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    輕中度腕管綜合征中醫(yī)治療及相關(guān)電生理學(xué)研究進(jìn)展

    2021-01-10 02:18:18徐進(jìn)友
    陜西中醫(yī) 2021年7期

    徐進(jìn)友,羅 璽

    (1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210029; 2.南京市殘疾兒童康復(fù)中心,江蘇 南京 211102)

    腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome,CTS)是一種常見的疾病,歸于周圍神經(jīng)卡壓綜合征的范疇,最主要的病因即正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫,造成遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹,從而引起其支配區(qū)域疼痛或放射樣慢性痛、麻木、感覺過敏、功能障礙甚至有一定致殘性的癥候群。由于網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)發(fā)展,工作因素導(dǎo)致其患病人群呈上升趨勢(shì),女性約為男性的2~4倍[1],因此臨床上對(duì)該疾病的早期診斷治療以及患者身心健康、生活質(zhì)量的改善愈發(fā)重視。目前對(duì)于輕中度腕管綜合征的西醫(yī)保守治療方法以支具夾板、口服激素、局部激素注射為主,保守?zé)o效即采用內(nèi)鏡松解術(shù)和開放松解術(shù)治療,而中醫(yī)治療往往作為替代療法,筆者查閱文獻(xiàn)后進(jìn)行系統(tǒng)梳理發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療本疾病獨(dú)具優(yōu)勢(shì),對(duì)進(jìn)行保守治療的患者具有重要作用。

    1 中醫(yī)診斷

    《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“氣傷痛形傷腫”,“氣傷”意味著人體無形流動(dòng)之“氣”受到壅閉不通的損害,不通則痛;“形傷”則指有形之血,停滯不暢,淤而不化,瘀滯成腫。中醫(yī)認(rèn)為本病為“痹證”“腕痹”范疇,證屬“傷筋”。本病可分為實(shí)證和虛證兩類,實(shí)證多因各種急、慢性勞損或外傷而發(fā),氣血不和、風(fēng)寒濕熱侵襲,阻于腕部經(jīng)絡(luò)骨骼,不通則痛;疼痛較重,一部分患者可見患側(cè)手背或手指紅腫;辨證分型為寒濕阻絡(luò)型、瘀血內(nèi)阻型、濕熱痹絡(luò)型;虛證多見于病程長(zhǎng),久病難愈的患者,或更年期婦女及患有內(nèi)分泌代謝疾病人群;久病入絡(luò),氣血消耗,肝陰不足,腎精虧虛,不榮則痛;病時(shí)疼痛不甚,以局部肢體的感覺降低為主,晨輕暮重,多見肌肉萎縮和活動(dòng)受限,辨證分型為氣陰兩虛型和痰瘀阻絡(luò)型。

    2 中醫(yī)治療方法

    2.1 中藥治療

    2.1.1 中藥外治:趙光宇等[2]予中度腕管綜合征患者腕關(guān)節(jié)穿刺后第2天中藥熏洗患肢,組方選用桃紅四物湯加減:伸筋草、艾葉、雞血藤各30 g,桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)各20 g,當(dāng)歸、赤芍、川芎、桂枝各15 g,7 d為1個(gè)療程,連用14 d,較單純注射藥物治療更易促進(jìn)炎癥吸收,對(duì)軟組織損傷的修復(fù)及分離粘連組織,軟化疤痕效果顯著。顧卿川等[3]在小針刀松解術(shù)治療患者時(shí)加以榮筋活絡(luò)舒經(jīng)湯:紅花、羌活、獨(dú)活、膽南星、桂枝、木瓜、牛膝、當(dāng)歸、黃芪、白附子各30 g,地龍、全蝎各 15 g,外敷患處分早晚1天兩次,4周1個(gè)療程,Kelly等[4]評(píng)定分級(jí)下患者的癥狀完全消失。王野等[5]將桑桂合用,加活利關(guān)節(jié)的伸筋草、透骨草各30 g,等量紅花、牛膝活血化瘀,配以加減靈仙除痛飲混合浸泡封包置于石蠟薄餅下,再貼敷于腕關(guān)節(jié)患處能夠有效的緩解腕部疼痛,經(jīng)此中藥蠟療處理后患者中藥透皮吸收迅速,疼痛視覺模擬評(píng)分總有效率達(dá)90%。李曉等[6]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)用醋或酒將中藥調(diào)成糊狀,熨燙于患處,該療法較單純依靠口服及注射營養(yǎng)神經(jīng)藥物,更能借溫?zé)嶂?,使患者腕部血管擴(kuò)張,增強(qiáng)局部代謝,提高患者免疫力。劉金杰等[7]提出體虛,衛(wèi)氣虛弱、邪至腠理是引起該病的內(nèi)在因素,用補(bǔ)陽還五湯熏洗腕部:黃芪150 g,當(dāng)歸25 g,赤芍20 g,川芎、地龍、桃仁、紅花各15 g,重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?祛瘀而不傷正,臨床療效優(yōu)于曲安奈德+2%利多卡因治療的患者。

