管競環(huán)治療腎性水腫經(jīng)驗

劉 佳，周文祥

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院2019級碩士研究生，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

水腫是腎臟疾病的重要伴隨體征，常見于急慢性腎小球腎炎或腎病綜合征等［1-2］。根據(jù)產(chǎn)生機制的不同，可分為腎病性水腫和腎炎性水腫，屬中醫(yī)“水腫”“水氣病”范疇。管競環(huán)教授是湖北省名老中醫(yī)，全國第二、三、四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎病的臨床、教學(xué)、科研近50年，有著豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將管競環(huán)教授臨床治療腎性水腫的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

管老認(rèn)為水腫是由水津代謝失常所致，性質(zhì)相同［3］，其主要與肺脾腎及三焦密切相關(guān)。津液是人體一切正常水液的總稱，能被人體有效利用，反之不能被利用者為水腫?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！睆埦霸涝疲骸胺菜[等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺，水唯畏土，故其治在脾。今肺虛則氣不化津而化水；脾虛則土不制水而反克；腎虛則水無所主而妄行?！闭＝蛞捍x與肺脾腎三臟關(guān)系密切，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，膀胱失于氣化，導(dǎo)致體內(nèi)水液停留于局部而成水腫。水液運行依賴氣的推動，氣行則水行，三焦為人體元氣升降出入的通道，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！叭拐?，水谷之道路，氣之所終始也”。三焦元氣通暢，肺脾腎三臟各司其職則水液運行如常。腎性水腫其病因可分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因主要是臟腑虛損，飲食失調(diào)，水濕內(nèi)生或瘀血內(nèi)阻，外因有外感風(fēng)邪、濕邪，風(fēng)水相搏結(jié)，濕郁而化熱，或外感濕毒。

管老認(rèn)為腎性水腫為本虛標(biāo)實之證。其本虛在于肺脾腎虧虛，氣虛無以推動津液運行，津液停留于局部而成水腫，水腫又可影響氣機運行，故每因虛致實之水腫易纏綿不愈。標(biāo)實不外乎濕熱（毒）、瘀血、水腫、氣滯。氣行則血行，氣滯則血凝，血不利則為水。氣滯、血瘀、水腫三者?；橛绊?。管老認(rèn)為人體是一個有機的整體，正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。而風(fēng)邪常為發(fā)病的啟動因素［4］。

2 辨證論治

2.1 實證

風(fēng)水相搏——宣肺行水法。風(fēng)邪襲表，肺失宣降，不能通調(diào)水道，風(fēng)為陽邪，其性輕揚，善行而數(shù)變，風(fēng)水相搏，推波助瀾，表現(xiàn)為眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)寒者，治宜疏風(fēng)散寒，宣肺行水，方用麻黃附子細(xì)辛湯加減；偏于風(fēng)熱者，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺行水，方用越婢加術(shù)湯加減。臨床常表現(xiàn)為咳嗽咳痰等，常加用桂枝、杏仁、前胡、桑白皮、桔梗、射干等宣肺化痰中藥。

濕熱（毒）內(nèi)蘊——解毒利水法。濕熱或濕毒浸淫肌膚，表現(xiàn)為煩熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩脈數(shù)等，或身發(fā)瘡痍，甚者潰爛，治以清熱解毒，利水消腫，方用五味消毒飲合五皮飲加減。臨床合并皮膚病變時，可適當(dāng)使用外用皮膚藥。常在辨證基礎(chǔ)上加用天花粉、乳香、沒藥、穿山甲、皂角刺等解毒療疔中藥。

氣滯血瘀——行氣化瘀利水法。三焦氣化不利，水濕停聚，氣滯血瘀，而表現(xiàn)為水腫遷延不退，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，舌紫暗，脈澀。治以活血祛瘀，行氣利水，方用血府逐瘀湯加減。氣、血、水三者易互為勾結(jié)，故此法應(yīng)貫穿水腫的治療全程。常用桃仁、紅花、赤芍、丹參、川芎等行氣活血化瘀中藥。

2.2 虛證

肺脾氣虛——補氣健脾利水法。根據(jù)五行相生相克理論，土克水，脾為制水之臟，脾虛則水濕內(nèi)生，土生金，脾氣虛，母虛則子亦虛，多表現(xiàn)為肺脾氣虛，其證表現(xiàn)為全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，面色萎黃，疲倦乏力，聲低懶言，納呆便溏，吐痰清稀而多或久咳不止，氣短而喘，或見面浮肢腫，面白無華，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弱。治宜補氣健脾，淡滲利水，方用參苓白術(shù)散加減。常用黃芪、白術(shù)、陳皮、山藥、茯苓、薏苡仁、桔梗等益氣健脾中藥。

