糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型研究進展

代廣玉,修麗梅

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京100053)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)這一診斷名稱最早由意大利學者 Luigi Scapellato在1953年提出，2007年美國腎病基金會(NKF)制定了腎臟病生存質量指導指南，簡稱NKF/KDOQI，建議用DKD(Diabetic kidney disease)取代DN，2014年美國糖尿病協會(ADA)與NKF達成此共識?，F代醫(yī)學對DKD的治療主要以降糖、防止或延緩腎功能進行性惡化為主，透析和腎移植已成為DKD腎衰替代治療的有效手段。總體而言，效果不甚理想。近年來中醫(yī)藥在DKD的治療上發(fā)揮了重要作用。DKD為現代醫(yī)學病名，在古代醫(yī)著中無直接對應病名，屬消渴范疇，中、晚期可歸為“水腫”“尿濁”“溺毒”等范疇，為消渴病日久的變證。因其病癥復雜且無統一的辨證分型標準，導致各醫(yī)家大多根據自己的臨床經驗辨證施治，從而影響了中醫(yī)藥治療DKD的經驗傳播及科學研究。本文對近十多年來DKD中醫(yī)證型的相關研究進行綜述，以期為其規(guī)范化統一盡綿薄之力。

1 專家臨床經驗

1.1 依據臨床分期辨證 趙進喜等[1]根據呂仁和教授臨床上以正虛定證型、標實定證候的方法，將早中期分為三型七侯，晚期分為三型十二侯，早中期(Ⅲ期、Ⅳ1期)及晚期(Ⅳ2期、Ⅳ3期、Ⅴ期)的本虛三型為：陰虛型、陽虛型、陰陽俱虛型，早中期的標實七侯：血瘀、氣滯、痰阻、熱結、濕熱、水濕、濕濁，晚期的標實十二侯除包括早中期的七侯外還有其特有的飲停、濕濁、動風、動血、傷神。張建偉[2]將糖尿病腎病分為早期、臨床期、終末期，早期為氣陰兩虛，瘀血阻絡，臨床期根據癥狀分為蛋白尿、水腫、高血壓3種類型，且蛋白尿型為脾虛不攝，腎不藏精；水腫型為脾失健運，水濕內停；高血壓型為肝腎陰虛，濕熱內阻或濕瘀交阻。終末期為陰陽氣血俱虛，水濕濁毒阻滯。寧亞功[3]從“陽虛水泛”之病機出發(fā)，認為脾腎陽虛貫穿糖尿病腎病始終，糖尿病腎病早期為脾虛失調，水濕不化，中期則脾腎陽虛，水濕泛濫，晚期為腎陽衰微，濁毒內生。

1.2 依據本虛標實辨證 馬居里教授根據多年臨床經驗認為DKD屬本虛標實，虛實夾雜，將其分為：氣陰兩虛證、陰虛火旺證、陰陽兩虛證、燥熱證、瘀血證[4]。王耀光教授同樣認為其病機為本虛標實，其中本虛是發(fā)病的基礎，分為肺腎陰虛、氣陰兩虛、脾胃氣虛、脾腎陽虛，標實則可分為水濕、瘀血、濁毒[5]。

1.3 依據氣血水三分辨證 姚瓊等[6]則提出了采用氣、血、水三分辨證論治DKD。氣分證為五臟氣虛；血分證為氣滯血瘀；水分證為陰陽兩虛。

2 臨床回顧研究

祝軒等[7]、王元英等[8]的研究表明Ⅰ、Ⅱ期為陰虛燥熱，Ⅲ期為氣陰兩虛證，Ⅳ期中陰陽兩虛，Ⅴ期中陽衰瘀阻證。吳心語等[9]則認為在Ⅳ、Ⅴ期以脾腎氣虛、陰陽兩虛證為主。有學者回顧性發(fā)現Ⅳ期患者的中醫(yī)證型以脾腎陽虛兼血瘀證為主[10]。彭國平等[11]研究300例DKD患者發(fā)現臨床前期糖尿病腎病患者以陰虛燥熱(78.18%)為主，早期糖尿病腎病以氣陰兩虛(77.60%)居多，臨床期則以陰陽兩虛為主(72.22%)，終末期腎病以陽衰瘀阻多見(83.33%)。大部分學者對于DKD的臨床前期、早期證型分別為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證無異議，但是對于臨床期及終末期的證型卻存在爭議，這有可能與病情進展，病癥復雜有關。

