高臂間血壓差異的冠心病患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期不良心臟事件發(fā)生情況觀察

黃奎，溫小琴，楊麗，高靜，任寧，姜華，霍星宇，劉寅

1 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津300051；2 天津市心血管病研究所；3 天津市天津醫(yī)院心內(nèi)科

臂間血壓差異（IABPD）是雙上臂收縮壓的差異，與多種動脈粥樣硬化性疾病相關(guān)［1-3］。通常認(rèn)為IABPD<10 mmHg是正常范圍，較高的IABPD被認(rèn)為與鎖骨下動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑塊形成及其他外周血管疾病有關(guān)［3］。多項關(guān)于IABPD 的臨床研究［4-7］發(fā)現(xiàn)，較高的IABPD 與頸動脈內(nèi)中膜厚度、踝肱指數(shù)及卒中風(fēng)險增高相關(guān)。一項隊列研究［8］發(fā)現(xiàn)，IABPD 可作為預(yù)測10年動脈粥樣硬化相關(guān)心血管風(fēng)險的簡單且經(jīng)濟有效的指標(biāo)。一項薈萃分析［9］顯示，IABPD≥10 mmHg與心血管疾病發(fā)生率及全因死亡率相關(guān)。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠狀動脈性疾?。–AD）的重要手段，且PCI 術(shù)中置入藥物洗脫支架（DES）已被廣泛應(yīng)用于臨床。動脈粥樣硬化是CAD 的重要發(fā)病機制，其介導(dǎo)機制包括血管內(nèi)皮功能障礙及血管炎癥反應(yīng)，目前發(fā)現(xiàn)后者與DES 植入后新生動脈粥樣硬化相關(guān)［10］，隨訪中發(fā)現(xiàn)新生動脈粥樣硬化的進(jìn)展導(dǎo)致新生內(nèi)膜的持續(xù)增生是DES 置入后晚期支架內(nèi)再狹窄（ISR）及支架血栓形成（ST）的重要機制。早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)新生動脈粥樣硬化可能有利于改善PCI術(shù)后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［10］。早期研究［11-12］發(fā)現(xiàn)，IABPD 與經(jīng)冠脈造影（CAG）證實的冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，然而關(guān)于IABPD 與PCI 術(shù)后冠心病患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局的相關(guān)性尚未被闡明。為此，本研究觀察了高IABPD 的冠心病患者PCI 術(shù)后遠(yuǎn)期不良心臟事件發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月-2016年12月在天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科成功行PCI且術(shù)中植入第二代DES 的冠心病患者855 例。PCI 術(shù)前所有患者均服用阿司匹林及P2Y12 抑制劑（氯吡格雷600 mg 或替格瑞洛180 mg），圍手術(shù)期根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作指南使用肝素。所有患者均被建議在PCI術(shù)后終生服用阿司匹林（100 mg/d）和P2Y12 抑制劑（氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，2次/天）至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙上臂未能同時測量血壓（BP）；②既往冠狀動脈介入治療病史；③使用金屬裸支架、第一代DES或僅行球囊擴張血管成形術(shù)。本研究獲得天津市胸科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入院時均簽署知情同意。

1.2 IABPD 測量方法及分組 患者在入院時或PCI術(shù)后1周內(nèi)，使用VP-1 000 plus電子血壓計同時測量雙上臂血壓，計算IABPD。由于相關(guān)指南和大多數(shù)研究使用IABPD 為10 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）作為臨界值［3，7］，我們使用相同的標(biāo)準(zhǔn)對入選患者進(jìn)行分類。按IABPD 值將患者分為高IABPD 組（≥10 mmHg）與正常IABPD組（<10 mmHg）。

