伴有耳鳴耳悶的梅尼埃病個體化聲治療臨床觀察

張小莉，錢曉云，沈曉輝，劉晶，趙寧，徐玉芹，陳紅，高下

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南京210008；2 南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉研究所

梅尼埃病是一種進(jìn)行性的內(nèi)耳疾病，其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感等。梅尼埃病誘發(fā)因素較多，包括勞累、睡眠不足、情緒波動、壓力過大、不良生活事件、天氣或者季節(jié)變化等，這就使得相當(dāng)多的患者發(fā)作頻率較高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，臨床治療主要以經(jīng)驗治療和對癥治療為主。耳鳴耳悶作為梅尼埃病的常見癥狀，目前并無有效的治療方案，隨著病程的延長，藥物、高壓氧和針灸等治療方案越來越不能使其緩解［1］。同時，耳鳴還可引起患者的焦慮，并影響睡眠質(zhì)量。本研究觀察了伴有耳鳴耳悶癥狀的梅尼埃病個體化聲治療臨床效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2020年6月在南京鼓樓醫(yī)院眩暈門診確診為梅尼埃病并伴有耳鳴耳悶癥狀的患者102例，其中男44例、女58例，年齡14～77（44 ± 15）歲。采用貝泰福耳鳴綜合診療儀BTD01，由具有資質(zhì)的同一聽力師根據(jù)患者聽力測試以及患者對耳鳴的主觀描述匹配耳鳴頻率。102例患者中，單耳耳鳴62 例、雙耳耳鳴40 例，其中純音耳鳴音37 耳、復(fù)合耳鳴音105 耳，<1 000 Hz 的耳鳴音264 例 次、1 000～2 000 Hz 的 耳 鳴 音19 例次、>2 000 Hz 的耳鳴音29 例次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①梅尼埃病的診斷依照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會2017年標(biāo)準(zhǔn)［2］；②雙耳鼓室圖A 型；③經(jīng)改變生活方式（包括低鹽飲食、戒煙酒、改善睡眠等）、常規(guī)藥物治療以及認(rèn)知重建治療后，耳鳴和耳悶仍然對其有嚴(yán)重影響；④能夠配合完成相關(guān)問卷和聲治療；⑤純音聽閾平均值<70 dBHL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他耳部疾??；②伴有偏頭痛；③患有全身嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、貧血、三高等）及精神疾?。虎芑加斜乔?、鼻竇、鼻咽部等可引起咽鼓管功能障礙的相關(guān)疾?。虎荻坑惺中g(shù)史或者慶大霉素注射史；⑥聽覺過敏。

1.2 個體化聲治療方案 以匹配好的耳鳴主頻率的純音模式作為一獨立聲道，緊跟此聲道之后，根據(jù)患者的喜好輔以50～200 Hz 幅度遞增的均勻噪聲（對于有多個主頻率的耳鳴，每個主頻率均按此方法進(jìn)行），然后對以上聲道的聲音施以波幅、頻率、相位等處理，生成個性化聲刺激音頻。對于有睡眠障礙的患者，加入δ 波進(jìn)行混合處理作為聲治療的復(fù)合音頻。聲治療的響度由患者根據(jù)自身舒適度來決定。每次治療時間30 min，每天1 次，5 d 一個療程，每個患者接受2 個療程的治療。療程中根據(jù)患者耳鳴響度和音調(diào)的變化，及時調(diào)整治療聲音的組合，確保治療的有效性。

1.3 梅尼埃病個體化聲治療效果觀察 分別在治療前及第1療程結(jié)束時（治療后第5天）、第2療程結(jié)束時（治療后第10天），指導(dǎo)患者填寫耳鳴殘障量表（THI）、耳悶視覺模擬評分量表（VAS）、焦慮自評量表（SAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分量表（PSQI），評估梅尼埃病個體化聲治療效果，包括耳鳴、耳悶、焦慮、睡眠質(zhì)量。

1.3.1 梅尼埃病個體化聲治療后耳鳴情況觀察THI按照總分分為1 級（輕微，0～16分）、2級（輕度，18～36 分）、3 級（中度，38～56 分）、4 級（重度，58～76 分）、5 級（極重度，78～100 分），級別越高表示耳鳴癥狀越嚴(yán)重。THI評分降至<16分或下降分值>17分判定為耳鳴治療有效，計算耳鳴個體化聲治療有效率。耳鳴個體化聲治療有效率=耳鳴治療有效總例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 梅尼埃病個體化聲治療后耳悶情況觀察VAS用于評估耳悶嚴(yán)重程度，分值0～10分（0分：無耳悶；10 分：耳悶非常嚴(yán)重），得分越高，耳悶越嚴(yán)重。由患者自己判斷耳悶嚴(yán)重程度，VAS 評分為零視為治愈，計算耳悶治愈率。耳悶治愈率=耳悶治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 梅尼埃病個體化聲治療后焦慮情況觀察SAS 采用4 級評分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮。觀察并比較治療前及第1療程結(jié)束時、第2療程結(jié)束時患者SAS評分。

