以心功能不全為首發(fā)表現(xiàn)的彌漫大B細胞淋巴瘤一例

王蘆萍 覃桂珍 周芙玲 魏永長

患者，男，68歲，因“胸悶1周”于2018年4月18日入院?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣促不適，無心慌、胸前壓榨感，無頭昏、頭痛，休息后癥狀可緩解，為進一步診治至我院血液科就診?；颊呔瘛⑺卟?，飲食一般，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史：高血壓病20余年(血壓最高達180/100 mmHg,平時控制可)、冠心病5年，無糖尿病病史，膽囊切除術(shù)后20余年，無外傷及輸血史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史和冶游史，無過敏史及不良嗜好。體格檢查：T 36.5 ℃，P 78次/分，R 21次/分，Bp 107/65 mmHg。神志清楚，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，無淺表淋巴結(jié)腫大。心前區(qū)無明顯隆起,心界無明顯擴大,左肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音，右下肺呼吸音濁，可聞及濕啰音,心率78次/分，房顫律(脈搏短促，心律絕對不齊),心臟未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。右側(cè)下腹部有壓痛，可捫及一大小約為5 cm×5 cm的包塊，考慮腹股溝疝氣，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院輔助檢查：白蛋白28.5 g/L(35.0～51.0 g/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，乳酸脫氫酶324 U/L(109～245 U/L),甲胎蛋白6.75 ng/ml(0～25.00 ng/ml),糖類抗原1258.74 U/ml(0～20.90 U/ml)；血常規(guī)、心肌酶、高敏肌鈣蛋白、肝腎功能及胸腔積液腫瘤標(biāo)志物均無異常。排除艾滋病、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎及梅毒等傳染病。心電圖檢查示：房顫，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。超聲心動圖檢查示：雙心房擴大伴心包腔少量積液，心尖四腔切面右心房內(nèi)可見一大小為46 mm×23 mm稍強回聲光團。胸部CT及心臟MRI檢查示：右心房、右側(cè)心緣旁腫塊合并右側(cè)胸腔積液，結(jié)合病史，考慮淋巴瘤，見圖1。為進一步明確腫瘤性質(zhì)，行正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET/CT)檢查示：右心房及縱隔軟組織腫塊，代謝異常增高。胸腔積液生化檢查示：惡性淋巴瘤可能。初步診斷為右心房及縱隔惡性淋巴瘤，需通過手術(shù)或活檢取病理組織檢查進一步確診。多學(xué)科會診后告知存在手術(shù)風(fēng)險，患者及家屬拒絕行手術(shù)治療，遂在CT引導(dǎo)下行胸部縱隔穿刺活檢，穿刺活檢槍進入胸壁約30 mm，取得灰白色條狀物固定送病檢。病理檢查結(jié)果示：非霍奇金淋巴瘤(高級別B細胞性淋巴瘤)，見圖2。免疫組化檢測結(jié)果示：腫瘤細胞呈BCL-2(+/-)、BCL6(+)、CD10(+)、CD20(+)、CD21(-)、CD23(-)、CD3(-)、CD30(-)、CD5(-)、C-myc(+++，80%),、Ki-67(陽性率約為100%),、MUM1(-)、P53(+++，20%)、EBER(原位雜交)(+)、CyclinD1(-)、PAX5(+)、CK(-)、CD138(-)。診斷：EB病毒(EBV)陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤。結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果最終診斷為縱隔/心臟彌漫大B細胞淋巴瘤。予患者胸腔積液引流、強心利尿及補白蛋白等對癥支持治療，期間癥狀稍好轉(zhuǎn)。明確診斷后于2018年5月10日開始接受R-EPOCH方案化療[1]，具體方案為：利妥昔單抗600 mg，d1+依托泊苷90 mg，d2～d5+長春地辛1 mg，d2～d5+多柔比星19 mg，d2～d5+環(huán)磷酰胺1 400 mg，d6+地塞米松15 mg，d1～d6，每21 d為1個周期。為防止神經(jīng)損傷給予患者腰椎穿刺+鞘內(nèi)注射化療藥物(50 mg阿糖胞苷+5 mg地塞米松)?；熀蠡颊吆喜?yán)重的骨髓抑制及肺部感染，予以重組人粒細胞(瑞白)+重組人血小板生成素(特比澳)升白細胞及升血小板、美羅培南(貝能)+氟康唑(大扶康)抗感染等對癥支持治療，完成2個療程治療后雙下肢水腫及活動后氣促消失,心功能恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT及PET/CT均顯示腫瘤明顯縮小，見圖3。采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評估為完全緩解(CR)[2]。繼續(xù)鞏固4個化療療程(劑量同前),復(fù)查心臟超聲、心臟MRI顯示腫瘤完全緩解(CR)。連續(xù)隨訪至2019年3月,患者無特殊不適，生存狀況良好。

