徐力運(yùn)用“截?cái)喁煼ā敝委煂m頸人乳頭瘤病毒感染經(jīng)驗(yàn)擷菁

劉 婕，徐 力

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000)

癌癥是中國第二大致死病因，嚴(yán)重影響人們的生命健康。同時，有數(shù)據(jù)顯示，目前中國最大的可預(yù)防癌癥的致病因素為慢性感染，慢性感染所致的癌癥約占中國癌癥總和的17%[1]，其中就包括與宮頸癌致病相關(guān)的人乳頭瘤病毒(HPV)感染。目前HPV感染已被證實(shí)為發(fā)生宮頸癌的生物學(xué)病因，高危型HPV(HR-HPV)DNA更是被檢測出存在于約99.8%的宮頸癌標(biāo)本中[2-3]。有研究結(jié)果表明，20～29歲年齡段女性患者HPV陽性篩查率為最高[4]。目前臨床上常用的西醫(yī)治療HPV感染的手段主要是局部物理、手術(shù)治療以及藥物治療等。局部物理治療及手術(shù)治療包括宮頸冷凍術(shù)、宮頸LEEP術(shù)及聚焦超聲治療[5]，但其術(shù)后并發(fā)癥較多，同時術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變可能會對宮頸功能造成影響[6]，手術(shù)費(fèi)用也相對較昂貴，使得患者對于治療望而卻步；西藥方面最常用干擾素進(jìn)行治療，療效較為可觀，但常引起月經(jīng)紊亂、發(fā)熱的副反應(yīng)，且治療周期較長[7]。近些年來中醫(yī)藥治療HPV感染憑借療效佳、創(chuàng)傷小且副作用較少慢慢走近人們的視線中，二黃散、保婦康栓、復(fù)方沙棘籽油栓、復(fù)方莪術(shù)油栓等逐漸被人們所熟知。

截?cái)喁煼ㄊ切炝淌谠诮喝A教授“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”思想啟發(fā)下結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)探討出的治療疾病的新模式，并將其用于治療腫瘤相關(guān)疾病的臨床實(shí)踐之中。徐力教授積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)成一套獨(dú)特的診治體系，截?cái)喁煼ň褪瞧渲兄匾囊画h(huán)。余有幸跟師抄方學(xué)習(xí)，大有獲益，現(xiàn)將徐師運(yùn)用截?cái)喁煼ㄖ委煂m頸HPV感染經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 立足于病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無病毒感染相關(guān)病名，但觀HPV感染患者多出現(xiàn)陰道分泌物增多、分泌物顏色異常、陰道瘙癢等證，目前臨床多將其歸為“帶下病”范疇。巢元方在《諸病源候論》中提到：“帶下病者，由勞傷氣血，損動沖脈、任脈，致令其血與穢液兼帶而下也?！背蔀榱恕皫虏　币辉~的出處，并提出帶下病責(zé)之于正氣內(nèi)傷、沖任受損?！陡登嘀髋啤分杏醒裕骸胺驇戮闶菨癜Y。”傅山認(rèn)為濕邪貫穿帶下病始終，且后世醫(yī)家多贊同這一說法，治療帶下病多從濕而治。徐師認(rèn)為HPV感染致病有內(nèi)外二因，外因主要是感染濕邪為患，內(nèi)因則為正氣虛弱，并以脾虛為主。脾主運(yùn)化，脾氣虛弱則運(yùn)化水谷之職失司，水液內(nèi)停，聚而成痰，或郁而化熱，濕熱隨肝經(jīng)下注，進(jìn)而沖任受損，帶脈不固，發(fā)為此病。在這個過程中，水谷精微得不到脾的運(yùn)化以致肝失所養(yǎng)，水液停聚而致肝氣郁滯，肝腎同源而腎精得不到肝血的補(bǔ)充，“肝腎內(nèi)損，延及沖任奇脈”，沖任二脈受損益盛，帶脈失約。

2 運(yùn)用截?cái)喁煼ù_立治法治則

2.1 掌握規(guī)律，先證而治 “截?cái)唷奔词窃诩膊〉某跗饡r期準(zhǔn)確地判斷疾病的發(fā)展傳變，果斷地采取行之有效的措施和針對性的方藥遏制住疾病的發(fā)展勢頭，以控制病情，掌握主動權(quán)[8]。先證而治即在掌握疾病發(fā)展規(guī)律的前提下，不僅著眼于當(dāng)前顯露出來的疾病證候，更要依據(jù)發(fā)展趨勢對下一步可能會出現(xiàn)的后續(xù)證候進(jìn)行預(yù)估并提前干預(yù)，以防疾病出現(xiàn)進(jìn)一步惡化。先證而治也是截?cái)喁煼ǖ暮诵乃枷隱9]。準(zhǔn)確截?cái)嗉膊“l(fā)展，做到先證而治，關(guān)鍵在于熟練掌握疾病發(fā)展過程及發(fā)展規(guī)律。HPV感染的病因主要為感染濕邪，又加之脾虛的內(nèi)因，繼而累及肝腎二臟，肝失疏泄，肝腎失養(yǎng)，任沖不固，帶脈失約，以致病情日益加重。