1.3.4 梅尼埃病個體化聲治療后睡眠質(zhì)量觀察PSQI 可用于評定被測試者近一個月的睡眠質(zhì)量，0～5 分提示睡眠質(zhì)量很好，6～10 分提示睡眠質(zhì)量較好，11～15 分提示睡眠質(zhì)量一般，16～21 分提示睡眠質(zhì)量很差。PSQI 指數(shù)>10 分，判定為有睡眠障礙。經(jīng)個體化聲治療后，PSQI 指數(shù)≤10 分判定為治療有效，計算睡眠障礙治療有效率。睡眠障礙治療有效率=睡眠障礙治療有效例數(shù)/睡眠障礙患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較用配對t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梅尼埃病個體化聲治療后耳鳴療效 第1 個療程結(jié)束時，102 例耳鳴患者中，15 例THI 評分<16分，36例下降分值>17分，耳鳴治療有效總例數(shù)為51例，第1 個療程的耳鳴個體化聲治療有效率為50%。第2 個療程結(jié)束時，102 例耳鳴患者中，44 例THI 評分<16 分，50 例下降分值>17 分，耳鳴治療有效總例數(shù)為94 例，第2 個療程的耳鳴個體化聲治療有效率為92%。

2.2 梅尼埃病個體化聲治療后耳悶療效 第1 個療程結(jié)束時，102 例耳悶患者中，42 例治愈，耳悶治愈率為41%。第2 個療程結(jié)束時，102 例耳悶患者中，84例治愈，耳悶治愈率為82%。

2.3 梅尼埃病個體化聲治療后焦慮療效 治療前及第1 療程結(jié)束時、第2 療程結(jié)束時，患者SAS 評分分別為（52 ± 12）分、（44 ± 10）分、（35 ± 6）分，兩兩比較，P均<0.05，提示個體化聲治療可顯著改善患者焦慮情況。

2.4 梅尼埃病個體化聲治療后睡眠障礙療效 102例患者中，18 例患者PSQI 指數(shù)>10 分，判定為有睡眠障礙。第1個療程結(jié)束時，18例睡眠障礙患者中，9 例PSQI 指數(shù)≤10 分，睡眠障礙治療有效率為50%。第2 個療程結(jié)束時，18 例睡眠障礙患者PSQI 指數(shù)均≤10分，睡眠障礙治療有效率為100%。

3 討論

梅尼埃病于1861年被法國學(xué)者M(jìn)énière 首先發(fā)現(xiàn)，1867年匈牙利醫(yī)生博立茨首次用梅尼埃姓氏冠名該病，至今仍沿用梅尼埃病一詞。1938年，HALL?PIKE 和YAMAKAWA 同時報道了在梅尼埃病患者的顳骨標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了內(nèi)淋巴積水，共同奠定了其病理機(jī)制基礎(chǔ)。梅尼埃病是一個反復(fù)發(fā)作的疾病，多數(shù)患者伴有耳鳴和耳悶，隨著病程的延長，耳鳴呈現(xiàn)為持續(xù)性、發(fā)作性加重，耳悶也往往伴隨在發(fā)作期出現(xiàn)，對患者的工作、生活造成影響。本研究對象均選取一次發(fā)作并經(jīng)常規(guī)藥物及鼓膜按摩等治療后，耳鳴耳悶癥狀無明顯改善的患者。

耳鳴是一種主觀感受，目前還無法通過聲學(xué)儀器進(jìn)行精準(zhǔn)測量。臨床上主要通過患者的主觀描述，模擬其耳鳴的頻率、響度，以及借助自然界的聲音進(jìn)行界定，這使得耳鳴的治療比較困難。梅尼埃病單側(cè)發(fā)病多于雙側(cè)發(fā)病，本研究中的耳鳴也是如此。此外，梅尼埃病的耳鳴患者以低中頻復(fù)合音為主，主要集中在<1 000 Hz 頻率范圍內(nèi)，這和梅尼埃病的聽力學(xué)特點相符。