    2.1.2 中藥內(nèi)服:馮衛(wèi)國[8]于腕管封閉治療下予CTS患者口服黃芪、乳香、沒藥、地龍、威靈仙各15 g,羌活、赤芍藥各12 g,甘草10 g,桃仁9 g,防風(fēng)、桂枝各6 g,細(xì)辛3 g,生姜3片,4周后患者Levine 腕管綜合征評(píng)分降低,癥狀較僅用激素治療人群改善。李文富等[9]自主研制逐瘀通絡(luò)丸,主要成分:牛膝、當(dāng)歸、雞血藤、穿山甲、馬錢子、乳香、 澤瀉、薏苡仁等為病理改變表現(xiàn)以神經(jīng)的水腫性腫脹和充血的中早期CTS提供了行之有效的口服中成藥物。駱洪峰[10]以桃紅四物湯為主方,結(jié)合患者自身體質(zhì)及病情,隨證加減,審因論治,免除了患者手術(shù)之苦,且收效顯著。

    2.2 針灸治療 王運(yùn)東[11]隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)組選取輕中度腕管綜合征患者32例,行針灸治療,選穴大陵穴和內(nèi)關(guān)穴,較夜間夾板、維生素治療患者普遍癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Global Symptom Score,GSS)評(píng)分提高,神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高。黎鳴[12]電針改善輕、中度腕管綜合征正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)研究中,使用局部選穴大陵加內(nèi)關(guān)穴,若兼見拇指疼痛,感覺減低,加經(jīng)穴經(jīng)渠、郄穴孔最;累及食指,陽溪配合谷;中指痛甚,運(yùn)用內(nèi)關(guān)透外關(guān);此外證實(shí)電針二白穴能促進(jìn)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺纖維髓鞘的再生,對(duì)軸索有修復(fù)作用。丁乾等[13-14]除了常規(guī)針刺取穴外,用精艾絨制作成麥粒大小點(diǎn)燃并放在大陵穴上待患者自然吸收,不僅起到緩解患者臨床癥狀的效果,還減輕肌肉痙攣的狀況;并通過臨床研究證實(shí)刺灸結(jié)合在正中神經(jīng) DML、 拇指-腕 SCV、拇指-腕SNAP及中指-腕SNAP方面的改善作用。胡達(dá)鋆[15]對(duì)60例CTS患者進(jìn)行針刀治療與局部封閉治療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),針刀治療組患者Levine腕管綜合征問卷評(píng)分降低,DML、SCV、SNAP等電生理參數(shù)均較西醫(yī)治療改善。金靈青等[16]針刀臨證四穴,大陵內(nèi)關(guān)兩穴合用并于針刀進(jìn)針點(diǎn)及大陵穴電刺激后,吸取彌可保注射液 1 ml,注入大陵穴,隔天1 次,5 次1個(gè)療程,僅單純針刺治療療效比西藥療效提高20%。潘建安[17]研究中使用了十宣穴和局部選穴,用電針刺激穴位能明顯加快消退患指的麻木和疼痛癥狀,總有效率96.5%。石玉生等[18]運(yùn)用三棱針點(diǎn)刺患側(cè)上肢六井穴刺絡(luò)法,配合推拿治療,受試患者臨床恢復(fù)速度提高,證實(shí)了刺絡(luò)具有抗炎消水腫,局部減壓的作用。吳堅(jiān)剛[19]選取內(nèi)關(guān)、大陵、魚際進(jìn)行電針刺激加之穴位注射大陵穴及局部TDP治療,減少了患者用藥量及用藥次數(shù)。