脾腎陽虛——溫陽利水法。腎為水臟，為先天之本，且為一身陽氣之根本，脾為后天之本，脾主運化水谷精微，有賴于腎陽的溫煦，腎臟精氣亦有賴于水谷精微的不斷補充與化生，脾腎?；橛绊?，多表現(xiàn)為脾腎陽虛，膀胱氣化失司，氣不化水，下焦水邪泛濫而表現(xiàn)為身腫，腰以下為甚，形寒肢冷，面色蒼白，腰膝酸軟，小便不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無力等癥，治以溫補脾腎，化氣利水，方用濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。常用燙狗脊、鹽杜仲、牛膝、補骨脂、肉桂等溫腎陽中藥。

肺腎陰虛——滋陰利水法。主要見于素體陰虛或腎陽虛日久不愈，陽損及陰，或長期使用激素患者，肺腎兩臟，陰液互滋，“金水相生”，表現(xiàn)為水腫反復(fù)發(fā)作，口燥咽干，骨蒸潮熱，盜汗，顴紅，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗遺精，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。利水不宜過快過猛，防止進(jìn)一步傷陰，治宜滋陰與利水兼顧，方用六味地黃丸加減，常用石斛、麥冬、天冬、玄參等滋陰中藥。

氣陰兩虛——益氣養(yǎng)陰，活血利水。多見于慢性腎臟病終末期，表現(xiàn)為神疲乏力，面色晄白，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)陰，活血利水，方用參芪地黃湯加減。氣陰兩虛，血液運行無力，血液黏稠度增加，在治療上，配合活血藥物療效更加。臨床常用丹參、當(dāng)歸、虎杖、雞血藤等活血化瘀藥。

3 經(jīng)驗總結(jié)

控制感染。管老認(rèn)為水腫是慢性腎臟疾病的主要癥狀之一，往往因感染而加重，所以應(yīng)首先發(fā)現(xiàn)并積極控制感染，尤其應(yīng)注意隱蔽的感染，如齲齒炎、咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、泌尿系炎癥等［5］。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪為發(fā)病的始動因素，故臨床以上呼吸道感染常見，管老常在辨證的基礎(chǔ)上加用荊芥、防風(fēng)、桂枝、銀花、葛根、菊花等祛風(fēng)解表類中藥，表證去則水腫易于消散。若出現(xiàn)反復(fù)感染可考慮手術(shù)，如扁桃體摘除等。

急則治其標(biāo)，緩則治其本。水飲凌心射肺，可表現(xiàn)出咳喘、心悸、胸悶、不能平臥、氣短、水腫等一派危象，相當(dāng)于西醫(yī)中的心衰、心包積液、急性肺水腫、腦水腫等，“急則治其標(biāo)”，管老主張急性期宜標(biāo)本兼顧，以標(biāo)實為主，在辨證基礎(chǔ)上加用葶藶大棗瀉肺湯、疏鑿飲子、舟車丸等方［6］或西醫(yī)的利尿劑快速消腫，但不可長久使用，“中病即止”，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。后期水腫漸消，機體正氣虛弱無以抗邪外出，治療上宜標(biāo)本兼顧，以本虛為主，多用黃芪、太子參、黨參、白術(shù)、山藥、牛膝等中藥。反復(fù)水腫患者要注意防止感染，可加用玉屏風(fēng)散固表防邪。

理氣活血貫穿全程。水腫的基本病機為肺脾腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利。肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，氣、血、水三者?；橛绊懀瑲馓摕o以推動血液運行或氣滯血行不暢，血行瘀滯，血不利而為水，故管老在治療腎性水腫時常配伍適量理氣活血藥，理氣藥常用陳皮、木香、紫蘇葉、枳殼等，活血藥常選用活血化瘀兼利尿消腫者，如牛膝、澤瀉、益母草等，正所謂“治濕不利小便非其治也”。

祛濕而不傷陰。水腫屬濕，臨床常用“開鬼門，潔凈府”治療水腫，治法多為解表發(fā)汗、芳香化濕、淡滲利濕、清熱燥濕、健脾祛濕等，利水不宜用力過猛、過久，否則愈利氣虛、血瘀、水腫愈互相勾結(jié)，水腫愈難消。管師認(rèn)為消腫宜緩，慢性腎炎患者血液常處于高凝狀態(tài)，利水過快則進(jìn)一步加重血液瘀滯，易致血栓形成，且利水過快易丟失蛋白質(zhì)，血漿膠體滲透壓降低，從而進(jìn)一步加重水腫。

