯(lián)合用藥的方法，如舒巴坦聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉烯類等抗菌藥，以及多粘菌素、舒巴坦、替加環(huán)素三者聯(lián)合使用對多重耐藥鮑曼不動桿菌的抗菌效果更加顯著［23］。從兩類標(biāo)本中均分離出肺炎克雷伯菌，該菌對青霉素、頭孢類耐藥率較高，這與廖國林等［7］報道相同，該菌對左氧氟沙星、亞胺培南的敏感度高，且該菌產(chǎn)ESBL菌株不僅造成β-內(nèi)酰胺酶類和頭孢類抗菌藥物的耐藥性升高，而且會導(dǎo)致氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類抗菌藥物交叉耐藥［24］，因此，經(jīng)驗性抗生素治療上，針對產(chǎn)ESBL的，以β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗生素為首選。尿培養(yǎng)中的大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率依次為0、0、6.3%、12.5%、9.4%，提示大腸埃希菌對碳青霉烯類、含有酶抑制劑的頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦類、阿米卡星類有較高的敏感性。這與陳巧玲等［25］的研究結(jié)果基本一致。該研究中的大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢吡肟、氨芐西林、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星的耐藥率分別為62.5%、59.4%、81.3%、71.9%、68.8%，可能是這些種類的抗菌藥物口服較多，臨床大量使用而導(dǎo)致耐藥菌株增加［26］，所以此類藥物不應(yīng)作為UTI的經(jīng)驗用藥。從兩類標(biāo)本中獲得的金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類、青霉素類、氨基糖苷類耐藥性高，對較高代的頭孢類敏感性可，對萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素菌敏感，與研究［15，27］一致，因此針對金黃色葡萄球菌引起的細(xì)菌性肺炎合并UTI，糖肽類抗生素如萬古霉素的治療是有效的。而尿培養(yǎng)獲得的腸球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、青霉素耐藥率為100%，對紅霉素、利福平、慶大霉素的耐藥率分別為90.9%、81.8%、63.6%，表明這些抗生素已不適用于治療腸球菌所致的UTI，但本研究中所有腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素敏感，且有報道［28］指出利奈唑胺聯(lián)合利福平治療產(chǎn)生物被膜的糞腸球菌有較好效果，所以利奈唑胺也是治療腸球菌所致UTI的較好選擇。因此，臨床醫(yī)師在未獲得病原學(xué)及藥敏結(jié)果時，若抗革蘭陰性菌治療無效時可考慮抗腸球菌治療。

總之，細(xì)菌性肺炎合并UTI多見于老年患者，其中女性所占比例較高，普遍的住院時間較長；痰培養(yǎng)中的革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主，其中大多數(shù)病原菌對碳青霉烯類抗生素敏感，對喹諾酮類的耐藥率高，但鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出多重耐藥；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，該菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素敏感。尿培養(yǎng)中的革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌為主，對碳青霉烯、頭孢哌酮舒巴坦類抗生素敏感；革蘭陽性菌以腸球菌為主，該菌對利奈唑胺、萬古霉素敏感。痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)的革蘭陰性菌病原菌中產(chǎn)ESBL比例較高，其中以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌最為常見，但三者均對碳青霉烯類抗生素敏感。因此，在臨床經(jīng)驗性用藥治療細(xì)菌性肺炎合并UTI時應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性菌，其中碳青霉烯類是可供臨床選擇的方案之一，同時應(yīng)及時送檢痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，參考藥敏試驗結(jié)果，有針對性的合理調(diào)整及選用抗菌藥，以提高臨床治療效果，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。