    2.3 推拿治療 張雙民等[20]以一指禪法、旋揉、 彈撥手法等配合中藥外洗,以上述手法作用于患腕指深、淺屈肌膜,患者臨床癥狀及活動(dòng)度較接受封閉治療人群明顯改善。張群保[21]“以痛為腧”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)觀點(diǎn)相結(jié)合,主穴取:陽溪、陽池、陽谷、內(nèi)關(guān)穴及阿是穴;采用局部對(duì)癥治療與循經(jīng)辨證取穴為一體的治療原則:總分手三陽型,即從尺側(cè)到橈側(cè)分別為手太陽經(jīng)型、手少陽經(jīng)型和手陽明經(jīng)型;對(duì)應(yīng)選取本經(jīng)穴位揉撥按壓,方向保持與受累神經(jīng)肌肉垂直,患者痛麻癥狀明顯減輕,發(fā)作次數(shù)減少,治療效果良好。葉子維等[22]發(fā)現(xiàn)推拿手法后再結(jié)合溫針灸治療輕中度腕管綜合征比單純針刺治療本病降低VAS評(píng)分方面較優(yōu)。王義生等[23]研究中對(duì)急性期輕中度CTS患者行推拿手法松解結(jié)合針灸加上中頻電刺激,綜合運(yùn)用此類方法能通過生物熱效應(yīng)來改善局部循環(huán),起到抗炎鎮(zhèn)痛作用,明顯提高患者的總有效率,肌電圖示SCV和MCV明顯提高。

    2.4 其他療法 王燕軍等[24]于患者常規(guī)取穴行毫針平補(bǔ)平瀉刺法,留針15 min后,使用電腦中頻治療儀,進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入治療:置治療儀陰極板于患處掌面,陽極板于背面,聯(lián)合貼敷固定住涂有中藥浸濕的襯墊,然后根據(jù)病人的感受逐漸調(diào)大輸出電流,有微弱針刺感即可,每次治療 20 min,15 d 1個(gè)療程,患者手指麻木、酸痛癥狀基本消失,手指活動(dòng)功能自如,隨診良好。楊涓等[25]采用無熱量~微熱量超短波、音頻電治療因勞損所致的早期腕管綜合征患者,患手感覺及肌力評(píng)分明顯提高,愈顯率為84.12%。秦福榮等[26]手法配合超激光透鏡作用于腕部,并用DL-C-B型超短波治療,額定輸出功率為200 W,電極大小14 cm×21 cm,腕關(guān)節(jié)上下對(duì)置,采用無熱量或微熱量,兩法共治療25 min,1次/d,20 d 1療程,能加速致病物質(zhì)代謝,清理消退水腫,療效顯著且易于掌握。周相蒼等[27]應(yīng)用LHH-500型半導(dǎo)體激光治療儀固定照射大陵穴,激光輸出功率為420~460 mW,每次照射 15 min,1次/d,10次1個(gè)療程,通過激光能量被組織吸收轉(zhuǎn)化的生物能,加速血液和淋巴循環(huán),促進(jìn)組織對(duì)炎癥的吸收。Michalsen等[28]的試驗(yàn)表明,中醫(yī)拔火罐治療對(duì)改善患者臨床癥狀和緩解疼痛可能有效,但機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

    3 電生理學(xué)研究

    腕管綜合征多見于手及腕部過度應(yīng)用者,輕度的腕管綜合征癥狀并不明顯,常常被患者忽略,由于當(dāng)代工作性質(zhì)需要長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)電腦的情形增多,頸椎、腰椎極易受累,故臨床上較多被誤診為頸椎病、椎管狹窄、椎間盤突出等疾病,從而造成了癥狀持續(xù)加重,失治誤治的案例較多,因此一個(gè)較準(zhǔn)確的診斷方法顯得很重要,且應(yīng)從臨床癥狀及電生理層次辨別輕重,更好的選用適合患者的個(gè)性化方案。腕管因其組織較為堅(jiān)韌,缺乏彈性,且由9條肌腱共行狹窄的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極易隨著腕橫韌帶來回摩擦而損傷,內(nèi)容壓力增高而壓迫受損。肌電檢查敏感度在49%~86%[29],能夠直接反映正中神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度,當(dāng)下早期鑒別診斷有賴于對(duì)比環(huán)指尺神經(jīng)、拇指橈神經(jīng)與正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度的差值,并對(duì)預(yù)后做出初步判斷;MRI及DTI足以分辨腕管內(nèi)軟組織的病變,準(zhǔn)確地判斷腕管狹窄的程度、病因、部位,不僅可以在電生理檢查上減少漏診率,且為手術(shù)或保守治療提供科學(xué)的依據(jù)。超聲診斷CTS的特異度為57%~100%[30],輕、中、重度患者豌豆骨水平的正中神經(jīng)橫截面面積(Cross-sectionalarea,CSA)分別為(0.12±0.02)cm2、(0.15±0.03)cm2和(0.19±0.04)cm2[29]。