3 臨床客觀指標與辨證

3.1 生化指標與證型的研究 彭國平等[12]選擇489例糖尿病腎病患者發(fā)現中醫(yī)證候出現陰虛燥熱-氣陰兩虛-陰陽兩虛-陽衰瘀阻的演變規(guī)律，隨著證型變化24 h尿蛋白、尿白蛋白排泄率、尿β2微球蛋白逐漸增高。曾潔等[13]研究120例糖尿病腎病患者發(fā)現早期以陰虛燥熱及氣陰兩虛為主，多兼濕證，中期以脾腎氣虛為主，多兼瘀證，晚期以陰陽兩虛為主，多為兼痰瘀互結，脾腎氣虛證和陰陽兩虛證患者的尿微量蛋白、血、尿β2微球蛋白水平高于其他證型，而C肽水平相反，標證中痰瘀證、瘀血證的尿微量蛋白、血、尿 β2微球蛋白水平高于濕證組，C 肽水平則低于濕證組。兩者對于糖尿病腎病患者的中、晚期中醫(yī)分型存在差異，兩者共同研究的尿β2微球蛋白在結果上一致。

3.2 氨基酸、脂蛋白(a)與證型的研究 江芝婷等[14]應用高效液相色譜-三重四極桿質譜聯用測定氣陰兩虛偏氣虛、氣陰兩虛偏陰虛、陰陽兩虛三證型臨床糖尿病腎病期患者與正常人血漿中8種硫醇氨基酸半胱氨酸(Cys)、同型半胱氨酸(Hcy)、酰苷甲硫氨酸(SAM)、酰苷同型半胱氨酸(SAH)、胱硫醚(Cysta)、甲硫氨酸(Met)、谷胱甘肽(GSH)和半胱氨基甘氨酸(Cys-gly)的含量，發(fā)現糖尿病腎病患者體內Cys-gly和GSH的含量比健康人明顯降低，除Met在各證型無明顯變化外，其余5種硫醇氨基酸的含量隨者病情的加重有逐漸增高的趨勢，SAH和Hcy能顯著區(qū)別氣陰兩虛偏陰虛與陰陽兩虛證。后續(xù)對于硫醇氨基酸的研究主要集中于Hcy，表明Hcy可作為糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的預測指標但不能作為糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型的客觀指標。有研究認為脂蛋白(a)可以作為辨證分型的客觀指標[15]。

3.3 炎癥因子與證型的研究 王宏獻等[16]發(fā)現超敏反應蛋白水平在脾腎氣虛證、陰陽兩虛證、氣陰兩虛證、陰虛燥熱證四組糖尿病腎病患者中逐漸增加，差異有統計學意義。楊華等[17]發(fā)現 TNF-α 隨痰濕證、血瘀證的發(fā)生逐漸升高，在痰濕證+血瘀證組中最高，血 IL-18、尿 IL-18在氣陰兩虛兼伴血瘀證Ⅳ期糖尿病腎病患者中均明顯高于正常人，并與尿微量白蛋白排泄率和 24 h尿蛋白呈正相關。這表明隨著DKD病情的進展炎癥反應也在逐步加重，炎癥因子可以作為中醫(yī)辨證的動態(tài)進展參考指標，但不能作為辨證的客觀指標。

4 腎臟超聲檢查

彭國平等[18]發(fā)現隨著DKD病情發(fā)展，中醫(yī)證候出現陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛→陽衰瘀阻的演變規(guī)律，腎動脈血流灌注隨之逐漸降低，其中氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、陽衰瘀阻證的與正常人組、陰虛燥熱組對照有明顯差異，差異具有統計學意義。陳素華[19]采用彩色多普勒超聲觀察245例DKD患者及60例正常人的腎動脈血流灌注情況，發(fā)現糖尿病腎病患者的腎血流灌注程度隨者病情的加重及中醫(yī)證型的轉化出現逐漸下降的趨勢，搏動指數及阻力指數則相反。肖梅等[20]將120例糖尿病腎病患者辨證分為4型：燥熱陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎氣(陽)虛證、陽衰濕濁瘀阻型，并設立40例健康對照組，利用聲脈沖輻射力成像(Acoustic radiation force impulse，ARFI)定量檢測入組成員的腎實質剪切波速度值，發(fā)現糖尿病腎病組的腎實質剪切波速度值明顯低于對照組，4個中醫(yī)證型的腎實質剪切波速度提示陽衰濕濁瘀阻<脾腎氣(陽)虛<氣陰兩虛<燥熱陰虛，說明這種無創(chuàng)的反映腎實質彈性硬度的檢測方式可為中醫(yī)辨證提供客觀、量化、規(guī)范的指標。