正常IABPD 組患者775 例，其中男513 例、女262 例，年齡（68.5 ± 11.5）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.6 ± 3.2）kg/m2，吸煙史222 例，高血壓病史482例、糖尿病史333 例、血脂異常史419 例、心肌梗死（MI）病史21例外周動脈疾病（PAD）病史41例、卒中病史94 例，右上肢收縮壓（124.5 ± 19.3）mmHg、左上肢收縮壓（124.1 ± 19.3）mmHg、右上肢舒張壓（74.7 ± 32.1）mmHg、左 上 肢 舒 張 壓（72.5 ±10.6）mmHg，急性冠脈綜合征（ACS）類型為ST 段抬高型心肌梗死200 例、非ST 段抬高急性冠脈綜合征453 例，總膽固醇（TC）（172.7 ± 44.7）mg/dL、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）（102.1 ± 35.9）mg/dL、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）（46.6±13.0）mg/dL、甘油三酯（TG）（132.3 ± 65.8）mg/dL、血肌酐（Cre）（1.16 ± 0.69）mg/dL，左 室 射 血 分 數(shù)（LVEF）52.4% ± 10.7%，出院帶藥阿司匹林771 例、P2Y12抑制劑772 例、ACEI/ARB 554 例、β 受體阻滯劑653例、他汀類藥物745例；病變支數(shù)為單支病變198例、雙支病變218 例、三支病變359 例，B2/C 型病變633例，CTO 病變74 例，長病變610 例，病變位置在左前降支（LAD）622例、左回旋支（LCX）451例、右冠狀動脈（RCA）485 例、左主干（LM）53 例，術(shù)前最小管腔直徑（MLD）為（0.6±0.3）mm，術(shù)前直徑狹窄程度為80.8% ± 10.5%，術(shù)后MLD 為（2.9 ± 0.3）mm，術(shù)后直徑狹窄程度為8.7% ± 5.2%，植入支架（1.8 ±1.0）個，平均支架直徑（3.0±0.4）mm，平均支架長度（25.2±6.6）mm。高IABPD 組患者80例，其中男47 例、女33 例，年齡（70.3 ± 12.3）歲，BMI（24.5 ±3.7）kg/m2，吸煙史18 例，高血壓病史51 例、糖尿病史33例、血脂異常史46例、MI病史1例、PAD病史11例、卒中病史12 例，右上肢收縮壓（132.1 ±21.4）mmHg、左上肢收縮壓（124.7±25.9）mmHg、右上肢舒張壓（78.6 ± 37.6）mmHg、左上肢舒張壓（71.4±13.3）mmHg，ST段抬高型心肌梗死17例、非ST 段 抬 高 急 性 冠 脈 綜 合 征53 例，TC（173.9 ±47.6）mg/dL、LDL-c（100.5 ± 33.7）mg/dL、HDL-c（47.2 ± 12.9）mg/dL、TG（134.1 ± 89.8）mg/dL、Cre（1.02±0.36）mg/dL，LVEF 53.8%±10.7%，出院帶藥阿司匹林78 例、P2Y12 抑制劑79 例、ACEⅠ/ARB 50例、β受體阻滯劑64例、他汀類藥物76例；單支病變19 例、雙支病變22 例、三支病變39 例，B2/C 型病變65 例，CTO 病變8 例，長病變64 例，病變位置在LAD 59 例、LCX 50 例、RCA 47 例、LM 3 例，術(shù)前MLD 為（0.6 ± 0.3）mm，術(shù) 前 直 徑 狹 窄程 度 為80.7%±9.7%，術(shù)后MLD為（2.9±0.6）mm，術(shù)后直徑狹窄程度為9.0% ± 4.3%，植入支架數(shù)量為（1.9±1.1）個，平均支架直徑（2.9±0.4）mm，平均支架長度為（25.8 ± 6.7）mm。正常IABPD 組患者年齡、右上肢收縮壓與高IABPD 組相比，P均<0.05，其他臨床基線資料、CAG 及PCI 相關(guān)特征比較均無顯著差異（P均>0.05）。

1.3 兩組患者隨訪及臨床終點事件觀察 患者均采用門診、線上或電話隨訪，隨訪時間（44.5±26.4）個月，隨訪臨床終點事件為主要不良心臟事件（MACE），包括心血管死亡、MI、卒中和癥狀驅(qū)使的靶血管血運重建（TVR）。所有臨床終點事件均根據(jù)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（ARC）相關(guān)建議來定義：心血管死亡定義為心源性死亡，除非存在無可爭議的非心源性原因；MI定義為在出現(xiàn)急性冠脈綜合征相關(guān)癥狀時肌鈣蛋白水平高于正常參考上限；卒中定義為缺血性卒中及出血性卒中；癥狀驅(qū)使的TVR定義為任何由于缺血癥狀或客觀證據(jù)引起的靶血管再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常IABPD 組患者隨訪期間共發(fā)生112 例MACE，其中心血管死亡43 例、MI 12 例、卒中15 例和癥狀驅(qū)使的TVR 64例；高IABPD組患者隨訪期間共發(fā)生80 例MACE，其中心血管死亡3 例、MI 4 例、卒中3 例和癥狀驅(qū)使的TVR 14 例；其中正常IABPD組患者癥狀驅(qū)使的TVR 與高IABPD 組相比，P<0.05。

3 討論

IABPD 是臨床工作中容易獲得的無創(chuàng)參數(shù)，但其臨床意義尚未十分明確。既往研究［5，8，13］發(fā)現(xiàn)，糖尿病及高血壓患者IABPD 較高，且與左心室肥厚相關(guān)，如果IABPD 超出了由于雙臂解剖差異而引起的生理血壓差異，則被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的標(biāo)志之一。踝肱指數(shù)和頸動脈內(nèi)-中膜厚度與IABPD 有顯著相關(guān)性［4，6，14］，既往研究也證實了高IABPD 患者外周動脈疾病和卒中的風(fēng)險增加［4，6］。上述研究一致認(rèn)為，IABPD≥10 mmHg是臨床重要參數(shù)。本研究入選的患者中共有80 例（9.4%）IABPD≥10 mmHg，與其他臨床研究相似［11］，研究結(jié)果再次強化了IABPD≥10 mmHg是預(yù)測心血管不良結(jié)局的臨界值。