近年來，大家較為認(rèn)可的耳鳴機(jī)制是神經(jīng)同步化及神經(jīng)重塑機(jī)制［3-4］。研究［3-4］認(rèn)為，耳蝸的損傷可以增加聽覺腦干和皮質(zhì)的自發(fā)放電頻率，在與耳蝸受損部分相對應(yīng)的中樞神經(jīng)元中能夠觀察到這種自發(fā)的放電增加，多個聽覺神經(jīng)元的同步異常放電最終導(dǎo)致耳鳴；而臨近正常聽力邊緣的頻率被過度表達(dá)，導(dǎo)致聽覺皮層頻率重組，形成神經(jīng)重塑。這與大多數(shù)人聽到耳鳴的音調(diào)在聽力損失的頻率范圍內(nèi)這一發(fā)現(xiàn)是一致的，這使得一部分聽力下降的耳鳴患者可以借助助聽裝置來治愈或減輕耳鳴。還有一部分患有煩人耳鳴的患者聽力損失的程度尚不需借助助聽裝置，或者有超出可幫助的頻率范圍的高音耳鳴，又或者患者本人拒絕助聽裝置，這種情況下，聲治療就成了這部分耳鳴患者的一種選擇。

本研究所采用的個體化聲治療方案是根據(jù)每位患者的耳鳴特征，輔以50～200 Hz 幅度遞增的均勻噪聲，再施以波幅、頻率、相位等處理，生成個性化聲刺激音頻，刺激聽神經(jīng)元放電去極化、降低自發(fā)性興奮，打亂其自發(fā)放電規(guī)律，抑制或減少耳鳴產(chǎn)生。國內(nèi)也有專家通過對已設(shè)置好的混合聲音進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆嫡{(diào)制，以生成周期性變化的、不同刺激強(qiáng)度的、多頻率的混合治療聲，來打破異常的神經(jīng)活動，形成新的聽覺頻率分布皮層中樞，即神經(jīng)重塑，從而達(dá)到治療或減輕耳鳴的目的［5］。這兩種治療方案旨在消除聽神經(jīng)通路的自發(fā)放電和恢復(fù)聽覺皮層的頻率分布，均獲得比較好的療效。在本研究中，1 個療程的耳鳴個體化聲治療有效率是50%，2 個療程的耳鳴個體化聲治療有效率是92%，說明隨著聲治療時間的增加，對耳鳴的抑制效果增加，治療有效率也在增高，但對于大多數(shù)梅尼埃病患者來說，耳鳴主要集中在低頻區(qū)，10 d 左右的治療時間基本可以明顯減輕或者治愈耳鳴的不適感。

本研究中的聲治療可顯著改善患者的耳悶感。有一部分患者的耳悶，在第1 次治療之后即明顯減輕或者消失，而且這種改變可以持續(xù)存在，這不同于耳鳴的殘余抑制現(xiàn)象。本研究中，約半數(shù)患者的耳悶，經(jīng)5 d的聲治療，即可消失；經(jīng)過10 d的個體化聲治療，耳悶的治愈率可達(dá)82%。

耳鳴本身會引起患者的焦慮和恐懼，在病程早期表現(xiàn)為恐懼，擔(dān)心自己得了嚴(yán)重的疾??；隨著病程的延長，覺得耳鳴很吵，影響注意力，進(jìn)而影響工作和學(xué)習(xí)，引起焦慮等不良心理反應(yīng)。這些不良心理反應(yīng)又將加重耳鳴的不適感，二者形成惡性循環(huán)［6］。李明教授很早就建議接診醫(yī)生要依據(jù)耳鳴患者是否伴有不良心理反應(yīng)，而采取不同的診療策略［7］。本研究中，個體化聲治療可以顯著的改善患者的焦慮，兩個療程結(jié)束后，102 例患者的SAS 評分較治療前均顯著降低。

耳鳴的患者比非耳鳴患者更容易發(fā)生睡眠障礙，考慮其原因：①睡眠不好的患者，覺醒聲閾值較低，有了耳鳴之后，容易出現(xiàn)被耳鳴吵醒的現(xiàn)象，所以耳鳴患者中睡眠障礙發(fā)生率較高，25%～77%的耳鳴患者抱怨存在睡眠障礙［8-9］。輔以深度睡眠音樂的個體化聲治療后，不僅促使睡眠障礙患者進(jìn)入深睡眠、增高覺醒聲閾值，而且降低了耳鳴的響度，使得患者覺醒減少，睡眠質(zhì)量得以改善［10-12］。本研究中的18 例睡眠障礙患者，經(jīng)個體化聲治療后，睡眠障礙明顯改善，兩個療程結(jié)束后睡眠障礙治療有效率為100%。

綜上所述，梅尼埃病患者的耳鳴以復(fù)合型低中頻音為主，個體化聲治療對伴有耳鳴耳悶癥狀的梅尼埃病患者有效，可以顯著改善耳鳴耳悶癥狀，并緩解焦慮、改善睡眠質(zhì)量，該方法安全、有效，無明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)，適用于不適合藥物治療或者藥物治療效果不好的梅尼埃病患者。