2.2 阻截顯證 證素即辨證要素，為辨證的本質(zhì)，是對證候病因病機(jī)的表述。證素依據(jù)是否現(xiàn)已暴露分為顯性證素與潛性證素。顯性證素即顯證，是目前患者已表現(xiàn)出的，能被醫(yī)者所辨識到的證素。HPV患者早期就診時往往癥狀較少，大多以帶下量多、顏色、氣味異常等癥狀為主，而內(nèi)在臟腑功能失調(diào)之象不顯。這些顯露出的證素主要為濕邪致病之象，因此從濕而治，準(zhǔn)確阻截濕邪為第一要務(wù)。

2.3 預(yù)截潛證 潛性證素又被稱為潛證，是指目前患者還未表現(xiàn)出的，但依據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律預(yù)測到將會出現(xiàn)的證素。提前攔截潛證的出現(xiàn)，化被動為主動，掌握先機(jī)，才能提高療效，改善預(yù)后。HPV感染發(fā)展到宮頸癌是一個漫長的過程，至少需要10年甚至更長的時間[10]，因此在這段疾病發(fā)展過程中，顧護(hù)臟腑功能，實(shí)為釜底抽薪之妙。同時在發(fā)展到癌前病變甚至宮頸癌前，提前確立解毒抗癌的治則也同樣不失為一良策。

3 依據(jù)截?cái)喁煼ńM方用藥

運(yùn)用截?cái)喁煼ㄖ委烪PV感染時，處方也相應(yīng)由三個部分組成：基本方、對癥用藥及潛證用藥。

3.1 確立基本方 徐師治療宮頸HPV感染時常以四妙散為主方進(jìn)行加減，基本藥物為黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、苦參、土茯苓、砂仁、甘草等。黃柏為清熱燥濕走下焦的常用藥，蒼術(shù)則可燥濕健脾，配伍薏苡仁滲濕健脾，牛膝補(bǔ)益肝腎并引諸藥下行，加之砂仁行氣調(diào)中、甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，由此諸藥相合，濕邪得祛，脾土得健，臟腑得安。且現(xiàn)代藥理研究表明，黃柏水煎劑、薏苡仁油能夠抑制宮頸癌Hela細(xì)胞生長并誘導(dǎo)其凋亡，此外，薏苡仁還可以通過促進(jìn)淋巴的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而增強(qiáng)免疫力以達(dá)到抗癌的效果[11-12]；苦參、土茯苓具有抗腫瘤及抗炎的藥理作用[13-14]；同時，土茯苓在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對宮頸癌培養(yǎng)株系JTC226有抑制作用且抑制率在90%以上[15]。

3.2 對癥用藥 對癥用藥即針對顯證用藥治療，若出現(xiàn)濕濁偏盛，帶下量多、色白、如豆腐渣狀，徐師常加用澤蘭、澤瀉、萆薢等利濕化濁；若帶下色黃稠，有臭氣，常輔以茵陳蒿、梔子、黃連等清熱瀉火；若出現(xiàn)善嘆息、精神抑郁之象，常以柴胡、香附、郁金等疏肝理氣；若不思飲食、脘腹脹滿則酌情使用枳殼、陳皮、蘇梗等；若口干、舌紅少苔，則加入白芍、烏梅、山楂等酸甘化陰之品；若病程日久出現(xiàn)脈弦澀，舌有瘀斑，則加用莪術(shù)、大血藤、敗醬草等活血化瘀之品；若出現(xiàn)失眠、夜寐不安，則用夜交藤、合歡皮等養(yǎng)心安神。

3.3 潛證用藥 從潛證用藥即預(yù)估患者病程的發(fā)展及將會出現(xiàn)的證候，藥先于證，阻截疾病。主要從調(diào)理臟腑、應(yīng)用抗癌藥物并配合引經(jīng)藥的角度選藥入方。徐師常在方中加入補(bǔ)脾健脾之品如四君子湯、黃芪、芡實(shí)等顧護(hù)脾胃，酌情加入柴胡、陳皮疏肝理氣，并輔以山藥、山茱萸等補(bǔ)益肝腎之品。此外，方中還常配伍以莪術(shù)、白頭翁、白花蛇舌草、敗醬草、龍葵、半枝蓮、蛇莓、貓爪草等抗癌解毒之品，所用劑量輕重視患者病情而定，若兼有宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)，則需重用抗癌中藥，方能提前殲滅腫瘤。同時，徐師常用柴胡、白芍、懷牛膝等肝脾腎引經(jīng)藥預(yù)防臟腑受損。