5 合并病證型研究

李晶晶[21]研究發(fā)現伴發(fā)高血壓組中醫(yī)辨證分型中脾腎陽虛型比例最高，伴發(fā)冠心病組以氣血兩虛型顯著為多，無伴發(fā)疾病組的中醫(yī)辨證分型以氣陰兩虛證為主。王毅[22]的研究結果與李晶晶的一致，說明高血壓及冠心病引起的心血管疾病對糖尿病腎病的中醫(yī)辨證分型有著直接影響。朱鋒等[23]研究315例糖尿病腎病患者中醫(yī)證型與甲狀腺功能的關系發(fā)現甲狀腺功能亢進組中醫(yī)證型以陰虛燥熱型為主，甲狀腺功能減退組以陰陽兩虛型為主。胡怡淳等[24]發(fā)現血尿酸水平未影響糖尿病腎病早期證型的分布。

6 地域分布證型研究

雷天香[25]研究珠江三角洲地區(qū)300例糖尿病腎病患者的中醫(yī)證候特點發(fā)現：該地區(qū)糖尿病腎病屬本虛標實之證，虛以氣陰兩虛為主，實則以瘀血內阻為主，晚期水濕、濕濁亦常見，氣陰兩虛、腎絡瘀阻為糖尿病腎病的病機關鍵。有學者研究寧波地區(qū)的456例糖尿病腎病患者發(fā)現早期以氣陰兩虛型及肝腎陰虛型為主，晚期以氣血兩虛型及脾腎陽虛型為多見[26]。林育等[27]收集并分析嶺南地區(qū)近10年的治療糖尿病腎?、笃?、Ⅳ期的中醫(yī)文獻，從數據上顯示本虛以氣陰兩虛為主，標實以血瘀為多。目前對于地域的研究局限于為濕熱、濕溫地區(qū)，缺乏對比性，以后可以擴大研究范圍全面探究地域氣候特點對于DKD辨證的影響，對于因地治療會有較大幫助。

7 基于文獻分析的證型

丁英鈞等[28]將全國13家“十一五”重點專科(專病)項目建設糖尿病腎病協作組2008年第一次上報的糖尿病腎病診療方案中辨證分型部分進行定性分析，發(fā)現糖尿病腎病辨證論治的方法主要為分型辨證和分期辨證，雖各單位的辨證方案不同，但對糖尿病腎病病性、病位、病機的認識一致，早期糖尿病腎病多以氣陰兩虛、氣虛為主，晚期以陽虛、濕濁為多，血瘀證則貫穿于始終?？德返萚29]通過文獻檢索的方式研究近現代名老專家治療糖尿病腎病的證型分布情況，發(fā)現糖尿病腎病的主要證型集中在氣陰兩虛、陽虛、陰陽兩虛3各證型上。孫超等[30]以中醫(yī)現代期刊文獻為研究對象，篩選糖尿病腎病中醫(yī)證型，運用“證素辨證”對單純辨證分型、分期辨證分型進行研究，糖尿病腎病中醫(yī)單純辨證分型從高到依為陰虛、陽虛、氣虛，實證以血瘀、水濕、火熱為主，為本虛標實之證，其中血瘀貫穿于DKD發(fā)展的始終，對分期辨證文獻梳理發(fā)現糖尿病腎病發(fā)展過程由氣陰兩虛逐步發(fā)展為氣陰兩虛最終演變?yōu)殛庩杻商摗?/p>

8 總結與展望

目前糖尿病腎病的中醫(yī)辨證分型沒有統一的規(guī)定，醫(yī)者大多基于自己的臨床經驗進行分型，這導致了中醫(yī)對于糖尿病腎病的研究與治療缺乏統一的認識，對于后學者進一步的研究產生巨大的阻力。眾所周知，中醫(yī)以辨證論治為治療的基礎，若辨證混亂，治療的結果也就不盡人意，對后續(xù)的研究也產生影響。從文中所述的臨床客觀指標與辨證的關系的研究可以看出各學者所采用的辨證標準不統一，在此基礎上研究的各臨床客觀指標也就相對缺乏統計研究的意義。并且各學者研究的臨床客觀指標大多是一個趨勢性結果，沒有具體的數值界限可以明確診斷為哪一個證型，導致這樣的結果不僅僅要簡單的歸結為單個樣本量缺少的問題還歸因于各研究者對于辨證的不統一，導致數據無法進行規(guī)范的統計。所以，目前最迫切的任務是要對糖尿病腎病的辨證分型做一個統一的規(guī)定，以便于后續(xù)的研究，使中醫(yī)治療糖尿病腎病方面更加具有科學性。