始終顧護(hù)脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充足，肺脾腎各臟功能正常，同時脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，上輸布津液于肺，下輸腎與膀胱，水液代謝通道無阻?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃旺則內(nèi)濕無以生，故需始終顧護(hù)脾胃，管老常在辨證基礎(chǔ)上加用白術(shù)，陳皮，茯苓、砂仁等補脾健脾祛濕之品。水腫患者需低鹽飲食，并可適當(dāng)運用食療，如綠豆湯、紅豆薏米茯苓茶等。

4 經(jīng)驗方

水腫湯。藥用黃芪、黨參、冬瓜仁、茯苓皮各30g，赤小豆、山藥、薏苡仁、石韋各15g，澤瀉、車前子、豬苓、白術(shù)各12g，麻黃、桂枝各10g。管老認(rèn)為水腫為本虛標(biāo)實之證，黃芪與黨參歸肺、脾經(jīng)，合用健脾益肺，鼓舞清陽，脾旺則濕不內(nèi)生。山藥平補肺脾腎，增強黃芪、黨參之功。冬瓜仁、赤小豆、薏苡仁，性偏甘寒，合用利水消腫，解毒排膿。白術(shù)苦甘溫，防止寒涼藥物傷脾胃，助黃芪補氣之功，兼能健脾。茯苓皮、澤瀉、豬苓均利水滲濕，澤瀉兼能瀉熱，與車前子合用，瀉下焦?jié)駸帷Ｊf歸肺與膀胱經(jīng)，利尿通淋，兼清肺止咳。慢性反復(fù)水腫患者，易于因感染而誘發(fā)，其中上呼吸道感染多見，治療宜加用麻黃、桂枝，解表兼能溫陽利水。藥理研究表明，麻黃、桂枝具有抑菌、抗病毒、利尿等作用。

5 典型病案

王某，女，60歲，2019年9月3日初診。1年前無明顯誘因出現(xiàn)全身水腫，雙下肢為主，無尿量減少，間斷尿中泡沫增多，曾于某西醫(yī)院治療，診斷為慢性腎炎綜合征、慢性腎衰竭，予以西藥治療效果不甚滿意。1周前勞累后出現(xiàn)全身水腫，按之沒指，以雙下肢明顯，伴小便不利，身體困重，疲倦乏力，偶有咳嗽，食欲不佳，大便不成形，面色萎黃，舌質(zhì)淡苔白滑，脈細(xì)弱。實驗室檢查示尿蛋白（＋），隱血（＋）。西醫(yī)診斷為慢性腎炎。中醫(yī)診斷為水腫（肺脾氣虛證）。治宜益氣健脾利水兼行氣活血。藥用黃芪12g，桑白皮12g，大腹皮10g，茯苓皮12g，陳皮10g，澤蘭10g，豬苓12g，桂枝6g，枳殼10g，川芎10g，丹參12g，薏苡仁10g，川牛膝10g，牛膝10g，土茯苓10g，白茅根14g，芡實10g，紫花地丁10g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。2019年9月17日二診，水腫較前減輕，納可，小便量增多，仍覺肢體困重，實驗室檢查示尿蛋白（＋），隱血（±），前方繼服14劑。2019年10月1日三診，水腫基本緩解，稍怕冷，口干，前方去桑白皮、紫花地丁、土茯苓，減輕利水藥物劑量，防止過度利水傷陰，稍佐生地黃養(yǎng)陰生津，燙狗脊溫陽利水。繼續(xù)鞏固治療1個月。1月后復(fù)查尿蛋白（trace），隱血（-），無不適，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

6 總 結(jié)

各種原發(fā)及繼發(fā)性腎性疾病常表現(xiàn)為水腫、高血壓、血尿、蛋白尿或伴有低蛋白血癥，以及慢性腎衰竭所表現(xiàn)出來的電解質(zhì)代謝紊亂等，臨床中各個癥狀可相互影響，故在治療時應(yīng)在西藥控制好其他癥狀的同時進(jìn)行辨證。腎性水腫為本虛標(biāo)實之證，臨床上常虛實兼夾，故應(yīng)分清主次，培補與祛邪同用。其病機復(fù)雜，常被感染所誘發(fā)，應(yīng)注意防止感染。