    最新研究結(jié)果[31]表明MRI功能成像中的擴(kuò)散張量成像(Diffu-siontensorimaging,DTI)能三維立體地描繪正中神經(jīng)纖維走向,形態(tài)展示其與周圍軟組織的關(guān)系,通過對(duì)體內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)測(cè)量與成像,測(cè)算出正中神經(jīng)腫脹率(Mediannerveswellingra-tio,MNSR)即CSA和正中神經(jīng)扁平率(Medi-annerveflatteningratio,MNFR),正中神經(jīng)在鉤骨鉤層面長(zhǎng)徑與短徑之比。輕度CTS平均MNSR參考值為1.29,中重度CTS平均MNSR為2.60;輕度CTS平均MNFR參考值為2.5,中重度CTS平均MNFR為3.33;與之成線性相關(guān)的各向異性指數(shù)(FA)和表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值表明,輕度CTS患者 FA平均值為0.42,中重度CTS平均FA參考值為0.34;輕度CTS組平均ADC參考值為2.11,中重度CTS平均ADC參考值 為2.19。筆者認(rèn)為結(jié)合電生理技術(shù)的進(jìn)步及研究成果能夠更準(zhǔn)確的做到分型及病情程度的判斷,從而為后續(xù)中醫(yī)保守治療奠定更好的基礎(chǔ)。

    4 結(jié) 語

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病由慢性勞損,氣血運(yùn)行受阻,氣血瘀滯,經(jīng)脈閉阻,或正氣不足,腠理不固,痹著筋骨多虛實(shí)夾雜,內(nèi)外合因,因而多用桃紅四物湯、黃芪桂枝五物湯、復(fù)元活血湯、四妙勇安湯、補(bǔ)陽還五湯、海桐皮湯等內(nèi)服或外敷,起到抗炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)的作用。此中不乏選取活血之品,藥物研究共性,輔助抑制性免疫細(xì)胞的對(duì)立制約,動(dòng)態(tài)平衡,在免疫病理損傷過程中起阻斷作用,有利于病變組織灌流量和耐氧量增加,改善局部結(jié)締組織的代謝,促進(jìn)恢復(fù)。如今針刺治療已為世界衛(wèi)生組織所更多的提倡運(yùn)用,現(xiàn)代研究表明[32]針刺是通過促使肥大細(xì)胞脫顆粒后釋放血管活性物質(zhì),這些炎性介質(zhì),增強(qiáng)了血管通透性,同時(shí)活化免疫細(xì)胞及產(chǎn)生白介素、腫瘤壞死因子等構(gòu)成了針刺起效的始動(dòng)環(huán)節(jié)。而針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)研究表明,針刺刺激可以使脊髓背角發(fā)生突觸后抑制,腦脊液和腦內(nèi)的內(nèi)啡肽明顯增加,同時(shí)不能排除一部分心理因素使痛閾提高諸類因素共同參與并協(xié)同發(fā)揮作用。以推拿為主的綜合療法對(duì)于CTS的Meta分析結(jié)果表明,推拿手法的治療作用一般是以結(jié)合溫針灸、中藥熏蒸外洗、 超激光及超短波等產(chǎn)生生物熱效應(yīng)的其他療法或電針為主產(chǎn)生的[33]。

    區(qū)別于臨床上腕管內(nèi)脂肪瘤、血管瘤、腱鞘囊腫及骨折 、腕管狹窄變形等因素引起的只能依賴手術(shù)治療的CTS患者,及早診斷并進(jìn)行臨床分型論治,運(yùn)用中醫(yī)藥方法辨證施治,可以避免不必要的創(chuàng)傷型手術(shù)傷口所帶來的感染、瘢痕、術(shù)后一過性神經(jīng)失用癥等問題,縮短療程,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),依從性好,并提高生活質(zhì)量。

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