IABPD不僅是與動脈粥樣硬化疾病發(fā)病率相關(guān)的參數(shù)，而且被認(rèn)為是一種影響預(yù)后的因素。一項系統(tǒng)回顧研究表明，IABPD≥15 mmHg使心血管死亡及全因死亡風(fēng)險分別增加1.7倍和1.6倍［15］。另一項隊列研究報告了一個類似的結(jié)果，入選患者IABPD≥10 mmHg 或≥15 mmHg 有更 高的10年 全因 死 亡風(fēng)險［4］。一項納入了9個隊列研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，高IABPD 人群心血管及全因死亡率的合并HR 增加到2.98［16］。關(guān)于IABPD 與冠心病之間的關(guān)系，有研究［11，17］發(fā)現(xiàn)，IABPD與冠脈粥樣硬化評分呈正相關(guān)，且與基于冠脈造影定量分析（QCA）的冠脈病變嚴(yán)重程度（Gensini評分）相關(guān)，而其他與BP相關(guān)的變量無此相關(guān)性。一項回顧性研究［12］表明，IABPD與反映冠脈病變解剖部位及復(fù)雜性的SYTNAX評分獨立相關(guān)，高IABPD患者（≥10 mmHg）的SYTNAX評分更高。

PCI 是目前冠心病治療的重要策略之一，PCI 術(shù)中植入DES 可以保持冠脈管腔的完整性，減少再閉塞率、新生內(nèi)膜增生及ISR 發(fā)生率。然而，晚期支架相關(guān)并發(fā)癥仍然令人擔(dān)憂。一項組織病理學(xué)研究分析了19 例DES 后晚期ISR 患者，發(fā)現(xiàn)新生動脈粥樣硬化是晚期ISR的重要機制［18］，血管鏡檢查顯示DES植入后患者有富含脂質(zhì)性新生內(nèi)膜［19］，冠脈腔內(nèi)影像（即血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層掃描）檢查也發(fā)現(xiàn)在DES內(nèi)有富含脂性內(nèi)膜甚至管腔血栓［10，20-21］；金屬裸支架（BMS）和DES植入后均可出現(xiàn)新生動脈粥樣硬化，但后者會更早出現(xiàn)［22］。DES植入后新生動脈粥樣硬化發(fā)生的確切機制尚不清楚，但可能與再內(nèi)皮化不完全和持續(xù)血管內(nèi)局部炎癥反應(yīng)有關(guān)［10］。

IABPD 如何影響臨床結(jié)局尚不清楚，可能與管腔狹窄及血管僵硬等異常變化相關(guān)。動脈粥樣硬化和炎癥反應(yīng)的關(guān)聯(lián)已經(jīng)被證實：內(nèi)皮功能障礙引發(fā)動脈粥樣硬化的改變，然后由炎癥促進(jìn)其發(fā)展［23］，考慮到較高的IABPD 與炎癥可能相關(guān)［24］，因此可以合理地推斷，減少新生動脈粥樣硬化進(jìn)展的治療在高IABPD 患者中更為重要，IABPD 可以幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)新生動脈粥樣硬化，這可能有利于改善植入DES患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究結(jié)果證明，IABPD 是較其他BP相關(guān)變量更可靠的預(yù)測未來心血管事件的參數(shù)。一項前瞻性研究［1］還表明，與收縮期和舒張期BP 不同，IABPD具有良好的可重復(fù)性及指導(dǎo)預(yù)后意義。因為在診室血壓測量中不能完全排除“白大衣效應(yīng)”的混雜因素影響［25］，而IABPD基本不受該混雜因素的影響。

由于本研究采用的是回顧性設(shè)計，納入的患者人數(shù)較少，因此本研究也存在一些局限性，如BP 只測量了一次，不能完全排除隨機變化的影響，重復(fù)的BP 測量可能會增加IABPD 檢出的概率［24］。但有研究報告說，單次測量足夠用于基于IABPD 的個體篩查，而多次測量的結(jié)果并不總是一致的［5］。此外，我們沒有排除解剖上與IABPD 相關(guān)的鎖骨下動脈狹窄患者，排除已有鎖骨下動脈疾病的前瞻性研究將有利于進(jìn)一步闡明IABPD 對PCI治療患者臨床結(jié)局的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，在接受PCI 治療的冠心病患者中，與正常IABPD（<10 mmHg）患者相比，高IABPD（≥10 mmHg）患者遠(yuǎn)期隨訪中癥狀驅(qū)使的TVR 發(fā)生率更高，IABPD 與PCI 術(shù)后患者的遠(yuǎn)期臨床結(jié)局可能有關(guān)。