討 論

淋巴瘤是一種累及全身淋巴結(jié)及結(jié)外組織的惡性腫瘤，而縱隔/心臟彌漫大B細胞淋巴瘤是一類病變侵犯縱隔/心臟或(和)心包的高侵襲性非霍奇金淋巴瘤,早在16世紀(jì)中期國外學(xué)者已報道過此類疾病。國外相關(guān)病理研究報道，原發(fā)性心臟淋巴瘤約占心臟惡性腫瘤的5.6%，一般通過尸檢后發(fā)現(xiàn)累及心臟淋巴瘤者約1%[3]。該疾病侵犯心臟的部位以右心多見,最常見為右心房，其次為右心室，左心室、左心房也可發(fā)生[4]。常見臨床表現(xiàn)包括心功能下降、心律失常、心電圖異常及充血性心力衰竭，少數(shù)患者可出現(xiàn)胸痛、活動后氣促等[5-6]。因疾病早期臨床癥狀不明顯,大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀才被確診，導(dǎo)致疾病分期較晚，若不能對此類患者進行及時有效的治療，將影響其預(yù)后，甚至可導(dǎo)致死亡。

圖1 患者入院時影像學(xué)檢查結(jié)果:A：胸部CT掃描顯示右側(cè)內(nèi)側(cè)胸腔積液的心臟和縱隔腫瘤；B：心臟MRI掃描顯示右心房和縱隔入侵(如箭頭所示)

圖2 患者縱隔活檢病理檢查結(jié)果：彌漫性片狀增殖中等至大的腫瘤細胞，具有不規(guī)則的細胞核[蘇木素-伊紅(HE)染色，A:×40，B:×400]

圖3 患者化療后復(fù)查影像學(xué)檢查結(jié)果：A:胸部CT掃描顯示縱隔和心房腫塊明顯縮??；B：PET/CT掃描顯示右心房及縱隔無明顯腫瘤(如箭頭所示)

該疾病侵襲性高，發(fā)病率較低，患者生存期較短，其發(fā)病機制目前尚不明確，有研究認為可能是因免疫功能紊亂或某種病毒感染導(dǎo)致淋巴樣組織出現(xiàn)，然后誘發(fā)淋巴樣組織轉(zhuǎn)化為淋巴瘤，其中包括先天性免疫缺陷、同種異體骨髓或?qū)嶓w器官移植、HIV及EBV感染等各種因素[7]。

臨床上可通過超聲心動圖初步診斷，然后通過取活檢組織和(或)手術(shù)切除腫塊后進行病理檢查確診[8]。影像學(xué)成像顯示腫瘤通過填充心腔，或滲透至心肌中，并侵入心包引起心包積液。少數(shù)還可以侵入心臟附近的大血管，如下腔靜脈[9]。胸部CT、超聲心動圖和(或)心臟MRI可以顯示心腔位置，并確定腫瘤大小、入侵程度和位置。腫瘤病變在CT掃描中顯示為不均勻致密的病變，且在心臟MRI T1加權(quán)像中病變顯示低信號。增強掃描呈不均勻強化。PET/CT可根據(jù)腫瘤組織對氟脫氧葡萄糖(F-FDG)的攝取程度判斷腫瘤是否為惡性，能有效將解剖與功能成像結(jié)合，提高疾病診斷的準(zhǔn)確性[10]。

用于治療非霍奇金淋巴瘤的經(jīng)典方案為CHOP方案[環(huán)磷酰胺(CTX)+多柔比星(ADM)+長春新堿(VCR)+潑尼松(PDN)]，療程多為6～8個周期[11]。利妥昔單抗作為CD20抗體，與CHOP方案聯(lián)合應(yīng)用治療彌漫性大B細胞淋巴瘤取得了較好療效[12]。手術(shù)切除腫瘤可顯著緩解癥狀并降低因心血管意外導(dǎo)致死亡的幾率，但目前尚無證據(jù)表明手術(shù)治療可以延長患者的生存時間[13]。Liu等[14]報道了1例雙側(cè)腎臟受累的心臟淋巴瘤病例，患者由于右心室流出道阻塞和三度房室傳導(dǎo)阻滯，接受了右心房腫瘤切除和心臟起搏器植入。因心臟淋巴瘤導(dǎo)致心臟阻塞，早期心臟淋巴瘤外科手術(shù)可以很大程度改善血液動力學(xué)，防止患者猝死，并進行下一步化療，提高患者生存率[15]。

本例患者為老年男性，以心功能不全為首發(fā)表現(xiàn)，行心臟超聲檢查時發(fā)現(xiàn)右心房及縱隔腫物，PET/CT檢查顯示縱隔/右心房及周圍淋巴結(jié)高代謝影，考慮為惡性淋巴瘤,根據(jù)縱隔組織病理檢查結(jié)果確診為彌漫性大B細胞淋巴瘤。但不能確定是從右心房轉(zhuǎn)移至縱隔，還是縱隔向心臟生長。目前PET/CT是疾病早期定性診斷的最有效方法之一，病理檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。利妥昔單抗是老年淋巴瘤患者能有效延長生存期及控制疾病進展的最佳治療選擇[16]。該疾病的進一步治療方案尚需更多病例證實。

綜上所述，縱隔/心臟淋巴瘤在臨床上較少見，對此類以心功能不全或活動后胸悶氣促為首發(fā)表現(xiàn)的疾病需引起足夠重視，及時對臨床癥狀、活檢病理確診等檢查結(jié)果進行綜合分析，降低此類患者的漏診率或誤診率，目前最有效的治療方法為化療和手術(shù)切除，可提高患者的生活質(zhì)量，最大限度提高患者的生存率[17]。