4 病案舉隅

王某，女，45歲，已婚，初診：2018年6月29日。患者2017年6月因帶下異常2月余至江蘇省中醫(yī)院婦科門診就診，宮頸癌篩查示：HPV分型：高危HPV16(+)；TCT示：慢性炎性反應(yīng)伴鱗狀上皮增生。宮頸活檢：慢性宮頸炎伴鱗狀上皮增生?；颊咴群蠖啻卧诟麽t(yī)院接受中醫(yī)及西醫(yī)治療，均未見明顯效果。遂于2018年6月29日起至徐師門診長期口服中藥治療?；颊邘铝慷?，色綠，質(zhì)濃稠，味臭穢，陰部瘙癢偶作，月經(jīng)量較少，納寐尚可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：帶下病(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。擬以清熱除濕解毒為治療原則，處方：黃柏、蒼術(shù)、莪術(shù)、鴨跖草、芡實(shí)、法半夏、生甘草各10 g，砂仁3 g(后下)，重樓15 g，龍葵、王不留行、生薏苡仁、白花蛇舌草、半枝蓮、大血藤各30 g，陳皮6 g。14劑，水煎服，每日上午9時、下午15時分服。二診：2018年7月12日，患者帶下量較前減少，陰部瘙癢較前減輕，遂在原方基礎(chǔ)上加入土茯苓10 g，苦參10 g，繼予14劑。三診：2018年7月27日，患者帶下量減少，顏色較前稍淺，臭氣減輕，陰部瘙癢緩解，在原方基礎(chǔ)上加入蛇莓30 g，繼服14劑。四診：2018年8月10日，患者帶下顏色變淡，臭味較清，偶有口干口苦，在前方基礎(chǔ)上加入黃芩10 g，繼予14劑。五診：2018年8月23日，患者諸癥消失，帶下正常。在前方基礎(chǔ)上加入敗醬草10 g，繼予14劑?；颊吆罄^續(xù)堅(jiān)持服用上方加減治療半年后至江蘇省中醫(yī)院復(fù)查：HPV(-)。 TCT：①低度鱗狀上皮內(nèi)病變；②非典型性鱗狀細(xì)胞，不排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變。

按：患者初診時見“帶下量多，色綠，質(zhì)濃稠，味臭穢，陰部瘙癢偶作”，加之相關(guān)輔檢資料及病理，可辨病為“帶下病”，再結(jié)合舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，四診合參，可見患者下焦?jié)駸彷^重，證型上辨為“濕熱蘊(yùn)結(jié)證”，治應(yīng)清熱除濕解毒。徐師在擬方時以四妙丸(黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁)為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁。此方中，蒼術(shù)妙于燥濕，黃柏擅于去熱，生薏苡仁滲濕健脾，徐師在方中加入芡實(shí)、鴨跖草以健脾滲濕，砂仁、陳皮、法半夏以疏肝行氣，同時還加入龍葵、白花蛇舌草、重樓、鴨跖草等解毒抗癌之品預(yù)截潛證。因患者HPV感染較長時間，濕熱粘滯日久，氣滯加重，瘀血難行，因此徐師在擬方時加入王不留行、大血藤、敗醬草、半枝蓮等藥物，在清熱解毒的同時可兼奏活血化瘀之效。二診及三診時，患者癥狀略有減輕，效不更方，徐師繼續(xù)加用燥濕滲濕的土茯苓、苦參及抗癌解毒的蛇莓，以乘勝追擊，殲滅病邪。

5 結(jié) 語

徐師繼承了姜春華教授“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的臨床思想，同時又將其融會貫通并發(fā)展運(yùn)用到宮頸HPV感染的治療之中，且見解獨(dú)到。徐師認(rèn)為靈活運(yùn)用“截?cái)喁煼ā敝委熍R床疾病的前提是要對疾病發(fā)展過程及規(guī)律熟稔于心，關(guān)鍵在于先證而治，如此才能在阻截顯證的同時做到預(yù)截潛證。徐師在運(yùn)用“截?cái)喁煼ā敝委煂m頸HPV感染的遣方用藥方面，始終縱觀疾病發(fā)展全過程，將祛濕與扶正、抗癌、引經(jīng)之藥相結(jié)合，并根據(jù)個體化辨證論治而確定用藥輕重，旨在于病情發(fā)展可控時及時截?cái)喟l(fā)展趨勢，繼而掌握主動權(quán)，為預(yù)防宮頸癌的發(fā)生提供了新的治療思路。